泌尿系结石病历模板.doc

. . . .入 院 记 录姓 名：马苏米出 生 地：青海民和性 别：女性婚 姻 状 况:已婚年 龄：48岁入 院 日 期：2018-10-03 09：30民 族：回族记 录 日 期：2018-10-03 11：50 职 业：农民病 史 陈 述 者：患者本人（可靠）主 诉：左侧腰腹部疼痛伴恶心、呕吐11+小时。现病史：患者于11+小时前活动后突然出现左侧腹部疼痛，疼痛牵扯至同侧腰部，随即伴恶心、呕吐等症状，呕吐3次，呕吐物为胃内容物，量约50ml左右。无畏寒、发热，无尿频、尿急及肉眼血尿，无心慌、胸闷、头晕、头痛等，经休息后症状未缓解，立即前往“格尔木健桥医院”诊断为“泌尿系结石”，未予治疗，随来我院治疗，门诊以 “泌尿系结石”收住入院。自发病来患者神志清，精神差、未进食，大便正常，体重未见明显减轻。既往史：8年前因“口感、口苦、右上腹部疼痛”就诊于“格尔木市人民医院”确诊为“胆囊炎”病史，给予阿莫西林胶囊及消炎利胆片等药物口服2月后病情好转，近来无明显不适。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认药物食物过敏史；否认外伤史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍，长期居住于诺木洪，无疫区旅居史，生活规律，平时无饮酒吸烟嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。月经史及婚育史：14Y 5D/28-30D 2018-09-17，平素月经量多，无痛经史及血块，白带量适中，无异味，适龄结婚，婚后育有4子1女，夫妻关系和睦，现配偶及子女均体健。 家族史：父母已故，父亲死因不详，母亲6年前因食道癌去世，否认家族性遗传病及传染病病史。 体 格 检 查T：36.5 P：64次/分 R：17次/分 BP：110/80mmHg发育正常，营养中等，精神较差，扶入病房，自动体位，急性痛苦面容，查体合作，神清语晰。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官无畸形。双侧眼睑轻度浮肿，无下垂，眼睑活动正常，眼球活动正常，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。耳、鼻道无分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，舌无畸形，舌质红润，伸舌无偏斜。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中，甲状腺未触及肿大、无压痛、结节。胸廓对称无畸形，呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称，肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，范围约2.5cm，强度正常，心界叩诊无扩大，心率：64次/分，律齐，心音强度正常，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。（腹部情况见专科查体）。脊柱、四肢无畸形，各关节无红肿、压痛、活动自如，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双下肢无水肿，各生理反射对称存在，病理性反射未引出。 专科查体：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，肝脾肋下未及，全腹未扪及异常包块，双肾区叩痛（+），双侧腹直肌外缘与肋弓交点处及双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），以左侧为甚，无反跳痛，墨菲氏征（+-），耻骨上缘膀胱区叩痛（+-），移动性浊音，肠鸣音3-4次/分。辅 助 检 查住院泌尿系彩超示：双肾结石，左肾积水，双侧输尿管结石；肝胆胰脾彩超示：胆囊壁增厚；余待查。 初步诊断： 2018-10-04补充诊断： 1、 泌尿系结石 病毒性乙型肝炎2、 胆囊炎 郭凯 郭凯2018-10-03 10：30 首次病程记录患者马苏米，女，48岁，因“左侧腰腹部疼痛伴恶心、呕吐11+小时。”入院。病例特点：1、患者为中年女性，起病急，病程短，患者长期饮水量较少，小便色黄。2、 主要症状：左侧腰腹部疼痛，伴恶心、呕吐。3、查体：T：36.5 P：64次/分 R：17次/分 BP：110/80mmHg心肺检查无异常，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，肝脾肋下未及，全腹未扪及异常包块，双肾区叩痛（+），双侧腹直肌外缘与肋弓交点处及双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），以左侧为甚，无反跳痛，墨菲氏征（+-），耻骨上缘膀胱区叩痛（+-），移动性浊音，肠鸣音3-4次/分。4、辅助检查：泌尿系彩超示：双肾结石，双侧输尿管结石；余待完善。初步诊断：1、泌尿系结石；2、胆囊炎。诊断依据：1）患者为中年女性，起病急，病程短，患者长期饮水量较少，小便色黄。2） 主要症状：双侧腰腹部疼痛，并放射至同侧腹股沟处，伴尿频、尿急、打嗝、反酸、口干、口苦等。