多囊卵巢综合征的防治进展PPT课件.ppt

多囊卵巢综合征 PCOS 的防治进展 PCOS 概述病因和发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗 概述 定义 具有月经稀少 闭经 高雄激素血症 多毛 痤疮 多囊卵巢 PCO 等表现的一组疾病PCOS PCO青春期 育龄期妇女PCOS 5 10 PCO 16 22 PCOS 概述病因和发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗 正常卵泡的发育及激素水平的变化 病因和发病机制 确切病因不明可能发病机制为 多基因遗传是发病基础后天环境因素是诱因 发病机制 尚未发现特异的PCOS基因 但PCOS相关基因已见报道 1 甾体激素代谢相关基因胆固醇侧链裂解酶基因 CYPIIa 17羟化酶 17 20裂解酶基因 CYP17基因 CYP21基因11B羟类固醇脱氢酶1型的基因 11B HSD1 醛固酮合成酶 CYP11B2 基因性激素结合球蛋白 SHBG 基因尿苷二磷酸葡糖醛酸转移酶 UGT2B 基因雄激素受体基因 发病机制 2 糖代谢相关基因 胰岛素分泌调节基因 胰岛素受体基因 胰岛素受体底物基因 钙激活酶基因 肿瘤坏死因子 TNF 受体2基因 SORBS1基因 过氧化物体增殖激活受体 PPAR 发病机制 3 月经与排卵相关激素基因卵泡刺激素 FSH 基因 卵泡刺激素受体 FSHR 基因等 发病机制 有学者提出PCOS的青春期发育亢进学说认为青春期生理与多囊卵巢综合征发生机制有一定的联系 PCOS可能是青春期的延续及扩大 可能由于青春期启动异常与发育亢进而发病 或可称之为 超青春期 或 青春期亢进 的现象 发病机制 下丘脑GnRH脉冲发生器异常Berga 1997 认为GnRH LH脉冲分泌亢进是PCOS的关键特点 若无GnRH LH脉冲分泌 PCOS不会发生或维持 发病机制 卵巢外Gn的促进物质PCOS的发生不仅由于下丘脑垂体卵巢轴 卵巢内自分泌 旁分泌调节异常 还由于卵巢外因素的协同作用 Poretsky提出高INS与LH是两个独立的原发因素 协同作用与PCOS的发病有关 并提出PCOS双重缺陷的发病学说 病因 家族遗传神经内分泌紊乱异常高雄激素分泌胰岛素抵抗 高胰岛素血症高瘦素血症肥胖卵巢自身分泌调节异常卵巢颗粒细胞凋亡 病因 神经内分泌紊乱 下丘脑中多巴胺能和阿片肽能神经对GnRH神经元抑制作用 雌激素对促性腺激素及GnRH的负反馈 持续高频 高强度的GnRH脉冲 LH合成 FSH合成 LH FSH 病因 神经内分泌紊乱 LH 激活卵巢卵泡膜细胞的细胞色素P450c17 将胆固醇转化为雄激素 雄激素 雄激素在芳香化酶作用下转化成雌激素 E1 脂肪组织中转化 E2 卵巢中转化 E1 E2 1 雌激素的周期性变化消失 卵泡不发育和排卵障碍 病因 雄激素分泌 卵巢源性 LH 卵泡膜细胞P450c17 17 羟化酶 17 20 裂解酶的活性 雄激素合成 肾上腺源性 肾上腺P450c17的活性 雄激素合成 雄激素 T DHEA DHEA S 4A A DHT 多毛 痤疮 抑制卵泡发育 闭锁卵泡 卵泡囊样变 排卵障碍 病因 雄激素分泌 二种来源谁为主 地米抑制试验 被抑制 肾上腺源性不被抑制 卵巢源性 病因 胰岛素抵抗 胰岛素受体丝氨酸磷酸激酶缺陷 自身磷酸化的缺陷卵泡内膜细胞的IRS 2过度表达 IRS 2与IRS 1间的失衡GluT4活性 胰岛素抵抗 受体数下调 亲和力正常 抗体阴性 代偿性高胰岛素血症 病因 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症 GnRH活性 LH释放 LH 卵泡内膜细胞17 羟化酶作用 雄激素合成 雄激素 SHBG FT 病因 