妊娠滋养细胞PPT课件.ppt

1 妊娠滋养细胞疾病护理 2 妊娠滋养细胞疾病 GTD 一组来源于胎盘滋养细胞的疾病 3 概述 教学要求 1 熟悉妊娠滋养细胞疾病2 掌握葡萄胎的临床表现 诊断 处理及随访原则3 熟悉侵蚀性葡萄胎和绒癌的病理特点和鉴别要点4 熟悉侵蚀性葡萄胎和绒癌的临床表现 诊断 治疗 常用化疗药及随访原则5 化疗的护理 4 葡萄胎 良性病变 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤 妊娠滋养细胞肿瘤 GTT 5 概述 葡萄胎侵蚀性葡萄胎 50 足月妊娠 22 5 流产 引产 早产 25 绒毛膜癌异位妊娠 2 5 6 概述 葡萄胎良性 hydatidiformmole 侵蚀性葡萄胎低度恶性 invasivemole 绒癌高度恶性 choriocarcinoma 三者之间有一定联系 7 概述 三者之间的联系 胚胎足月分娩流产或异位妊娠葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒癌 8 概述 概述 胎盘构成 羊膜 叶状绒毛膜 底蜕膜正常胎盘形成 受精卵 卵裂 早期囊胚 晚期囊胚 着床晚期囊胚 内为细胞团 外为滋养细胞着床时滋养细胞迅速增殖 分化为细胞滋养细胞及合体滋养细胞 叶状绒毛膜 9 羊膜腔 胚外体腔 子宫腔 包蜕膜 壁蜕膜 基蜕膜 丛密绒毛膜 平滑绒毛膜 脐带 绒毛 绒毛膜 10 概述 胎盘的主要结构 绒毛的形成 3个阶段 一级绒毛二级绒毛三级绒毛绒毛的组织结构 主要由合体细胞滋养层构成 11 概述 病因 不清 1 营养不良2 病毒感染3 种族4 卵巢功能失调学说 年龄过大 40岁 或过小 20岁 者易患完全性葡萄胎 与受精缺陷有关5 细胞遗传异常学说 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎和绒癌的染色体变化 反映了癌变的程度 12 葡萄胎侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤化疗患者护理 13 葡萄胎 滋养细胞增生 间质水肿 大小不一水泡 水泡状胎块 14 葡萄胎 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎 分类 15 葡萄胎 子宫 葡萄胎组织 卵巢黄素化囊肿 完全性葡萄胎 16 胎儿 葡萄胎组织 部分性葡萄胎 17 概述 葡萄胎也称水泡状胎块 是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生 终末绒毛转变成水泡并相连成串 形如葡萄 18 概述 19 相关因素 葡萄胎 20 完全性葡萄胎 地域差异 营养状态 年龄 前次葡萄胎史 染色体核型 二倍体46XX46XY 21 部分性葡萄胎 发生率远低于完全性葡萄胎染色体核型 三倍体69XXY69XYY 22 病理 葡萄胎 23 完全性葡萄胎 水泡状物形如串串葡萄 无胎儿及其附属物 大体 24 葡萄胎 25 概述 完全性葡萄胎肉眼观 26 完全性葡萄胎 滋养细胞增生间质水肿间质内胎源性血管消失 镜下 27 部分性葡萄胎 部分绒毛变为水泡 合并胚胎 胎儿组织 大体 28 部分绒毛水肿滋养细胞增生较轻而局限可见胎源性血管 部分性葡萄胎 镜下 29 完全性和部分性葡萄胎形态学 核型比较 30 临床表现 葡萄胎 31 完全性葡萄胎 停经后阴道流血 子宫异常增大 变软 卵巢黄素化囊肿 腹痛 32 完全性葡萄胎 甲状腺功能亢进征象 滋养细胞肺栓塞 妊娠期高血压疾病征象 妊娠呕吐 33 最常见症状发生时间 停经8 12周后 流血特点 不规则 临床表现停经后阴道流血 34 停经后阴道流血 从蜕膜剥离 葡萄胎组织 母体血管破裂 原因 35 临床表现子宫异常增大 