危重症评分讲稿ppt课件.ppt

危重症评分 1 2 危重病医学是随着医学的发展而产生的 20世纪50年代欧美国家开始建立ICU病房 70年美国创建危重病医学学会 危重病医学是现代医学的重要组成部分 它是以危重病为主要研究对象 以基础医学与临床医学的相互结合为基础 以应用现代化的监测及干预性技术为方法 对危重病进行更全面的理解和通过对危重病有效的治疗措施而最终提高危重病人生存率为目的的医学专业学科 3 与传统学科不同 传统的学科大多是以器官或系统为出发点 而危重病医学主要研究的是其关于器官之间 器官与组织之间以及组织与组织之间的相互关系 就如同MODS是一个综合征 而不是多个独立器官功能损害的叠加 这时疾病是个整体 这样治疗也应该具有整体性 4 随着对危重病医学认识和治疗水平的不断提高 科学的评价疾病的严重程度对患者病情的临床干预和预后十分重要 以 轻 中 重 评价疾病严重程度的方法太粗糙 不能准确反映疾病严重程度及迅速变化 临床医学正在从直观 经验的 描述型 演变为深入的 量化的 解释型 5 70年代初从靠少数临床医学专家凭经验推荐的一些生理参数组成的第一代评分方法 到现在经过数万例 多中心临床病例研究证实并经过Logistic回归分析科学地筛选出来的各项临床指标组成的三 四代评分方法 使危重症评价系统的科学性不断增强 所包含信息越来越完善近年通过对两种或更多评分方法联合应用 以弥补单一方法的不足 从而更科学和量化地评价危重疾病的严重程度临床患者的生理参数和分子生物学的研究成果紧密联系 加强临床与基础的有机结合 尽早识别潜在危重症目前危重症评分方法的使用已由过去的 手算 逐渐发展到 电算 使危重症病情评价更加精确和快捷 危重疾病评分的发展 6 疾病评分系统大致分为 疾病特异性和疾病非特异性评分 其目的在于反映疾病的严重程度和患者的预后 前者评分是针对单一疾病 各种不同疾病的评分系统之间无法作相互比较 能更好地反映患者的病情和预后 如 创伤评分系统和Glasgow昏迷评分 GCS评分 系统 后者评分是可广泛用于多种不同疾病的评估 适宜在原发疾病不同的患者间进行比较 如 APACHE评分系统 7 危重疾病评分的临床意义 评价疾病的严重程度和预测预后危重疾病评分与质量控制指导医疗资源的合理分配和使用危重疾病的评分与医疗费用用危重疾病评分来评价医疗措施的效果用危重疾病评分控制组间的可比性危重疾病评分用于学术交流 8 评价疾病的严重程度和预测预后 这是危重症评分最常用的一个功能 众多研究成果显示 危重症评分与病人病情严重程度密切相关 避免在判断病情严重程度和预测死亡危险性方面 受患者或家属主观方面影响以及利用某些随意性检查结果做出片面评价 缺乏对全面病理生理状况的综合评价 9 危重疾病评分与质量控制 像APACHE 创伤评分系统等 都是来源于上万病例的多中心的大型数据库 而且不断完善和更新 其对病死率的预测与实际病死率有相当好的吻合程度 能够反映当前整体的医疗水平 如果一个医院的整体病死率明显高于或低于危重症评分预测的死亡率 都可为医院的质量控制提供一个有价值的信息 促进医院领导总结成功的经验 寻找失败的教训 10 指导医疗资源的合理分配和使用 在急诊科病人众多的时候 都需要对病人进行分级和类选 根据病人不同严重程度确定抢救的先后顺序以及抢救资源的合理配置 在ICU资源有限的情况下 为了最大效率地利用这些资源 必须选择那些有抢救价值且确实需要这些监护设备的病人进入ICU 以免造成不必要的浪费 可以量化评价护士的工作强度 心理压力以及不同病人需要的护理资源配置 11 危重疾病的评分与医疗费用 美国有研究报道 美国医院内危重患者约占15 而其医疗费用却等于其他85 一般住院患者的医疗费用 许多研究显示 危重症评分与病人住监护室和住院天数密切相关 12 用危重疾病评分来评价医疗措施的效果 临床常用危重症评分衡量某种治疗或护理措施的效果 如果治疗效果好 病人病情缓解 评分就变好 反之 病情加重 评分变差 13 用危重疾病评分控制组间的可比性 在临床研究中每个患者所患疾病不同 年龄 