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗是PCOS发生的一个重要环节 PCOS的IGT和T2DM的发生率较普通人群 5 10X 并且起始发生IGT的年龄明显提早 约30 40岁 PCOS的心血管系统的损害 即使在无心血管症状的年青妇女中 此种损害亦明显存在 病因 胰岛素抵抗 与胰岛素抵抗不明显的PCOS患者相比 存在明显胰岛素抵抗的患者更可能存在肥胖 黑棘皮病 多毛症 对排卵药氯米芬抵抗 病因 胰岛素抵抗 最近的研究显示PCOS患者存在着炎症因子水平的增高 C 反应蛋白 肿瘤坏死因子 组织纤溶酶激活物和纤溶酶激活物抑制因子 1 病因 肥胖 胰岛素抵抗SHBG活性 FT 雄激素在脂肪组织中的芳香化酶作用下转化为雌激素 E1 雌激素周期性消失可能存在瘦素等脂源性细胞因子与下丘脑神经肽 NPY 间的反馈异常 病因 卵巢自身分泌调节异常 卵泡旁分泌缺陷有关卵泡液中IGFs 卵泡膜细胞对LH的反应抗卵巢抗体呈阳性 PCOS 概述病因和发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗 临床表现 异质性进行性 典型的临床表现 多青春期发病PCOS患者初潮年龄一般正常 各种症状多在青春期月经初潮前后不久陆续出现 提示内分泌紊乱发生在下丘脑 垂体 卵巢轴功能建立之前 不孕与月经异常月经失调 可表现为月经量少 月经稀发 功能性子宫出血 闭经等不孕及卵巢黄体功能不全 不孕多由无排卵所致 典型的临床表现 高雄激素血症痤疮 多毛 终期毛 喉结 阴蒂肥大 肌肉发达 乳腺发育落后代谢紊乱 Ins TG LDL BS 心血管疾病 HDL 多毛 典型的临床表现 中心性肥胖 黑棘皮 WHR 0 9 0 85 WC 102 88 85 80颈背部 腋下及阴唇灰褐色皮肤增厚 PCOS 概述病因和发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗 Lab 激素检查 GnRH刺激后LH过度 LH FSH LH FSH 2 周期性消失 雄激素 T 4A DHEA DHEA S DHT A E1 E2 E1 E2 1 雌激素周期性消失尿17 OHCS 17 KS PRL 影像学检查 B超 CT MRI卵巢体积增大 约为正常卵巢1 4倍 面积大于5 5cm2 体积可达10ml卵巢皮质的周边有多个囊性卵泡常 10个 直径2 8mm 间质增多 PCOS 概述病因和发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗 下列 2 3月经过少或闭经高雄激素表现 超示多囊卵巢 排除下列疾病高泌乳素血症 ushing综合征非典型先天性肾上腺皮质增生雄激素肿瘤 肢端肥大症 辅助检查 子宫内膜癌危险评估 葡萄糖耐量危险评估 空腹 阻塞性睡眠呼吸障碍危险评估 若危险增加子宫内膜活检 若危险增加 若危险增加多导睡眠图 诊断 尚无统一的诊断标准目前诊断主要根据 临床症状血激素水平的改变超声提示多囊卵巢 诊断 1 确定性指标 雄激素 月经失调 高雄激素血症表现 排除CAH及其它病因疑似性指标 IR 围初潮期起病 LH FSH B超示PCO NIH 1990 诊断 2 2 3排卵过少或停止排卵临床和 或 生化检查显示高雄激素血症多囊卵巢 PCO ESHRE ASRM 2003 诊断 超声诊断PCO的建议标准 1 212个或更多的直径2 9mm的囊泡卵巢体积增大 大于10cm3 ESHRE ASRM 2003该指南还建议 PCOS患者应进行代谢综合征评估 包括腹部肥胖 甘油三酯 高密度脂蛋白 HDL 高血压和空腹及餐后2小时血糖等 诊断 3 符合以下三点 1 高雄激素 多毛和 或 高雄激素血症2 卵巢功能障碍 稀发排卵 不排卵和 或 多囊卵巢3 排除其他雄激素过多相关疾病aa 包括21羟化酶缺乏的先天性肾上腺皮质增生 