变软 原因 绒毛水肿葡萄胎迅速增长宫腔内积血 36 卵巢黄素化囊肿 临床表现 滋养细胞显著增生大量HCG卵泡内膜细胞黄素化囊肿 产生 刺激 形成 部分性葡萄胎一般不伴有 37 卵巢黄素化囊肿 常为双侧 大小不等表面光滑 活动 多房 囊液清亮 38 卵巢黄素化囊肿 39 卵巢黄素化囊肿 无症状 B超诊断术后2 4月后自行消退 40 临床症状 腹痛 阵发性下腹痛 葡萄胎增长迅速 子宫过度快速扩张 急性腹痛 卵巢黄素化囊肿扭转或破裂 41 HCG水平异常升高出现时间早持续时间长症状重 临床症状 妊娠呕吐 42 高血压水肿蛋白尿子痫前期在妊娠20周前出现 临床症状 妊娠期高血压疾病征象 43 44 临床症状甲状腺功能亢进征象 表现 心动过速 皮肤潮湿 原因 葡萄胎组织 释放 刺激甲状腺的物质 45 宫腔压力增大原因 滋养细胞栓塞肺血管 发生时间 临床症状滋养细胞肺栓塞 46 有完全性葡萄胎大多数症状程度较轻子宫体积 停经月份 部分性葡萄胎 47 完全性葡萄胎具有局部侵犯和 或 远处转移的潜在危险 部分性一般不发生转移 葡萄胎完全排空后血清HCG稳定下降 9 14周降至正常 持续性葡萄胎 葡萄胎完全排空后3个月HCG持续阳性 残余葡萄胎 葡萄胎排除不尽 部分葡萄胎组织残留宫中 HCG测定持续阳性 葡萄胎自然转归 48 HCG 100000U L 子宫体积 相应孕周 卵巢黄素化囊肿直径 6cm 年龄 40岁 高危因素 49 诊断 葡萄胎 50 症状 停经后阴道流血妊娠剧吐妊娠期高血压疾病征像 51 子宫异常增大无胎动胎心 体征 52 协助诊断 排除物中见葡萄样水泡组织 53 绒毛膜促性腺激素 HCG 测定病人的血 尿HCG处于高值范围不降 高于正常妊娠水平 B型超声检查 宫腔充满长形雪花状光片 多普勒胎心监护仪 无胎心音 辅助检查 54 葡萄胎B超图象 蜂窝状 落雪状 55 鉴别诊断 流产双胎妊娠羊水过多 56 57 处理 葡萄胎 58 葡萄胎处理 清除宫腔内容物卵巢黄素化囊肿的处理预防性化疗子宫切除术 59 清除宫腔内容物 方法 吸刮术 手术时间短 出血少 子宫穿孔少 优点 葡萄胎处理 60 子宫 葡萄胎组织 吸管 吸刮术 61 注意事项 术前 有无休克 子痫前期 甲亢症状 输液备血 清除宫腔内容物 62 清除宫腔内容物 术中 子宫穿孔出血肺栓塞 注意事项 缩宫素 63 清除宫腔内容物 术后 子宫 妊娠12周1周后行第二次刮宫刮出物送病检 注意事项 64 卵巢黄素化囊肿 急性扭转 B超 腹腔镜穿刺吸液 囊肿自然复位 坏死 患侧附件切除 葡萄胎处理 65 预防性化疗 具有高危因素随访困难者 葡萄胎处理 66 指征 年龄 40岁有高危因素无生育要求 子宫切除术 葡萄胎处理 67 护理 葡萄胎 68 葡萄胎护理 护理评估护理诊断护理措施护理目标护理评价 69 护理评估 病史 月经史 生育史 本次妊娠情况 阴道流血情况 有无水泡流出 既往史身体评估 有无贫血 休克 腹痛 妊高症心理社会评估 病人及家属的焦虑 担心孕妇的安危 70 护理诊断 焦虑 与担心清宫手术有关功能障碍性悲哀 与分娩的期望得不到满足及对妊娠担心有关有感染的危险 与长期阴道流血 贫血造成免疫下降有关 71 护理目标 病人减轻恐惧 积极配合清宫手术病人能接受葡萄胎及流产的结局病人能陈述随访的重要性和具体方法 72 护理措施 心理护理严密观察病情作好治疗配合健康及随访指导 73 护理评价 病人在清宫手术后能按护理人员指导作出积极行为病人能与家属及医护人员讨论疾病知识及以后妊娠问题病人能正确地参与随访全过程 74 随访 葡萄胎 75 HCG 月经 阴道流血 咳嗽咯血 随访内容 76 每周一次每周一次每2周一次 直至正常 持续3月 至少半年 HCG测定 每月一次 持续3月 77 HCG测定 如第2年未怀孕 可每半年一次 共随访2年 78 随访 