性别也不尽相同 即使是随机分组 也很难实现实验组和对照组之间的疾病严重程度控制在相当水平 使两者具有可比性 采用危重症评分能够筛选病例 控制组间或组内的可比性 14 危重疾病评分用于学术交流 在学术交流中 用评分描述病情有利于学者之间的沟通 在近年的国际 国内大型的危重症学术会议中 学者已经采用危重症评分进行病情描述 作为分组研究病人齐同性的依据 作为评价某种治疗措施是否有效的依据 15 目前临床常用评分方法 急性生理功能和慢性健康状况评分系统 或 急性呼吸窘迫综合征评分方法 ARDSScore 弥散性血管内凝血评分方法 DICScore 多系统功能不全评分方法 MODSScore 昏迷程度评分方法 GCS 病死率预测方法 MPM 小儿死亡危险性评分方法 PRIMS 简明急性生理功能评分方法 SAPS 创伤评分 16 可行性评分方法应具备以下特点 包括的参数少而精 参数的获取方法简单易行完成评分需要的时间尽量短评分指标客观 可定量 不受人为观察因素的影响适用对象尽量广泛 场所和设备要求尽量简单 17 不同评分方法所用变量不同 作为选择原则 所取变量应能够反映疾病严重程度的特征 越是能够反映这种特征的变量 权重越大或在计分中占比重越重 这些评分方法都经过大量临床验证和实践 反复修正和改进 以致能够敏感反映疾病严重程度和预后 18 APACHE评分 定义 急性生理功能和慢性健康状况评价 acutephysiologyandchronichealthevaluation简称APACHE 是一种评定各类危重病患者病情严重程度及预测预后的较为科学 客观 可信的评分系统 19 APACHE系统的演变 APACHE Knaus等于1981年提出 由两部分组成 急性生理学评分 APS 慢性健康状况评价 CHS 使用方法是 记录患者入急诊后最初32小时内 最差的34项生理学指标 每项参数的分值0 4分 各项分值之和即为APS 最低0分 最高128分 CHS是指患者入院前3 6个月的健康状况 以字母表示 A 健康 无功能障碍 B 导致轻至中度活动受限的慢性疾病 C 症状严重但不限制活动的慢性疾病 D 导致活动严重受限 如卧床不起或需住院的疾病 APACHE 总分值 APS CHS 范围0A 128D 优点 为临床医生进行随机化科研提供一个客观标准 也为以后APACHE系统发展奠定了理论基础 缺点 评分系统包含生理学参数及其分值参数过多 使用不方便 未考虑年龄对预后的影响 仅适合于群体病人的病情评估 不能预测死亡率 20 APACHE系统的演变 APACHE Knaus等于1985年简化了APACHE 评分中不常用或检测不便的参数 将慢性健康状况按不同权重量化 增加了年龄分值 提出APACHE 评分 同时还提出了计算每1个患者死亡危险性R的公式 APACHE 总分值由APS CPS和年龄3部分组成 优点 较为简便 急性生理学指标为12个 设计较为合理 预测准确 对急性肾功能衰竭和昏迷给予更高的分值 加入了手术状况的评分 而且慢性健康评分也进行了相应改动以反映年龄 免疫缺陷及慢性心 肺 肾或肝脏疾病的影响 既可对群体ICU患者预后评估 对个体病死率的预测也有一定价值 缺点 在低分值范围预测死亡概率往往估计过高 在高分值范围预测死亡概率又估计过低 评价充血性心力衰竭和MODS的患者预后并不准确 对急性创伤病人不十分适合 21 APACHE系统的演变 APACHE 为了进一步准确评定危重病患者病情 预测死亡率 Knaus等于1991年又提出了APACHE 评分方法 APACHE 包括两部分 APACHE 评分 APS 17项 CHS和年龄评分 APACHE 患者死亡危险性R预计公式 APACHE 不仅修改了APACHE 的权重 且急性生理参数由12项增至17项 公式中急性疾病由45种增加至78种 还引用了患者治疗场所的权重优点 设计较APACHE 更为合理 更能体现病人在病理生理方面的综合变化 预测死亡率更准确 缺点 使用较复杂 且计算死亡概率困难 目前还未完全广泛使用 22 APACHE系统的演变 