3）查体：T：36.6 P：80次/分 R：17次/分 BP：120/70mmHg心肺检查无异常，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，肝脾肋下未及，全腹未扪及异常包块，双肾区叩痛（+），双侧腹直肌外缘与肋弓交点处及双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），以左侧为甚，无反跳痛，墨菲氏征（+-），耻骨上缘膀胱区叩痛（+-），移动性浊音，肠鸣音3-4次/分。4）辅助检查：住院泌尿系彩超示：双肾结石，左肾积水，双侧输尿管结石；肝胆胰脾彩超示：胆囊壁增厚；余待查。5）8年前因“口感、口苦、右上腹部疼痛”就诊于“格尔木市人民医院”确诊为“胆囊炎”病史，给予阿莫西林胶囊及消炎利胆片等药物口服2月后病情好转，近来无明显不适。鉴别诊断：1、胃十二指肠溃疡急性穿孔：疼痛开始为上腹部，后累及全腹，疼痛为持续性刀割样疼，全腹压痛、反跳痛，X线腹部透视可见隔下游离气体。2、肠梗阻：以腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便为主症，并伴肠鸣音亢进或消失。经腹部x线片检查可见肠腔明显扩张与多个液平面，不难鉴别。诊疗计划：1）急诊行体外冲击波碎石术；完善相关辅助检查；2）术后给予消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗； 3）请示上级医师诊治；4）密切观察患者病情变化。 郭 凯 2018-10-03 10:03 体外冲击波碎石术记录经详细询问病史，排除体外冲击波治疗禁忌症，告知患者体外碎石术风险及相关注意事项，经患者同意后，待其膀胱充盈后，嘱患者取仰卧位，B超示左侧输尿管上、中段各见一0.8cm、0.6cm强回声伴身影，粗定位，细定位，冻结图像，主机下移皮囊进水，升高电压，调至呼吸自动追踪焦点，触发电极，开始碎石，碎至B超下可见结石细小散开；患者诉疼痛缓解，无其他明显不适，安返病室。术后给予消炎、碱化尿液、补钾等药物治疗，嘱患者多饮水多排尿并观察排石情况。 郭凯2018-10-03 18:00 患者于17:10突然出现左侧腰腹部剧烈疼痛，难以忍受，嘱其倒立后症状仍未缓解，故于17：30给予止痛药：氯诺昔康针8mg肌注，半小时后疼痛缓解，余未诉其他明显不适，查：生命体征平稳，继续严密观察患者病情变化。 郭凯2018-10-04 08:30 周磊主治医师查房记录今日上午随周磊主治医师查房，经主管医师回报病情及异常辅助检查结果，并详细询问病史及仔细查体后指出：患者经体外冲击波碎石术后，患者诉左侧腰部疼痛明显缓解，无恶心、呕吐症状。饮食、夜间睡眠可，大便正常。查体：T：36.7 P：67次/分 R：17次/分 BP：110/80mmHg，心肺检查无异常，肝脾肋下未触及，左肾区叩击痛（+-），右侧（+），左侧腹直肌外援与肋弓交点处及左侧髂前上棘水平腹直肌外缘压痛（+-），右侧（+），膀胱区叩击痛（+-），移动性浊音阴性，目前患者下腹部坠胀不适，余未诉其他明显不适。辅助检查结果回示：泌尿系彩超示：双肾结石，左肾积水，双侧输尿管结石；肝胆胰脾彩超示；胆囊壁增厚；妇科彩超示：正常；心电图示：正常；血常规示：Gran%：79.4% ，HGB：168g/L（嘱患者治疗后复查）；尿常规：维C+3；肝功示：AST：42U/L，ALP：125U/L，肾功示：UA：133umol/L；血脂、血糖、电解质均未见明显异常；乙肝五项示：HBsAg：+，HBcAb：+（嘱患者定期复查乙肝五项及肝功能）。查体：生命体征平稳，心肺未及明显异常。双侧肾区叩痛（+-），双侧腹直肌外缘与肋弓交点处及双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+-），无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛（-），移动性浊音。根据患者临床症状、体征及辅助检查结果目前诊断为：“1、泌尿系结石；2、胆囊炎”诊断明确。指示：1、加补充诊断：病毒性乙型肝炎。2、继续给予消炎、利尿、补钾、碱化尿液等治疗，后期复查异常化验结果；3、嘱患者清淡饮食、适当运动、避免劳累、多饮水；4、严密观察患者病情变化，随时调整医嘱。按周磊主治医师指示执行。周磊/郭 凯2018-10-05 08：40 寒梅副主任医师查房记录 今日上午随寒梅副主任医师查房，患者神志清、精神较前好转，食欲、睡眠可，患者自诉左侧腰腹部无疼痛，下腹部仍感坠胀不适，昨日小便时见数枚白色、黑色结石细小颗粒随尿液排出体外，余未诉其他不适。查体：生命体征平稳，心肺未及明显阳性体征，左肾区叩击痛（+-），右侧肾区叩痛（+），左侧腹直肌外缘与肋弓交点处及左侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（-），右侧（+），无反跳痛，墨菲氏征（+-），耻骨上缘膀胱区叩痛（+-），移动性浊音阴性，寒梅副主任医师查房后指示：1、根据患者临床症状、体征及辅助检查结果目前诊断为：“1、泌尿系结石；2、胆囊炎；3、病毒性乙型肝炎。”诊断明确；2、目前现患者病情平稳，治疗积极有效；3、嘱患者清淡饮食，多饮水并观察排石情况；4、密切观察患者病情变化，随时调整治疗方案。按寒梅副主任医师指示执行。 