嗜铬细胞瘤病人围术期用药的选择PPT课件.ppt

嗜铬细胞瘤病人围术期用药的选择 南京军区南京总医院麻醉科段满林 2019 12 31 1 病理生理学改变 以高血压及代谢紊乱为主要的临床表现主要合成和分泌儿茶酚胺 比正常高20 50倍 甚至高达140倍主要激素 肾上腺素 去甲肾上腺素 少量多巴胺 其中去甲肾上腺素与肾上腺素之比为80 20 肿瘤可以分泌包括促肾上腺皮质激素 血管活性肠肽在内的多种体内激素 从而使其症状多样化 有部分患者无典型的三联征 表现轻微甚至没有临床症状 给诊断带来困难 2019 12 31 2 嗜铬细胞瘤发病 基因突变是重要原因 遗传学研究角度 RET基因 VHL基因 SDHB基因和SDHD基因是近几年研究的热点 这些基因的突变都可导致家族性嗜铬细胞肿瘤的发生 将近1 4的嗜铬细胞肿瘤患者存在基因改变的背景 其中大于80 的基因在良性CCT中为高表达 它们包含了与嗜铬组织生物学特性密切相关的儿茶酚胺代谢 激素分泌以及蛋白加工等重要作用的基因 2019 12 31 3 高血压三联症 头痛 心悸 出汗代谢紊乱 空腹血糖增加 糖耐量降低和出现尿糖 脂肪分解代谢加速 类似甲亢的症状 发作时伴有大汗 肌颤或发热 心脏病变 临床表现 2019 12 31 4 心脏病变 周围血管收缩 心脏后负荷增加 心肌损害心肌缺血缺氧加重 儿茶酚胺性心肌病 严重时可发生左心衰竭和肺水肿心电图及X线检查 可见左心肥厚 高电压 ST段T波改变 或心动过速等 2019 12 31 5 症状人数 例 百分比症状人数 例 百分比心悸11752 70 体检发现2913 06 头痛11250 45 视物模糊2511 26 阵发性症状11049 55 便秘198 56 出汗10748 20 感觉异常83 60 头晕7131 98 濒死感62 70 乏力5424 32 心律失常62 70 胸闷5323 87 呼吸困难41 80 面色苍白5122 97 焦虑31 35 恶心4721 17 震颤31 35 呕吐4319 37 潮热20 90 体重下降4218 92 面色潮红20 90 腹痛3515 77 低血压00 00 222例嗜铬细胞癌病人的临床表现分布情况 2019 12 31 6 麻醉前的评估及准备 术前准备非常重要 其准备是否充分与围术期死亡率明显相关 2019 12 31 7 一 病情评估 明确肿瘤分泌激素种类肿瘤分泌激素对心脏的影响 2019 12 31 8 肾上腺素能受体阻滞药应用 肾上腺素能受体阻滞药应用钙通道阻滞药应用纠正低血容量 二 术前病情的控制 2019 12 31 9 受体阻滞药 适用于 受体阻滞药治疗后出现心率过快和心律失常使用原则先 受体阻滞药 后 受体阻滞药 2019 12 31 10 普萘洛尔艾司洛尔美托洛尔拉贝洛尔阿替洛尔 受体阻滞药 2019 12 31 11 钙通道阻滞药 不仅能有效地控制血压 而且还有利于控制心血管并发症 可以预防儿茶酚胺诱导的冠脉痉挛和心肌炎术前仅用钙通道阻滞药不能控制儿茶酚胺释放引起的血压增高 应同时使用 受体阻滞药 以减少术中血压波动 2019 12 31 12 临床上常用于治疗室上性心律失常 心绞痛 高血压和肥厚性心肌病 也有用于嗜铬细胞瘤术前心脏并发疾病的治疗 钙通道阻滞药 地尔硫卓 diltiazem 2019 12 31 13 补充血容量 扩容治疗应该在术前开始58 的嗜铬细胞瘤病人患有儿茶酚胺性心肌病 其间应严密监测心脏功能的变化 以免心脏负担过重而发生意外 2019 12 31 14 麻醉方法选择及术中管理要点 2019 12 31 15 麻醉方法的选择 目前主张以全麻为首选硬膜外 全麻 2019 12 31 16 术中监测 动脉内压中心静脉压心功能指标的监测尿量 2019 12 31 18 全麻诱导 容易诱发高血压 有时甚至发生高血压危象 因此在实施全麻前应准备好降压药 同时应达到足够深度的麻醉 并注意选择对血液动力学影响较小的药物在麻醉前完成有创动脉监测 2019 12 31 19 肌松药的选择 维库溴铵无交感神经兴奋作用 无组胺释放 是较为理想的肌松药阿曲库铵 罗库溴铵均成功地用于此类病人琥珀胆碱原则上不使用 2019 12 31 20 麻醉维持药的选择 异氟烷 恩氟烷 七氟烷不增加心肌对儿茶酚胺敏感性 均可使用地氟烷因刺激交感神经活性 不建议用异丙酚可使用 避免应用氯胺酮麻醉性镇痛药以芬太尼 瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜 2019 12 31 21 术中管理 肿瘤摘除前 地尔硫卓艾司洛尔 主要控制心率硝普钠酚苄明柳安苄心定 2019 12 31 22 术中管理 肿瘤摘除后 停止一切降压措施扩容 胶体液 晶体液 血去甲肾上腺素2mg 50ml 泵注 肾上腺素1mg 50ml 泵注 氢化可的松100mg 2019 12 31 23 围术期并发症 大出血下腔静脉破裂肺水肿肿物不能摘除高血压心衰脑出血心脏停搏 2019 12 31 24 高血压危象的处理 阵发性或持续性血压增高超过250mmHg以上 持续lmin即可称为高血压危象常见于麻醉诱导 体位改变和术中探查分离与压迫肿瘤时并发症 如脑出血 心衰等 心电图出现心动过速 心律失常 严重者可出现心室颤动或心跳骤停甚至死亡立即暂停手术 2019 12 31 25 低血压的处理 提前防范扩容治疗应用去甲肾上腺素或肾上腺素 同时可给予糖皮质激素 尤其是双侧肾上腺切除 使血压恢复正常水平 2019 12 31 26 心率 受体阻滞药的使用心得安美托洛尔艾司洛尔缺点 心肌抑制 支气管哮喘 心得安作用时间长 术后低血压 心动过缓 2019 12 31 27 呼吸管理 常规气道内压的改变 肺水肿和血气胸 2019 12 31 28 麻醉恢复期的管理要点 主要有高血压 低血压和低血糖应继续严密观察血流动力学变化 及时处理 维持循环平稳如果病人不稳定 应送ICU监测治疗 2019 12 31 29 高血压 大约有50 的病人术后仍有高血压 可持续72h以上原因可能多发是肿瘤没有完全切除 疼痛 低氧及二氧化碳蓄积等处理 对症处理 或静脉注射扩血管药物 2019 12 31 30 低血压 是病人术后早期死亡的主要原因主要原因 为肿瘤切除后减少了儿茶酚胺的来源 继发动静脉显著扩张和受体对内源性儿茶酚胺的敏感性减低处理 进行扩容治疗时辅以升压药以维持血液动力学相对稳定 2019 12 31 31 低血糖 许多病人在术后早期出现低血糖原因 血浆胰