APACHE 是2005年在网站上出现的评分软件 相关文字资料尚未有期刊文献报道 该软件可进行APACHE 评分和死亡概率计算 相对于APACHE 恢复了GCS评分来进行神经功能判断 23 APACHE 评分的结构及使用 APACHE 由APS CHS和年龄3部分组成 APS包括 体温 平均动脉压 心率 呼吸频率 动脉血压分压 PH 血Na K浓度 血肌酐 红细胞压积 白细胞计数及GCS昏迷指数等12项参数 每项分值0 4分 总分值0 60分 GCS昏迷指数由睁眼反应 语言反应 运动反应三项构成 共15分 低于8分 预后不良 5 7分预后恶劣 小于4分罕有存活 APACHE 的总分值为0 71分 20分为截断点APACHE 分值 10分 医院死亡的可能性小APACHE 分值10 20分 病死率约50 APACHE 分值 20分 病死率约80 100 24 APACHE 急性生理学评分标准表 25 APACHE 年龄及慢性健康状况评分标准表 1 肝硬变及门脉高压 2 心功能 级 3 慢性阻塞性肺疾病 4 接受慢性透析治疗 5 免疫功能受损 26 目前国内临床对APACHE 评分系统的具体应用 用于对病情严重程度的评估及病死概率预测控制组间可比性用于临床研究及学术交流对某一类疾病严重性和预后的评估用评分了解病情的严重程度和某些物质的关系用评分来作为治疗手段的选择依据用评分作为流行病学调查时疾病严重程度的统一标准用动态评分来监测病情和评价救治水平 27 三代APACHE评分方法的比较 一代生理学参数和分值均由专家凭主观意愿选定 参数多 使用不便 未考虑年龄因素对预后的影响 只适合于群体病人的病情评估 不能预测死亡率 二代简便可靠 设计合理 使用普遍 对个体病死率的预测也有一定价值 三代更能体现病人在病理和生理方面的综合变化二代和三代对死亡危险性的预测都有较满意的结果 但三代更接近实际死亡率对多发伤病人 三代对患者1年后的生活质量有较好的预测价值 28 APACHE评分方法存在的问题 APACHE的适用范围有限 是为综合ICU所设计 对群体患者的病情评估较为准确 对个体病例的预测还不能令人满意 对某些病种病死率及严重程度的评估系统 如对急性创伤不如TRISS高 对MODS患者死亡率的预测不如MODS评分准确 对某些特殊病例的预测效果并不满意 如创伤 心梗 严重充血性心衰 高龄对病死率的预测还不够准确在实际应用中因多种原因影响还有不方便的地方 取值时间过长 不能及时得出分数 设备限制不能获得相关参数 29 格拉斯哥昏迷等级记分法 GlascowComaScale 简称GCS 定义 是由Teasdale和Jennett于1974年提出 用于评估病人的意识状态 能客观地 量化地反映病情 为临床护理人员观察病情提供了可靠的数字依据 是目前国内外神经科学界使用最多的评分方法之一 30 计分方法 包括 睁眼反应 觉醒水平 言语反应 意识内容 运动反应 病损平面 以上三种反应 共15项指标 判断时对病人分测3种反应并予以记录 再将各个反应项目的分值相加 求其总和 31 格拉斯哥昏迷计分表 32 GCS计分与预后有密切相关 8分者预后较好 8分者预后较差 5分者死亡率较高 33 GCS注意事项 插管不能言语的患者嘱睁眼闭眼失语的患者要注明患者四肢瘫时 评估运动反应可让患者伸舌偏瘫患者评估运动反应应选择健侧肢体疼痛刺激方法压眶上神经 捏耳 34 创伤评分 定义 创伤评分是根据损伤的解剖学和生理学改变 以模糊数学方法量化评价创伤伤情严重程度的标准方法 自70年代开始陆续提出了各种不同的评分方法 归纳各种评分方法主要分为用于院前和院内两大类 院前有 创伤指数 TI 创伤记分 TS 改良创伤计分 RTS 五功能记分 CRAMS 等 院内有 简明创伤定级法 AIS 创伤严重评分法 ISS 预测存活概率的TRISS法 创伤严重程度特征评估法 ASCOT 等 35 百色市人民医院急诊科创伤严重程度评估表 创伤评分 36 创伤评分的目的 创伤流行病学研究估计病情 预测预后创伤救治工作评定的统一标准 37 