寒梅/郭 凯2018-10-07 11：21 第二次体外冲击波碎石术记录 患者于10：50突然出现右侧下腹部及脐周疼痛，剧烈难忍，阵发性发作，疼痛牵扯至右侧大腿内侧及会阴处，伴恶心、欲吐等不适，查体：患者精神差，呈急性痛苦面容，生命体征平稳，心肺听诊未及明显异常，腹平软，肝脾肋下未触及，右肾区叩击痛（+-），右侧腹直肌外缘与肋弓交点处与右侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+）， 肠鸣音正常，约4次/分，膀胱区叩击痛（+-），考虑是右侧输尿管结石移动过程中在下移过程中出现嵌顿现象，急查泌尿系B超：与诊断相符合，立即给予止痛针氯诺昔康针剂8mg肌注后，疼痛未缓解，持续性加重，嘱患者倒立仍未缓减，随即在左侧输尿管下段行体外冲击波碎石术，术中B超下可见结石明显细小散开，术后患者未述特殊不适，安返病房，术后治疗同前。 郭 凯2018-10-09 11：40 今日查房，患者自诉饮食、睡眠尚可，大便正常。小便时量多清澈，精神、食欲佳。无尿频、尿急，双侧腰腹部疼痛不明显，查体：T：36.4 P：70次/分 R：18次/分 BP：100/70mmHg，心肺检查无异常，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双侧腹直肌外援与肋弓交点处及双侧髂前上棘水平腹直肌外缘压痛阴性，膀胱区叩击痛无，移动性浊音阴性，患者自动要求出院，请示上级医师后同意给予办理。嘱：1、饮食清淡，多饮水；2、定期复查，不适随访。 郭 凯 2018-10-09 11：40 出 院 记 录患者马苏米，女，48岁，因“左侧腰腹部疼痛伴恶心、呕吐11+小时。”，于2018年10月03日入院，2018年10月09日好转出院，共住院6天。入院情况：查体：T：36.5 P：64次/分 R：17次/分 BP：110/80mmHg心肺检查无异常，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，肝脾肋下未及，全腹未扪及异常包块，双肾区叩痛（+），双侧腹直肌外缘与肋弓交点处及双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），以左侧为甚，无反跳痛，墨菲氏征（+-），耻骨上缘膀胱区叩痛（+-），移动性浊音，肠鸣音3-4次/分。入院诊断：1、泌尿系结石；2、胆囊炎；3、病毒性乙型肝炎。诊疗经过：入院完善相关辅助检查后急诊行体外冲击波碎石术及止痛、消炎、利尿、碱化尿液、补钾等对症支持治疗后，现左侧腰腹部阳性体征已消失，余未述不适。出院情况：患者自诉饮食、睡眠尚可，大便正常。小便量多清澈，精神、食欲佳。无恶心、呕吐，左侧腰腹部疼痛不明显，查体：T：36.4 P：70次/分 R：18次/分 BP：100/70mmHg，心肺检查无异常，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双侧腹直肌外援与肋弓交点处及双侧髂前上棘水平腹直肌外缘压痛阴性，膀胱区叩击痛无，移动性浊音阴性，患者自动要求出院，请示上级医师后同意办理出院。出院诊断：1、泌尿系结石；2、胆囊炎；3、病毒性乙型肝炎。出院医嘱：1、饮食清淡，多饮水； 2、定期复查，不适随访。 郭 凯 参考. . . .出 院 证 明 书姓 名马苏米性别女年龄48住院号00011381科室碎石床 号36单位或住址诺木洪三大队电院于2018年 10月 03日出院于2018年 10月09日共住院 6天出院诊断1、 泌尿系结石；2、 胆囊炎；3、 病毒性乙型肝炎。治疗经过患者因“左侧腰腹部疼痛伴恶心、呕吐11+小时。”于2018年10月03日入院，入院完善相关辅助检查后诊断为：泌尿系结石。急诊行体外冲击波碎石术，术后给予止痛、消炎、补钾、利尿、碱化尿液等药物治疗。出院时情况患者自诉左侧腰腹部疼痛好转，无恶心、呕吐症状，精神可，饮食、睡眠佳，二便正常。余未诉其他特殊不适。查体：生命体征平稳，心肺听诊未及异常，双侧腰腹部查体阳性体征已消失，小便量多清澈，于2018年10月09日好转出院。出院医嘱1、 清淡饮食，多饮水；2、 定期复查尿常规及泌尿系彩超，不适随访；注：1、未盖医疗专用章无效主治医师： 周磊2、如有涂改无效主管医师： 郭凯 参考. . . . 医疗机构 格尔木皮肤泌尿病专科医院 （组织机构代码：PDY918007 ）00011381医疗付费方式： 7 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第1次住院 病案号： 马苏米03196948058姓名 性别 2 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 中国 青海木（年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克民和 青生地 省（区、市）- 市 市 县 籍贯 省（区、市）- 市 民族 回族格尔木816099诺木洪三大队份证号 职业 农民 婚姻 2 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他民和青海马营镇阳山村二社13号 青海810806现住址 省（区、市） ） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 格尔木市诺木洪三大社目苏 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系配偶 地址 电话0903436102018入院途径 1 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他