分泌雄激素的肿瘤 过量使用产生雄激素的药物 库欣综合症 重度胰岛素抵抗 甲状腺功能障碍以及高泌乳素血症 AES AndrogenExcessSociety 2006 代谢综合症 核心 中心性肥胖欧洲男性 腰围 94cm欧洲女性 腰围 80cm 代谢综合症 至少还有下列两项 a TG 1 70mmol L或已接受相应治疗b HDL C男性 0 9mmol L 女性 1 1mmol L或已接受相应治疗c 血压 130 85mmHg或已接受相应治疗 或此前已诊断为高血压d FBS 5 6mmol L或已接受相应治疗或此前已诊断为T2DM若空腹血糖 100mg dl 5 6mmol L 为明确有无糖尿病 则强烈推荐口服葡萄糖耐量试验 OGTT 但是OGTT在诊断代谢综合征时并非必需 不同种族的腰围参考值 PCOS 概述病因和发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗 鉴别诊断 Cushing综合征11 羟化酶及21 羟化酶缺陷症高PRL血症及PRL瘤卵巢 肾上腺性雄激素肿瘤特发性多毛原发性甲减先天性卵巢功能不全单纯性肥胖药物性 PCOS 概述病因和发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗 治疗 治疗原则 个体化 综合化方法 饮食运动药物 改善胰岛素抵抗 促排卵治疗 抗高雄激素治疗手术 药物种类常用药物举例双胍类二甲双胍噻唑烷二酮类吡格列酮 罗格列酮避孕药炔雌醇 马福隆抗雌激素药克罗米酚促性腺激素类HMG uFSH抗雄激素药孕激素 酮康唑 螺内酯糖皮质激素地塞米松 强的松他汀类辛伐他汀阿片类药物拮抗剂纳曲酮 治疗 IR 二甲双胍 体重 胰岛素抵抗 LH FT E2 排卵 怀孕 恢复正常月经 治疗 IR 噻唑烷二酮 LH FT SHBG 胰岛素 IGF 1 并改善IRS 1及IRS 2间的不平衡瘦素 卵巢排卵率 恢复月经周期 治疗 促排卵 CC 1 促排卵治疗的首选药物低剂量能激活下丘脑和垂体的雌激素受体 使促性腺激素分泌 高剂量则拮抗雌激素负反馈作用 使FSH水平 E2 排卵 治疗 促排卵 CC 2 用法 有月经者自月经第5天开始 无月经者任意一天开始 50mg qdX5d 连续3个月经周期为一疗程 治疗一个疗程后仍无排卵 可加量至每日100mg 150mg 仍无效 可联合使用糖皮质激素 HCG 胰岛素增敏剂副作用 卵巢增大 潮热 腹部或盆腔不适等 治疗 促排卵 HMG FSH HMG FSH 促使卵泡成熟 促进排卵副作用较多 只作为二线药物 并严密监测 治疗 促排卵 GnRH GnRH a GnRHGnRH a GnRH九肽类似物 半衰期延长 生物活性增强持续应用可抑制垂体促性腺激素和卵巢性激素的合成和释放 抑制LH峰的过早形成 并同时加用HMG促卵泡成熟 诱发排卵 治疗 促排卵 GH 促使卵巢粒层细胞增殖及成熟 增强卵巢对促性腺激素的反应 促进卵巢卵泡内膜细胞类固醇激素的合成主要用于卵巢对促性腺激素反应不良的患者 与HMG联合使用 能减少HMG的用量 加强卵巢对HMG的反应 明显提高排卵率与妊娠率 治疗 促排卵 糖皮质激素 HCG 与CC等联合使用 促排卵 流产率HCG 停用CC后第7天加用HCG2000 5000U肌注强的松 每日7 5mg 10mg 治疗 促排卵 溴隐亭 选择性多巴胺受体激动剂 激动下丘脑多巴胺受体 PRL的分泌主要用于PRL增高的患者剂量 每日1 25 2 5mg口服 治疗 高雄激素血症 药物 口服避孕药 安体舒通 孕激素 GnRH a 地塞米松 达因 治疗 高雄激素血症 达因 35 Diane 35 成分 醋酸环丙孕酮2mg 炔雌醇0 03mg作用机制 雄激素 性激素结合球蛋白 游离睾酮用法 月经1st天 qdX21d 停药7天副作用 乳房胀痛 胃部不适 恶心 头痛 阴道出血 白带 治