咳嗽的诊断与治疗阿斯美PPT课件.pptVIP

咳嗽的诊断与治疗 浙江大学呼吸疾病研究所浙江大学医学院附属第二医院呼吸内科 刘进 一 咳嗽的生理病理基础 咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状 咳嗽的解剖学基础 咳嗽感受器传入神经咳嗽中枢传出神经 咳嗽反射 咳嗽中枢 延髓 受体 声门 横膈及其他呼吸肌 各类刺激 咳嗽 清除 传入 传出 刺激 气道受体 延髓孤束核咳嗽中枢 疑核 喉声带肌 支气管平滑肌 喉上N 迷走N 呼吸肌 膈肌 咳嗽 后疑核 咳嗽反射的解剖机制 传入 舌咽N迷走N三叉N 传入 迷走N 传出 传出 传出 膈N 传出 传出 传出 传出 传出 咳嗽反射的解剖学基础 咳嗽感受器喉部和气管支气管 横膈 胸膜 食管快适应感受器 无髓鞘C纤维 咳嗽中枢 传入纤维于脊髓整合 传导至大脑延髓 咳嗽效应器呼气肌 横膈 喉 支气管平滑肌 传入冲动 同侧交感神经舌神经喉神经 膈神经 支气管粘膜下腺体 传出冲动 膈 脊髓神经喉返神经迷走神经至支气管树 咳嗽过程图示 声音 千 秒 空气体积 声门下压力 气流流速 吸气相 声门关闭 呼气相 咳嗽发生 0 1秒 6 05 04 03 02 01 00 0 50403020100 CMH2O 咳嗽的保护性作用 反射性保护作用清除痰液和异物保持气道洁而畅阻止气道感染扩散 病理性咳嗽发病机制 咳嗽感受器受到过强机械 物理或化学刺激咳嗽感受器敏感性增加传道神经兴奋性增高咳嗽中枢反应性增强大脑皮层的控制性失衡 咳嗽病因的解剖学分类 咳嗽并发症 剧烈咳嗽产生 300mmHg以上的胸内压 高达28000cm s或500里 小时 85 声速 的气流速率 收缩压达140mmHg 胸部正压时为75mmHg 能量可达1 25焦耳 以上效应可导致心血管 神经系统 胃肠道 泌尿生殖器 骨骼肌 胸廓和呼吸器官的多种并发症 患者常常因为咳嗽的并发症而就医 咳嗽与不适 二 咳嗽的咳嗽的分类及病因 急性咳嗽 咳嗽 3周 慢性 慢性咳嗽 通常将咳嗽持续时间 3周 无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽 急性 3周 亚急性3 8周 慢性 8周 成人急性咳嗽的病因 慢性咳嗽 顽咳 的定义 咳嗽症状持续3周以上咳嗽是现有的唯一症状无咯血 少痰或无痰胸部放射影象无异常无反复呼吸道感染疾病史 慢性咳嗽 美国 1991年 有2400万咳嗽患者去内科门诊就医不吸烟者慢性咳嗽发病率14 23 平均每个慢性咳嗽的病人看过7 4个医师平均每个病人做过8 5次检查 成人慢性咳嗽的病因 支气管哮喘 CVA 和感染后支气管高反应33 后鼻道分泌物下滴综合症 PNDS 28 嗜酸粒细胞性支气管炎 EB 10 20 慢性支气管炎及COPD12 胃食管返流性疾病有症状 GERD 10 无症状性 GERD 25 支气管扩张支气管肺癌 EBTB 弥漫性间质性肺病免疫性或血管炎性疾病药物诱导性咳嗽 PND CVA GERD和慢支占慢性咳嗽94 95 单一病因占72 二种病因占23 三种病因占3 慢性咳嗽最常见的病因 1981年Irwin 慢性咳嗽病因分布 广州呼研所钟南山 2002 慢性咳嗽常见病因分类 胸片正常和未服ACEI药者 PNDs 慢性咳嗽的病理机制气道炎症的作用 GER 致敏咳嗽感受器 As CVA 气道粘膜炎症 EB 咳嗽 诱发 刺激 轴索反射 三 咳嗽的诊断与治疗 Irwin1977 通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学研究制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法 解剖学定位 系统评价慢性咳嗽 提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与肺外的潜在性原因 病因学治疗 咳嗽的诊断 咳嗽 特别是慢性咳嗽 的解剖学诊断程序是目前诊断慢性咳嗽的最有效方法 可以确定70 95 的咳嗽病因病因诊断及针对病因治疗有效率达到84 98 