随访期间严格避孕一年 首选避孕套 可选择口服避孕药 不选用宫内节育器 避孕套 避孕药 宫内节育器 79 葡萄胎侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤 葡萄胎侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤化疗患者护理 80 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌 定义 病理 临床表现 诊断 治疗 护理 随访 81 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌 定义 82 侵蚀性葡萄胎 葡萄胎组织并发子宫外转移 子宫肌层 侵入 组织破坏 83 绒毛膜癌 继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤 84 85 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌 病理 86 侵蚀性葡萄胎 子宫肌壁内水泡组织 子宫表面紫蓝色结节 大体 87 概述 侵蚀性葡萄胎肉眼观 88 89 侵蚀性葡萄胎 镜下 绒毛结构 滋养细胞增生 静脉内找到绒毛 滋养细胞 血管壁坏死 出血 或见绒毛阴影 分化不良 90 位于肌层 突向宫腔 穿破浆膜 向内 向外 绒毛膜癌大体 92 绒毛膜癌 大体 单个或多个病灶大小不等 分界清质软脆 海绵样暗红色 出血坏死 93 绒毛膜癌 94 95 96 97 绒毛膜癌 镜下 滋养细胞高度增生无绒毛结构侵入肌层 出血坏死不含间质及自身血管 98 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌 临床表现 99 临床表现 无转移性滋养细胞肿瘤 转移性滋养细胞肿瘤 100 阴道流血子宫复旧不全不均匀性增大 无转移性滋养细胞肿瘤 卵巢黄素化囊肿腹痛假孕症状 101 阴道流血 持续阴道不规则流血正常月经停经阴道流血 102 转移性滋养细胞肿瘤 肺转移 肝转移 阴道转移 脑转移 103 滋养细胞的生长特点是破坏血管 共同特点 局部出血 原因 104 症状 胸痛 咳嗽呼吸困难转移灶小 无症状 肺转移 105 106 阴道转移 阴道前壁多见紫蓝色结节 107 肝转移 上腹部或肝区疼痛病灶破溃穿破肝包膜 腹腔内出血 预后不良 108 脑转移 瘤栓期 脑瘤期 脑疝期 109 瘤栓期 一过性脑缺血症状 猝然跌倒 暂时性失语 失明 110 脑瘤期 侵入 瘤组织增生 脑组织 头痛 喷射样呕吐 偏瘫抽搐 昏迷 出现 111 脑疝期 脑瘤增大 脑疝 颅高压 周围组织出血水肿 112 其他转移 脾 肾 膀胱消化道 骨等 113 心理社会因素 恐惧感 担心疾病的预后 害怕化疗 对因化疗而发生的经济困难 表现出焦虑不安 因子宫切除产生心理负担 对生育无望产生绝望 114 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌 诊断 115 临床诊断 葡萄胎排空后 1年发病 半年内 半年至一年内 绒癌 侵蚀性葡萄胎 绒癌或侵蚀性葡萄胎 流产足月妊娠异位妊娠后 116 临床诊断 病史 葡萄胎排空后 流产 足月妊娠后 异位妊娠后 117 临床诊断 症状 阴道流血 转移症状 118 血 HCG测定 葡萄胎排空 9周 流产 足月妊娠 异位妊娠 4周 血 HCG持续高水平 一度下降后又上升 排除妊娠物残留 滋养细胞肿瘤 诊断 119 脑转移 脑脊液 HCG 血清 HCG 20 1 测定 血 HCG测定 120 影象学诊断 B超 X线胸片 CT和磁共振 121 组织学诊断 病灶及转移灶 成片滋养细胞浸润坏死出血无绒毛结构 绒癌 绒毛退化的绒毛阴影 侵葡 