阜外-黄洁 心脏移植-终末期心力衰竭的最佳治疗选择.ppt

心脏移植 终末期心力衰竭的最佳治疗选择 中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外医院黄洁 AdultandPediatricHeartTransplantsNumberofTransplantsbyYear NOTE ThisfigureincludesonlythehearttransplantsthatarereportedtotheISHLTTransplantRegistry Assuch thepresenteddatamaynotmirrorthechangesinthenumberofhearttransplantsperformedworldwide 2014 JHLT 2014Oct 33 10 996 1008 全球 中国 阜外心脏移植现状 AdultHeartTransplantsDiagnosisbyLocation Transplants January2006 June2013 2014 Forsomeretransplantsdiagnosisotherthanretransplantisreported sothetotalpercentageofretransplantsmaybegreater JHLT 2014Oct 33 10 996 1008 全球 中国 阜外心脏移植现状 AdultHeartTransplantsDiagnosisbyAgeGroup Transplants January2006 June2013 2014 Forsomeretransplantsdiagnosisotherthanretransplantisreported sothetotalpercentageofretransplantsmaybegreater JHLT 2014Oct 33 10 996 1008 全球 中国 阜外心脏移植现状 AdultandPediatricHeartTransplantsRecipientAgeDistributionByEra 2014 JHLT 2014Oct 33 10 996 1008 全球 中国 阜外心脏移植现状 中国大陆心脏移植注册登记例数 注册登记数据至2014年10月共计1406例 全球 中国 阜外心脏移植现状 中国33家心脏移植中心上报总手术量 最早手术为1995年 2010年开始实时上报 全球 中国 阜外心脏移植现状 近5年国内前9家移植中心手术量 中国心脏移植注册中心 ISHLT报告显示年全球移植量 40例 年共13家 50例 年共9家 全球 中国 阜外心脏移植现状 近5年国内移植中心数量及手术量与ISHLT对比 中国心脏移植注册中心JHeartLungTransplant 2013 32 10 951 964 ISHLT报告显示年全球移植量 40例 年共13家 50例 年共9家 全球 中国 阜外心脏移植现状 国内近5年心脏移植中心规模与围术期生存率 中国心脏移植注册中心2010年 6 2014年 全球 中国 阜外心脏移植现状 阜外与ISHLT成人心脏移植生存曲线 Transplants January1982 July2014 Allpair wisecomparisonsweresignificantatp 0 0001except2002 2005vs 2006 6 2011 p 0 9749 中国心脏移植注册中心 全球 中国 阜外心脏移植现状 2014 2007年8月15日第一例心脏移植术后应用ECMO至2014 8 1共应用32例 应用率占心脏移植总数7 1 心脏移植术后应用者院内存活65 6 术后存活病人应用ECMO最长持续时间8 0天 192h ECMO持续时间 出院存活4 0d 95 0 52 4 h出院死亡6 7d 230 2 189 3 h 阜外ECMO在心脏移植后的应用 全球 中国 阜外心脏移植现状 阜外心脏移植后ECMO的效果 ELSO20年110例存活率34 46 阜外10年32例存活率65 6 全球 中国 阜外心脏移植现状 阜外医院ECMO对移植的贡献 6 2004 7 2014 心脏移植446例 院内死亡16例 死亡率3 5 心脏移植后ECMO32例 占心脏移植的7 1 如无ECMO 心脏移植院内死亡率将达8 2 全球 中国 阜外心脏移植现状 抗排异治疗方案和心内膜心肌活检 免疫诱导 三联免疫抑制治疗方案舒莱 手术当日及术后第 天应用 甲基泼尼松龙冲击 术中 手术当日 术后1或2天 环孢素 泼尼松 霉酚酸酯 术后1 3天开始 根据血药浓度调整环孢素用量心肌活检术后2周 3月 6月 9月 12月急性心肌排异调整药物2 3周后再次活检 全球 中国 阜外心脏移植现状 EMB ISHLT指南 a类推荐诊断和指导治疗排异反应的金标准国际各中心EMB频率不一 国内仅阜外常规作国外第1年一般进行EMB约12次阜外监测经验 常规术后3周 3月 6月 12月有可疑征象排异治疗后 心内膜心肌活检监测排异反应 EmdomyocardialBiopsy EMB 全球 中国 阜外心脏移植现状 