诊断程序由几个部分组成 详细询问病史 仔细作体格检查 按咳嗽反射传入支的解剖部位 考虑引起慢性咳嗽的常见原因 胸部X线检查 为进一步检查提供线索 如果患者吸烟或服用ACEI 胸片正常采取戒烟或停用ACEI 观察4周 根据以上信息 选择进一步检查 一切正常 肺功能 支气管激发试验 提示PNDs 鼻窦平片和过敏评价 还未确定病因 食道钡餐透视和 或24小时食道PH值测定 最后 可做诱导痰细胞学检查 纤支镜 肺CT 鼻窦CT和非侵入性心脏检查 了解患者 一般情况 性别 不同年龄用药剂量剂型不同 如儿童 老年人年龄 如女性考虑妊娠 避免胎儿致畸 哺乳 避免影响幼儿发育 职业 特殊职业人群如驾驶车船者 高空作业者 了解患者 既往疾病史 呼吸系统疾病 慢支 肺气肿 哮喘等循环系统疾病 心衰 二尖瓣狭窄等消化系统疾病 肝炎 溃疡病泌尿系统疾病 肾炎等其它疾病 青光眼等 病史询问 1 详细询问病史 可对80 左右的咳嗽作出病因诊断 在询问病史时 应注意以下几个主要方面 咳嗽的性质咳嗽的音色咳嗽的节律咳嗽的时间发作性特征及诱发因素体位影响伴随症状及全身状态 咳嗽时常常会伴有痰液 痰液的量 色 气味 性质及粘稠度也会对诊断有提示作用痰液的性状 浆液性 粘液性 脓性 血性等 痰液的量痰液的颜色痰液的气味肉眼可见的异常物质 支气管管型 肺石 硫磺颗粒等 病史询问 2 检查思维 1 可疑性呼吸系统疾病 可做以下检查 以明确是否有感染 结核和肿瘤 胸片血象 红细胞沉降率试验痰涂片支气管镜肺活检 可作出初步鉴别诊断 对所有患者进行X线胸片 鼻窦摄片皮肤变应原试验呼气峰流速 PEF 日夜监测支气管扩张 激发试验纤维支气管镜检查诱导痰细胞学和生化学检查食道钡剂造影 食道下端24hpH测定非侵入性心脏检查 根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查 检查思维 2 可疑心脏病可做以下检查 胸片 超声心动图 右心导管检查可疑鼻后滴流综合征 症状 体征 胸片可疑胃食管反流性疾病可做以下检查 胃镜 食管pH监测 咳嗽病因的诊断 将咳嗽的问诊 症状 体征及辅助检查的结果与咳嗽病因的一般规律相结合 对患者的咳嗽的病因作出正确诊断 慢性咳嗽病因诊断程序 广州呼吸疾病研究所2004 询问病史 体格检查 X线胸片 通气功能 BHR 诱导痰 病因诊断应遵循的原则 重视病史和体检 包括耳鼻咽喉和消化系统 检查由简单到复杂 根据治疗反应确定咳嗽病因 治疗无效时再选择有关检查 合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略 鼻后滴漏综合征 PostNasalDripSyndrome 慢性咳嗽 鼻炎 鼻窦炎病史 鼻后滴漏和 或咽后粘液附着感 检查发现鼻咽后壁粘液附着 鹅卵石样况 鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚 6mm 或窦腔模糊 不清 治疗后 鼻吸入皮质激素 鼻窦炎加用抗生素 咳嗽明显减轻 哮喘时咳嗽发生机制 1 支气管痉挛 刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛当平滑肌痉挛使气管腔狭窄时PEF下降 预计值20 即可发生咳嗽 2激动剂可缓解咳嗽 2 炎症介质 气道慢性炎症 炎症细胞活化 产生分泌 释放多种炎症介质 LTs PG BK等 可直接引起咳嗽 3 气道高反应 气道上皮损伤 脱落 使无髓鞘传入神经C纤维暴露释放神经肽 轴索反射对刺激异常敏感 以上两者用吸入激素均有良好拮抗作用 哮喘时咳嗽感受器敏感性增加的模式图 NEP NKA SP NEP SP SP NKA CGRP CGRP 正常气道 气道炎症 咳嗽变异性哮喘 CVA 在儿童慢性咳嗽病因中占第一位是一隐匿性哮喘 又称过敏性咳嗽 唯一的症状就是发作性干咳 常发生于夜间或凌晨 或者遇到冷空气 运动和过敏原刺激就发作无任何感染征象 无任何体征 用抗生素无效 肺功能正常组胺或乙酰甲胆碱激发试验 诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失可发展为典型支气管哮喘易误诊 