见到绒毛结构 122 鉴别诊断 123 鉴别诊断 124 临床分期和预后评分 国际推荐联合应用临床分期预后评分系统 125 滋养细胞肿瘤解剖学分期 FIGO 2000年 126 127 改良FIGO预后评分系统 128 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌 治疗 129 治疗 治疗原则 化疗为主手术 放疗为辅 130 一线化疗药物 甲氨蝶呤 MTX 放线菌素 D国产更生霉素 KSM 氟尿嘧啶 5 Fu 环磷酰胺 CTX 长春新碱 VCR 依托泊苷 VP 16 131 疗效评判 化疗结束后 每周测定血 HCG有效 每疗程化疗结束18日血 HCG 1个对数 132 防治 化疗前 化疗中 化疗后 查血象 肝肾功能 严密观察 注意药物输入速度 隔日查血象 对症处理 定期查血象 133 毒副反应 骨髓抑制 消化道反应 肝肾功能损害 脱发 134 停药指征 症状体征消失 原发和转移灶消失 HCG每周测定一次连续3次正常 2 3个疗程化疗 停药 治愈 巩固 随访5年 无复发 135 手术 控制大出血切除残存 耐药病灶减少肿瘤负荷 缩短化疗疗程 136 手术 种类 子宫切除 肺切除 137 子宫切除 指征 大病灶耐药病灶病灶穿孔出血 138 肺切除术 指征 多次化疗未能吸收的孤立耐药病灶 139 放射治疗 指征 脑转移肺部耐药病灶 140 耐药复发病例的治疗 二线化疗药物 异环磷酰胺顺铂卡铂博来霉素等 141 耐药复发病例的治疗 手术 放疗免疫治疗基因治疗 142 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌 护理 143 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌护理 护理评估护理诊断护理措施护理目标护理评价 144 护理评估 病史 个人及家属的既往史 药物使用史 若既往曾患葡萄胎的治疗过程 身体评估 阴道流血 生命体征 有无腹痛 详细评估转移灶症状 心理社会评估 病人和家属担心疾病的预后 145 护理诊断 活动无耐力 与化疗副作用有关情境性自尊低下 与较长时间住院和接受化疗有关潜在并发症 肺转移 阴道转移 脑转移 146 护理目标 病人能参与所要求的身体活动避免不该有的并发症病人没有手术期受伤病人恐惧感消失病人适应角色改变 147 护理措施 心理护理严密观察病情作好治疗配合有转移灶者 按相应症状护理药物副反应护理健康及随访指导 148 护理措施 有转移灶者 按相应症状护理1 阴道转移病人的护理观察阴道有无破溃出血 配血配用 若发生破溃大出血时通知医生配合抢救 2 肺转移病人的护理卧床休息 大量咯血时做好抢救护理3 脑转移的护理观察颅高压 记录出入水量 观察有无电解质紊乱现象 预防跌倒 吸入性肺炎 压疮发生 149 护理评价 病人没有因为护理不当引起的并发症病人与医护人员讨论疾病 参与治疗与护理病人能安心住院 接受治疗病人没有出现绝望的行为 150 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌 随访 151 随访 严密随访 每月一次 持续一年 每3个月一次 持续3年 每年一次 持续5年 随访结束 152 葡萄胎侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤化疗患者护理 153 胎盘部位滋养细胞肿瘤 定义 病理 临床表现 诊断 治疗 胎盘部位滋养细胞肿瘤 定义 病理 临床表现 诊断 治疗 随访 154 胎盘部位滋养细胞肿瘤 定义 来源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤 155 胎盘部位滋养细胞肿瘤 病理 大体 子宫局限性增大 