阜外250例病人890例次EMB排斥反应发生率 全球 中国 阜外心脏移植现状 阜外病人术后不同时段死因分类 2例全身淀粉样变性 1例全身线粒体病累及呼吸机 1例马凡脑出血 1例自己停药 全球 中国 阜外心脏移植现状 阜外与ISHLT病人中期主要死亡原因对比 全球 中国 阜外心脏移植现状 心脏移植病人的入选和排除标准 慢性心力衰竭治疗原则 UCHSCHTX C D期HF BEST 布新洛尔 C期HF COPERNICUS 卡维地洛 C期HF COMPANION CRT D C期HF RALES 螺内酯 C期HF Consensus 依那普利C D期HF 1985 86 U MinnesotaC D期HF 1979 84 Consensus 安慰剂C D期HF 1985 86 心脏移植与药物 器械治疗C D期心衰 Braunwald sHeartDisease7thedition I类 证据水平ANYHA心功能 级心衰患者CRT P CRT D治疗建议 LVEF 35 窦性心律 QRS波 120ms最佳药物治疗基础上不必卧床的NYHA心功能 级 最近1月内无心衰事件住院 预期生存 6个月 a类 证据水平B心力衰竭伴有永久性房颤患者的CRT治疗建议 NYHA心功能III IV级 LVEF 35 QRS波 130ms由房室结消融所致心室起搏依赖 心室率慢需充分心室起搏 植入CRT D患者 要求良好功能状态下预期生存超过1年 2010年欧洲心脏病学会心力衰竭CRT治疗指南 心脏移植适应症 绝对适应症血流动力学恶化患者反复心源性休克依赖静脉血管活性药物的支持以维持器官灌注PeakVO215mL kg min 和 55 预计值 无其它指证 JAmCollCardiol2010 56 5 424 53Circulation2010 122 6 644 72 AdultHeartTransplants ofPatientsBridgedwithMechanicalCirculatorySupport byYearandDeviceType LVAD RVAD TAH ECMO 2014 JHLT 2014Oct 33 10 996 1008 AdultHeartTransplantsKaplan MeierSurvivalbyVADusage Transplants January2005 June2011 Allpair wisecomparisonswithLVAD RVADPulsatileweresignificantatp 0 05exceptLVADPulsatilevs LVAD RVADPulsatileNootherpair wisecomparisonsweresignificantatp 0 05 难治性心衰患者 正性肌力药物依赖 心衰进展 血压下降 终末器官损害 是 否 移植机械辅助临终关怀 不需卧床 是 否 PeakVO2HFSSSHFM 预后参数评价SHFM 心脏移植筛选流程 A 2010 122 173 183 校正可逆性因素缺血 毒素 非甾体类药优化药物治疗 评估缺血心肌的存活瓣膜病严重程度决定可否常规外科手术 HTx 非HTx B 心脏移植筛选流程 无干预的西雅图评分 SHFM ICD干预的西雅图评分 SHFM 心力衰竭存活评分 HFSS Circulation1997 95 2660 2667 心脏移植适应症及筛选流程 PeakVO2预测慢性心力衰竭生存 心脏移植适应症及筛选流程 心脏移植禁忌症 存在系统性疾病 预计生存期60mmHg平均跨肺动脉压力梯度 15mmHg肺血管阻力 6Wood单位 心脏移植绝对禁忌症 2010 122 173 183 年龄 72岁活动性感染 VAD导致的器械相关性感染除外 活动性消化性溃疡严重糖尿病伴有终末器官损伤 糖尿病肾病 糖尿病神经病变 视网膜病变 严重外周血管 中枢血管疾病 不能介入 手术治疗的外周血管疾病有症状的颈动脉狭窄 踝臂指数6cm病理性肥胖 体重指数 35kg m2 或者恶液质 体重指数2 5mg dl 或者肌酐清除率2 5mg dl 血清转氨酶增高三倍以上 未使用华法令时INR 1 5严重肺功能不全 FEV1 正常值的40 6 8周内肺梗死难以控制的高血压不可逆的神经或者神经肌肉疾病活动性精神疾病 社会心理的不利因素6个月内药物 烟草 或者酒精滥用史100天内肝素诱导的血小板减少史 心脏移植相对禁忌症 2010 122 173 183 肺动脉高压和PVR升高为心脏移植的相对禁忌征 PVR 5WoodunitsPVRI 6TPG超过16 20mmHg若PAS 60mmHg并伴上述3个条件之一者 右心衰和早期死亡发生率增加若应用血管扩张剂后PVR能够降低到 2 5Woodunits但同时SBP 85mmHg 仍然存在心脏移植术后发生右心衰和死亡的高风险 跨肺压差TPG PAMP PCWP 肺动脉阻力PVR TPG COWoodunits 肺动脉阻力指数PVRI TPG CI 肺动脉高压与移植心脏右心衰的危险 2010 122 173 183 AdultHeartTransplantsKaplan MeierSurvivalbyPVR Transplants January2003 