院前创伤评分的目的 是把有生命危险的重伤患者与一般创伤患者分开 从而对重伤患者实施及时有效的救治 并决定该伤员是否转送创伤中心 综合医院或一般医疗单位处理院前评分具备直观 简便 实用 容易掌握 省时 适合急救等特点 以生理评分为主或结合简单的解剖指标缺点是不够精确 判断预后的能力较差 38 院内创伤评分的目的 主要用于指导治疗 估计伤员的预后和评估救治质量 如估计死亡率 伤残情况 ICU住院率 住院时间 康复情况等 评分多以解剖评分和综合参数评分为主 39 院前创伤评估法 40 创伤指数 TI 是1971年由Krikpatrick等提出 1974年Ogawa修订制定包括受伤部位 损伤类型 循环 血压 脉搏 呼吸和意识五个方面的评定 每个方面异常程度分值是1 3 5或6分 最后五项积分相加 总分越高 伤情越重 41 创伤指数评分表 总分 9分为轻度损伤 10 16分为中度 17 20分为重度 21分以上为危重伤 29分以上80 在一周内死亡 10分者应送往创伤中心 目前该记分法很少应用 42 创伤记分 TS 是1981年由Champion提出 以格拉斯哥昏迷评分为基础 结合呼吸和循环进行评定的方法 分值范围1 16分 总分越少 伤情越重 由于TS简便易行 徒手就能获得计分所用数据 是院前急救人员必须掌握的创伤评分方法 总分 12分的伤员应送往创伤中心 43 TS评分表 5项积分相加 总分为1 16分 分值越低 伤情越重 Jacob等指出 TS为14 16者 生理变化小 存活率高 96 1 3者 生理变化很大 死亡率高 96 4 13者 生理变化明显 救治效果显著 文献资料中常以TS 12为重伤标准 44 修正创伤记分 RTS 定义 TS法中毛细血管充盈及呼吸幅度两项指标在夜间不易识别 Champion等在89年又对TS进行了修正 只取GCS 收缩压和呼吸3个变量进行加权 并分别乘以各自的系数 45 RTS评分表 凡伤员具有以下1项 即须送往医院抢救 GCS 13 收缩压 90mmHg 呼吸 29次 分或 10次 分 与TS相比 RTS能反应颅脑伤的严重度 以及能反应生理功能紊乱 11分为轻伤 11分为重伤 46 五功能记分 CRAMS 由Gormican于1980年提出 记分包括循环 呼吸 胸腹 运动和言语五个方面 按正常 轻度和重度异常分别记分2 1和0 最后五项积分相加 总分9 10分为轻度 7 8分为重度 7分为极重度 总分 8分者应送往创伤中心 该记分法将生理指标和解剖部位相结合 是国内院前创伤评分体系中应用最多的方法 47 CRAMS记分评分表 48 院内创伤评估法 49 简明创伤定级法 AIS 是1971年由美国人制定并报道 旨在对车祸伤的类型及严重度进行分类时有一个标准化系统 现已发布几次大的修订版 最新的是05年版 应用领域也从最初的交通部门扩大到临床医学研究领域 是目前国际上使用最广泛的损伤严重度编码系统它以解剖损伤为依据 最早将身体分为6大部位 头颈 胸部 腹部 脊柱 四肢和体表 现在是9个分区 头 面 颈 胸 腹及盆腔内脏器 脊柱 上肢 下肢 体表 每一处损伤程度分为六级 1为轻度 2为中度 3为较重 4为严重 5为危重 6为最危重 50 AIS评分特点 AIS评分对每一处损伤都应有一个AIS评分每一个严重度分值只能反映已发生的一种损伤以解剖学概念为基础 而非生理学概念适用于多种原因的损伤只对损伤本身予以严重度分级 不涉及其后果 不用于预计死亡率是一种独立的评分方法 也是其它多种评分的基础 它为创伤严重度评分提供了一种比较统一 准确和可接受的方法 51 AIS评分特殊要求和不足 AIS法要求每一处损伤均要有确切的解剖诊断依据 否则无法进行编码和确定AIS值需要专门的编码人员 操作相对繁琐AIS严重度分值是依据多数人的共识而定 而不是严格的统计学结果AIS总分与各系统损伤严重度评分之间非线性关系 当患者存在两个部位损伤时 它的级数不能简单相加或求平均数 不适用多发伤的评估与ICD 10的兼容性尚有待进一步提高 52 创伤严重度评分法 ISS 