肌层内大小不一结节 有局限性出血 坏死 镜下 中间型滋养细胞为主 无绒毛结构 单一或片状侵入 156 胎盘部位滋养细胞肿瘤 临床表现 生育年龄 停经后不规则流血或月经过多 子宫增大 少数子宫外转移 157 胎盘部位滋养细胞肿瘤 诊断 血 HCG测定 HPL测定 超声检查 组织学诊断 158 胎盘部位滋养细胞肿瘤 处理 子宫及附件全切为首选方式 高危患者给予辅助性化疗 有生育要求的低危患者刮宫为主 化疗为辅 159 严密随访 每月一次 持续一年 每3个月一次 持续3年 每年一次 持续5年 随访结束 胎盘部位滋养细胞肿瘤 随访 160 葡萄胎侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤化疗患者护理 161 常用方法心理护理毒副作用的观察与护理出院指导 162 常用方法 常用方法 163 恶性滋养细胞肿瘤化疗方法 5 Fu KSM半量交替化疗 准确测量体重 药量准确 半量交替 输液速度控制 164 恶性滋养细胞肿瘤化疗方法 5 Fu KSM半量交替化疗 5 GS250mlivbydripKSMug2h46d min 5 GS250mlivbydrip5 FUmg4h26d min 5 GS250mlivbydripKSMug2h46d min 5 GS250mlivbydrip5 FUmg4h26d min 165 常用方法 心理护理 166 主动沟通 讲解疾病知识 树立坚强信心 消除恐惧 积极配合治疗 167 常用方法 毒副作用的观察与护理 168 白细胞减少恶心 呕吐 食欲下降腹痛 腹泻 伪膜性肠炎肝功能损害口腔炎血栓性静脉炎脱发 169 白细胞减少 保持空气流通 减少人员流动 避免受凉 保证食物新鲜 确保口腔卫生 升白细胞药物应用 170 恶心 呕吐 食欲下降 24小时后出现 最早的毒性反应 化疗期间 注意饮食和饮水 保持心情舒畅 避免5 羟色胺增高 限制香蕉 茄子等含5 羟色胺丰富的水果 蔬菜 171 腹痛 腹泻 伪膜性肠炎 7 8天后出现 止泻药物的使用 伪膜性肠炎的治疗 正常肠道菌群的补充 172 肝功能损害 5 Fu和KSM的毒性作用 定期检查 注意转胺酶 肝区疼痛 肝肿大 药物保肝治疗 173 口腔炎 进食后漱口 刷牙 口腔溃疡治疗 口腔继发感染治疗 174 血栓性静脉炎 疼痛 局部血管变硬呈条索状 血流不畅 从远端小静脉开始 提高穿刺成功率 每日冰敷 预防静脉炎发生 药液外渗的局部处理 175 脱发 讲解出现原因 使患者安心 选择假发 增加美感 促进头发再生 176 常用方法 出院指导 177 保持乐观情绪 注意休息 加强营养 及时化疗 定时随访 严格避孕 宜用阴茎套或阴道隔膜 避孕药不宜使用 178 病例讨论 179 病例一 患者 女 24岁 未婚 因停经两月 阴道少量流血1月于2006年4月23日入院 自诉2006年3月20日无明显诱因出现阴道少量流血 暗红色 未见血块 无特殊气味 无畏寒发热 腹痛 2天前出血量较前稍多 约为平时月经量的1 4量 仍为暗红 并可见少量组织物流出 伴轻微腹痛 有渐行性加重趋势 拟以 葡萄胎 收入我科 既往史 个人史无异常 月经史 185 282006 02 25 月经规则 量中等 色红 无痛经 白带量 色 味正常 专科情况 双乳房丰满对称 乳头外凸 未扪及包块及硬结 妇查 女性外阴正常 阴道畅 内有少量暗红色血迹 宫颈肥大 轻糜 质中 宫体前位 如孕2月大小 饱满 质中 双穹无异常 诊断 部分性葡萄胎 180 患者 女 汉族 37岁 已婚 孕3产1流2 湖南冷水江人 因人流术后38天 不规则阴道流血20 天于2002年12月5日首次步行入院 患者自述于2002年10月27日在某私人诊所行人流术 刮出胚胎组织 宫深10CM 无记录单 术后三天早孕反应消失 阴道流血少 色暗红 持续1