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去铁治疗 1例MDS使用地拉罗司去铁病例分享 CaseReport 马鞍山市人民医院血液科邓娜 病例简介 患者XX女性51岁2014年5月血常规 N1 17X109 LHb53g LPLT20X109 L 铁蛋白正常 2014 6骨髓细胞学见红系病态造血 10 骨髓活检 增生活跃 未见原始细胞增多 染色体核型分析 未见异常 FISH MDS 20q12扩增16 染色体 全基因芯片 共检出5处染色体异常 3处扩增 Gain 7q 14q 17q 1处缺失 Loss 16p 1处单亲二倍体 UPD Xq 以上结果 依据WHO2016MDS新分型标准该患者诊断为MDS RS 治疗概况 2014年6月 2015年4月输注去白红细胞2 并血小板1治疗量安雄40mgTid反应停100mgQNHb77 88g LPLT23 27X109 L 2015年4月至今平均输注去白红细胞3 5 月安雄40mgpoTid反应停100mgpoQN期间服用环孢素治疗7月 因疗效不佳停用患者血常规变化 患者铁过载 患者2015 12 1 2016 4 23 2016 5 19测铁蛋白均提示 2000ng ml铁过载诊断标准引起铁过载的主要原因铁过载的危害 铁过载诊断标准 国际上对铁过载的诊断标准尚未统一 欧美国家多采用SF 1000 g L 日本标准定位SF 500 g L 在铁过载的诊断和治疗中国专家共识中采用欧美标准 在排除活动性炎症 肝病 肿瘤 溶血和酗酒等因素的影响后 SF 1000 g L诊断为铁过载 患者铁过载 患者2015 12 1 2016 4 23 2016 5 19测铁蛋白均提示 2000ng ml铁过载诊断标准该患者诊断继发性铁过载 引起铁过载的主要原因铁过载的危害 MDS中铁过载 IOL 的主要原因 长期输血治疗 一个全血细胞单位含200 250mg铁 改善贫血 IOL MDS中无效的红细胞生成也可引起铁过载 幼红细胞 失血 例如 月经失血 每日正常铁摄入量约为1mg 转铁蛋白 身体中其他细胞 每日流失约1mg 尿 便 指甲 毛发 皮肤 十二指肠 无效红细胞生成 巨噬细胞 0 5 1 5g 血红蛋白 1 7 2 4g 肝 过量的肠道铁吸收 血清中Erythroferrone增加1 肝脏中铁调素的表达受抑制 患者铁过载 患者2015 12 1 2016 4 23 2016 5 19测铁蛋白均提示 2000ng ml 即 g L 铁过载诊断标准该患者诊断继发性铁过载引起铁过载的主要原因铁过载的危害 长期铁过载产生的影响 PullarkatV Blood 2009 114 5251 5 心衰 心律失常 纤维化 肝硬化 肝癌 糖尿病 感染风险增加 异基因造血干细胞移植预后不良加快白血病转化 生存率降低 在SF 1000 g L的基础上每增加500 g L 死亡风险增加30 MalcovatiL etal Haematologica 2006 91 1588 90 LeukemiaNet前瞻性注册研究 SF对OS有独立影响 deSwartL etal Blood 2011 118 abstract2775 MDS中与铁过载相关的非白血病性死亡原因 1 TakatokuM etal EurJHematol 2007 78 487 942 MalcovatiL etal JClinOncol 2005 23 7594 603 n 75 输血总计pRBC单位 P 0 0033 37 38例患者死于心衰 肝衰 SF 1000 g L 低危MDS患者中非白血病性死亡的概率 n 467 百分比 在输血患者中 心衰更常见 P 0 01 去铁治疗的选择 去铁胺去铁酮地拉罗司 去铁胺 是三价铁离子螯合剂 能与三价铁离子结合成铁胺复合物 半衰期20 30min 给药途径 10 的浓度 采用静脉或输液泵持续皮下注射 每次输注时间8 12h 不足之处 半衰期短 需持续给药 用药不方便 去铁酮 二齿状突起的口服铁螯合剂 口服给药于上消化道快速吸收 半衰期 3 4h 给药途径 75mg kg d 分3次口服 每日最大剂量不超过100mg kg 不足之处 可引起粒缺 粒缺后从此禁用 地拉罗司 新型的三价铁螯合剂 口服吸收率高 药物代谢半衰期 8 16h 给药途径 推荐剂量20 40mg kg d 每天同一时间顿服 每3 6个月依据SF趋势和安全性指标调整用药 不良反应 胃肠道反应 肌酐升高等 地拉罗司使MDS患者异常的血浆铁含量降至正常 基线LPI和每个治疗时间点的对比LPI 异常血浆铁1 ListAF etal JClinOncol2012 30 2134 92 GattermannN etal LeukRes 2010 34 1143 50 给药前 给药后 平均LPI SD mol L 基线 12 28 52 时间 周 正常阈值 患者 n5538393734 基线LPI 0 5 mol L的患者比例 41 正常LPI的阈值 0 5 mol L 平均LPI mol L 基线 3 6 9 12 距离基线的月数 P 0 00001 US03研究1 EPIC研究 MDS队列2 研究US02 EPIC研究 地拉罗司可诱导机体铁存量 以SF表示 发生剂量相关性降低 Bl 基线 SF 血清铁蛋白GattermannN etal LeukRes 2010 34 1143 50 SF与基线比的中位变化 g L 地拉罗司的平均剂量 mg kg 天 20 30mg kg 天 平均铁摄入量 0 47mg kg 天 30mg kg 天 所有患者 平均铁摄入量 0 42mg kg 天 20mg kg 天 平均铁摄入量 0 38mg kg 天 平均铁摄入量 0 64mg kg 天 去铁药物的选择 2016 7 22开始口服地拉罗司去铁治疗用药方法 每日晚间6 00定时溶于水中一次性服用每日1250mg 10片 患者60kg 按20mg kg d计算 恩瑞格治疗后患者铁蛋白变化 去铁治疗相关副反应 胃肠道反应 消化系统紊乱转氨酶升高肌酐升高 研究者评估的药物相关不良事件 消化系统紊乱通常是停用地拉罗司的主要原因 GI 胃肠道GattermannN etal LeukRes 2010 34 1143 50 NolteF etal LeukRes 2011 35 1131 5 这些胃肠道紊乱均为一过性 且随着治疗时间增加 其发生的频率降低 改变饮食时间安排可能有助于避免或控制胃肠道紊乱症状 解释地拉罗司可能会导致胃肠道紊乱避免患者自行调整 或暂停 用药用水崩解地拉罗司不应使用果汁DFX可以在晚间服用 而非上午 晚餐前30分钟或晚餐后2小时随食物服用如果随高脂饮食服用 药物暴露量可能加倍 ArrizabalagaB etal Haematologica 2008 3Suppl1 3 10GalanelloR etal JClinPharmacol 2008 48 428 35 时间 小时 平均DFX浓度 mol L 小结 MDS患者因输血依赖和无效造血易出现铁过载地拉罗司去铁治疗的疗效肯定 能显