June2011 1 3vs 3 5 p 0 0006Nootherpair wisecomparisonsweresignificantatp 0 05 Bethesda大会将不可逆肾功能不全 SCr 2mg dl或Ccr 50ml min 作为HTx的排除标准 然而 以连续变量表示SCr时 并没有明确的分界点 高于此值就绝对不能行HTx 2 3的美国中心将SCr 3mg dl作为HTx的绝对禁忌征 43 的德国中心 不可逆肾功能不全 SCr 5mg dl 为绝对禁忌征 而另外43 的中心则认为达到此水平是一个相对禁忌征 禁忌症评估 肾功能不全 成人术前肌酐与术后1 5年死亡相对危险度RelativeRiskwith95 ConfidenceLimits 1 2003 6 2008 N 10 547 心脏移植禁忌症和危险因素评估 NT proBNP与阜外心脏移植围术期并发症及死亡 我国潜在心脏移植受体达50 100万 但心脏科医生对心脏移植效果 适应症和禁忌症的了解仍有限 医疗支付系统有待改善 众多心脏移植病人无力承担手术及免疫抑制剂高额费用 我国心脏移植年手术量不足300例 同期尸体肝移植超2000例 但供体缺乏有效协调 致使大量供体浪费 许多医院缺乏高效的移植团队作技术和组织协调上的支撑 不利于心脏移植例数和成功率的提升 中国心脏移植面临的问题 心肺运动试验在心衰预后评价中的应用 CardiopulmonaryExerciseTesting 资料和方法 研究对象 根据我国2007年慢性心力衰竭诊断治疗指南 连续选取2010年10月至2014年7月入住阜外心血管医院的173名经正规抗心衰治疗的慢性心力衰竭患者 慢性左心衰竭的入选标准 单纯左心衰竭病史大于3个月 NYHA分级II IV级 心脏超声心动图提示左心室射血分数 55 排除标准 二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄等瓣膜性心脏病 慢性阻塞性肺病 肺心病或肺血管疾病 急性心肌梗死 急性心包炎 风湿性心脏病 血栓性静脉炎或心内血栓 严重的室上性或室性心律失常 未控制的高血压 基于患者CPET中峰值耗氧量 peakVO2 分为三组 注 2010年ACCF AHA ACP HFSA ISHLT声明心脏移植的适应症标准 心力衰竭病因 结果 重度组与轻度组比较P 0 05 LA 左心房舒张末径 LVE 左心室舒张末径 LVEF 左心室射血分数 VE VCO2斜率水平对于肺动脉收缩压 大于50mmHg 的预测价值 VE VCO2斜率水平对于肺动脉收缩压 大于45mmHg 的预测价值 讨论 本研究发现PeakVO2和预计值及VE ECO2与NT proBNP LA及LVEF相关 而与临床常用的评价左室功能的指标LVEDD相关性不强 根据PeakVO2水平危险分层后发现 严重 中度与轻度运动耐量下降组之间比较 NT proBNP水平无统计学差异 提示CPET主要参数对可活动的慢性心功能不全严重程度分层和预后评价比用NT proBNP好 本研究严重组的LVEDD小于轻度组 将各组限制型 肥厚型心肌病去除后LVEDD在三组比较中无显著性差异 文献报道CPET参数对以舒张功能不全为主的肥厚型心肌病预后判断价值高 本研究显示VE ECO2的阈值36 4左右对预测肺动脉收缩压 50mmHg的敏感性为56 7 特异性达80 对临床及时入选心脏移植病人有指导意义 CarolineCoats Heart2014 100 Suppl3 A1 A138 PeakVO2和VE VCO2slope与慢性心衰病人生存评估 结论 NT proBNP对重度心功能不全预后评估价值高 对经过治疗后 NT proBNP明显下降者仍需用CPET试验参数进行心衰患者危险分层 预后评估 决定治疗对策 根据CPET试验参数及时筛选出有心脏移植适应症病人 避免已有肺动脉高压患者延误手术时机 不同水平peakVO2病人CRT治疗后的效果 Chest 2007 132 250 261 慢性心衰病人发生持续室速预测PeakVO2VE VCO2VE VCO2slope M Correale NethHeartJ 2013 21 36 43 CPET指标单独 联合预测慢性心衰的早期 6Months 死亡 PeakVO2 14ml kg min PeakVO2 50 pred VE VCO2 Slope 34 VO2AT 11ml kg min PeakVO2 VO2AT PeakVO2 VE VCO2 Slope VO2AT VE VCO2 Slope 0 5 5 50 1 LowerMortalityHigherMortality OddsRatio Gittetal Circulation2002 106 3079 3084 CPETinsystolicHFin2014 研究方向 includingfunctional neurohumoral andlaboratoryfindings isillustratedanddiscussed Aninnovativemultifactorialmodelisproposed withCPETatitsco