由于在应用AIS中发现损伤严重度和病死率与AIS值平方和呈线性关系且在多部位伤中此类关系仍存在 Baker等人在1974年在AIS基础上提出了ISS它也以解剖损伤为依据 将人体分为六个区域 头颈 颅骨和颈椎 面部 口腔 眼 耳 鼻和面骨 胸部 膈肌 肋骨架和胸椎 腹部和盆腔脏器 包括腰椎 四肢及骨盆和体表 包括任何部位的皮肤损伤 分值计算 指将这六个分区中损伤最严重的3个分区各取一最高AIS值求其各自平方和予以相加 53 创伤严重评分法 ISS ISS值范围为1 75分 ISS是根据AIS定级而来 由于AIS的不断改进和完善 使ISS的应用亦在不断完善 ISS 15分为重伤 ISS 24为严重伤 ISS 50分死亡率极高此法是建立在AIS基础上的多发伤评分的金标准适用于评价损伤总严重度和生存概率之间的关系评估创伤患者治疗效果预测康复时间估计治疗费用 住院时间等 54 ISS评分不足 不能反映分值相同但伤情不同的实际差异不能反映同一区域一处伤与多发伤的区别不能充分反映脑外伤的严重度及腹部多脏器和多发性骨折的伤情对穿透伤评定尚不完善ISS法是单纯解剖损伤的严重度评分 不能反映伤前伤后生理状态或年龄等因素的关系 55 创伤及损伤严重程度评分法 TRISS 由于ISS法只能反映解剖损伤的程度 不能反映伤员的预后 且没有考虑到年龄和受伤前后生理状态的情况 1987年Boyd等将生理学评价方法RTS和解剖学评价方法ISS以及患者年龄因素综合起来考虑 派生出TRISS TRISS可用来预测患者生存概率 Probabilityofsurvival Ps 优点 该法既有生理参数又有解剖学参数 预测严重创伤患者病死率较以前的方法有明显进步 缺点 年龄的权重太粗 也是ISS固有的缺点 未给同一区域多发伤以应有的权重 该法计算复杂 需计算机完成 56 Probabilityofsurvival Ps 0则意味着必然死亡Ps 1则意味着必然存活Ps在0 1之间则意味着生或死的可能性一般以Ps 0 5作为分界点标准点 如 0 5 则预测生存的可能性大 反之则预测死亡的可能性大TRISS法数学模型公式 Ps 1 1 e b b b0 b1 RTS b2 ISS B3 A b是在不同的伤类取不同的权重值 57 创伤严重程度特征评价方法 ASCOT 是针对TRISS的不足 Champion等于1990年推出另一种创伤患者生存概率预测方法 包括格拉斯哥昏迷评分 收缩压 呼吸频率 还有颅脑 脊髓 胸部 颈前 腹部和骨盆部位的所有的AIS分值 并且各自有自己的系数 年龄权重也分了5个水平 年龄0 54岁 Age 0 年龄55 64岁 Age 1 年龄65 74岁 Age 2 年龄75 84岁 Age 3 年龄 84岁 Age 4 58 创伤严重程度特征评价方法 ASCOT 由于ASCOT能克服TRISS构成中ISS的不足 使用解剖要点法AP 可不遗漏每一处损伤 避免ISS对区内多处损伤不能评分 且前者年龄分组更能反映出老年伤者体质差异 同时对颅脑损伤加大了权重以反映此类伤员病死率高的特点 因此 ASCOT能更准确地预测伤情 但公式复杂 计算麻烦 限制了临床应用 59 危重病评分注意事项 合理正确采集数据 数据采集是评分应用的关键 不齐全的数据不仅使评分结果失真 甚至无法进行 根据评分法的要求 采集必须的参数并注意参数的时间性选择正确的评分法 根据应用的目的和对象 选择合适的评分法选择合适的评分工具 根据评分法的难易度 考虑选择人工方法或计算机软件评分工具了解各评分工具之间是否存在联系 不同评分法之间 数据可以共享了解各评分法的优势和局限性 60 国内在危重评分方面的研究和发展 危重疾病评分系统 计算机软件的开发 国内江学成等采用VISUOLFOXPRO5 0关系型数据库管理系统编程 将APACHE 评分 ARDS评分 DIC评分 W Z统计等8种危重疾病评分法 制作成中文版 危重疾病评分系统 计算机软件国内在创伤危重疾病评分方面的自行设计研究 吴恒义等将创伤评分中的简明损伤程度评分 损伤程度评分法和危重疾病评分中的APACHE 评