漏诊 典型哮喘与CVA的区别 胃食道返流性咳嗽 慢性咳嗽 有返流症状 烧心 上腹胀饱 胸闷 24小时食道pH监测 咳嗽症状相关概率 SAP 95 或 和Demeestes总积分 14 72 积极抗返流治疗有效 嗜酸粒细胞性支气管炎 EB 咳嗽伴有以嗜酸粒细胞为主的气道炎症肺功能正常无气流受阻改变发生率13 吸入糖皮质激素有效 EB患者气道炎症特点 以Eos浸润为主 多种炎症细胞参与Eos活化标志物 ECP 重要的炎前因子 IL 8 EB与哮喘的区别 EB的诊断 慢性咳嗽通气功能正常痰中嗜酸粒细胞 2 5 3 糖皮质激素治疗反应良好排除其他嗜酸性细胞的可能 EB与CVA 哮喘的区别 EB 咳嗽CVA 咳嗽 AHR哮喘 咳嗽 AHR 发作性喘息 EB的鉴别诊断 寄生虫感染肺嗜酸粒细胞增多症 嗜酸粒细胞性肺病 等临床特点为 胸片异常单纯吸入糖皮质激素无效 变应性咳嗽有的人 一次感冒以后就老咳 做什么检查都正常 女性多见 有过敏物质接触史等 排除其他原因引起的慢性咳嗽 这个未被国际上承认 我看指标 有70 是嗜酸性 但我们临床观察也发现 确实有一部分是这个病人的 首先要重视病史 包括耳鼻喉和消化系统检查 检查由简单到复杂 先常见病 后少见病 根据治疗反应确定咳嗽病因 治疗无效时再选择有关检查 计划推出中国慢性咳嗽诊断程序 使大家对这一疾病有个比较正规系统的诊疗程序 咳嗽的治疗 对因治疗针对某一特殊疾病的病因或病理机制进行治疗对症治疗若经对因治疗后咳嗽未减轻 则须采用药物治疗针对咳嗽时痰液的量 粘稠度等采用相应的祛痰药治疗 咳嗽的治疗 包括两类 镇咳疗法 控制和消除咳嗽 祛痰止咳疗法 化痰止咳 镇咳疗法 特异性止咳 依据病因采取的止咳措施 非特异性止咳 改变粘液纤毛清除功能增高传入冲动的阈值 提高咳嗽中枢的阈值 提高传出冲动的阈值 降低呼吸肌收缩强度 镇咳在治疗急性呼吸道感染中的地位 对症治疗通常包含 镇咳祛痰治疗 鼻塞流涕治疗和解热镇痛治疗 镇咳药物的应用指征 存在咳嗽的并发症 或潜在高度危险 严重咯血 阵发性剧烈干咳 影响休息和睡眠 精神性 咳嗽 阻断咳嗽同期以减轻气道水肿和炎症 等待特异治疗发挥作用期间 减少某些特殊操作 气管镜 气管插管 或外科手术的危险 脑水肿 频繁咳嗽对抗呼吸机 镇咳药的分类 镇咳药物 中枢性镇咳药 依赖性中枢性镇咳药 是吗啡类生物碱及其衍生物 其发现早 镇咳效果好 但有依赖性 恶心 呕吐 呼吸抑制等不良反应明显 因此目前临床应用较少 非依赖性中枢性镇咳药 是在分析吗啡类生物碱构效关系的基础上经过改构或合成所得 没有依赖性和抑制呼吸中枢的作用 而且不良反应少见 如右美沙芬是目前临床上应用最广泛的镇咳药物 外周性镇咳药 通过抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器 传入神经或传出神经的传导而发挥镇咳作用 如那可丁 常用的镇咳药成份 常用的复方镇咳药 1 常用的复方镇咳药 2 祛痰药的分类 祛痰药物 粘液分泌促进药 增加呼吸道腺体分泌 稀释痰液 粘痰溶解药 直接降解粘痰中的粘性成分 降低粘滞性 使痰液变稀 刺激性祛痰药 如桉叶油 恶心性祛痰药 如愈创木酚甘油醚 祛痰药的分类 1 按照祛痰药的途径可分为以下两类 粘液分泌促进药 粘痰溶解药 祛痰药的分类 2 常用的祛痰药成份 常用的复方祛痰药 阿斯美药理作用 氨茶碱 磷酸二酯酶抑制剂 应用缓解支气管平滑肌痉挛减轻支气管粘膜肿胀减轻哮喘发作时的咳嗽使痰易咯出作用机理通过抑制磷酸二脂酶水解 扩张支气管抑制炎症介质的释放 发挥抗炎作用抑制腺苷受体 减少黏膜水肿和分泌 改善黏膜纤毛清除率 那可丁 阿片生物碱 应用镇咳 用于刺激性干咳作用机理外周镇咳药作用与罂粟碱相似 能缓解支气管平滑肌解痉 抑制肺牵张反射引起的咳嗽镇咳效力与可待因相当 药效可维持4小时 盐酸甲氧那明 受体激动剂 应用抑制支气管平滑肌痉挛 减轻哮喘发作症状作用激动肾上腺素能 受体 解除支气管平滑肌痉挛血管收缩作用是麻黄碱的1 8 平喘作用比麻黄碱强口服易吸收 马来酸氯苯那敏 扑尔敏 应用减轻上呼吸道炎症引起的咳嗽作用机理组胺H1受体拮抗