围手术期血糖管理ppt课件 (2).ppt

围手术期的糖尿病管理 1 目录 手术对糖尿病患者的影响手术前评估手术中管理手术后护理 2 糖尿病患者与手术 大约50 的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术经历PTCA 肾移植 胆石症 骨折 白内障 足部溃疡等手术 3 胰岛素 胰高血糖素儿茶酚胺皮质醇生长激素 手术对血糖控制的影响 4 反调节激素对机体的影响 儿茶酚胺 刺激糖异生和糖元分解 肝糖元合成减少 外周组织利用血糖能力降低 胰岛素分泌受抑 促进脂肪分解和酮体生成 糖皮质激素 使肝脏糖异生增加 血糖升高 促进蛋白质分解和负氮平衡 胰高糖素 肝糖输出增加 促进脂肪分解和酮体生成 胰岛素在外周作用受抑 5 血糖控制不佳对手术的影响 导致代谢紊乱和急慢性并发症 抵抗力下降 容易并发感染 组织修复能力差 影响伤口愈合 增加手术复杂性和手术并发症 增加手术风险 住院时间延长 费用增加 死亡率增高 病人满意度降低 6 目录 手术对糖尿病患者的影响手术前评估手术中管理手术后护理 7 手术前评估 病史回顾 糖尿病确诊日期目前症状治疗方案 包括药物 和 或胰岛素 的种类 剂量 使用时间服用的OTC药品SMBG和HbA1c结果目前体重和曾经最大体重住院史 包括手术和其他疾病LMP和生育史 仅对女性病人 过敏史DKA 及严重低血糖史 8 手术前评估 实验室检查 根据术前HbA1c或GSP 糖化血清蛋白 检测结果评估最近血糖控制情况手术前检测血常规和血电解质如果曾经有脑血管病史 需要对脑血管系统进行评估 如果有心脏病史 需要在术前 术后分别进行EKG检查 9 血糖控制的目的 不影响脂肪 蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力 降低感染发生率有利于伤口愈合尽量控制在肾糖阈内 减少水和电解质丢失避免在麻醉和术中用药时引起低血糖 10 中国糖尿病防治指南 术前管理 择期手术 FBS 7 8mmol LPBS 10 0mmol LHbA1c 9 0 并发症筛查心脏 肾脏损害自主和外周神经损害增殖期视网膜病变 11 术前口服降糖药的应用 原口服降糖药不需变更者 病程短 病情轻 无并发症的2型糖尿病患者 空腹血糖在8 3mmol L以下 手术类别为小型手术 如服用长效口服降糖药 于术前3天停用 饮食改变 如禁食或改半流 改用短效或中效的口服降糖药 术前监测血糖 调整口服降糖药剂量 12 需要应用或改用胰岛素者 术前3天停口服药 改用胰岛素治疗 1型糖尿病或病情重 有急 慢性并发症的2型糖尿病患者 空腹血糖在8 3mmol L以上 手术类别为大型手术 短效胰岛素早餐和午餐前 预混胰岛素晚餐前 短效胰岛素早餐 午餐和晚餐前 中效胰岛素睡前 监测血糖 调整胰岛素剂量 术前胰岛素的应用 13 目录 手术对糖尿病患者的影响手术前评估手术中管理手术后护理 14 术中血糖控制 口服降糖药 口服药物控制血糖良好的手术患者 暂停手术日早晨的药物治疗恢复进食后再恢复原药物治疗服用二甲双胍者应该检查肾功能 15 术中血糖控制 注射胰岛素 接受胰岛素治疗的大手术患者 停用皮下胰岛素手术日早晨开始采用GIK 葡萄糖 胰岛素 钾 静脉输液采用GIK输液直到恢复正常饮食和餐前皮下注射胰岛素1小时后 16 术中血糖控制 血糖监测 血糖监测 大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时监测一次毛细血管血糖血糖控制目标 5 0 11 0mmol L 17 1型糖尿病患者围手术期治疗 胰岛素静脉滴注初始速率 0 5 1 5units hour有炎症反应时需要适当增加胰岛素的用量每小时监测血糖 调整胰岛素用量应用胰岛素泵患者可以在手术中继续使用 如果需要可以适当增加胰岛素用量每天给予大约150g葡萄糖输液 例如5g葡萄糖 h 可以避免酮症的发生注意补充电解质 18 葡萄糖 胰岛素 氯化钾溶液 GIK 滴注 葡萄糖溶液 5 或10 短效胰岛素 胰岛素 葡萄糖比例为0 3u 0 4u 1g 氯化钾 20mmol L 1 5g 1000ml 例如 5 葡萄糖500ml INS8u 10u 10 KCl7 5ml10 葡萄糖 INS16u 20u 10 KCl7 5ml 19 术中葡萄糖需要量 基础代谢率增加 摄食不足 消耗增加 糖尿病急性并发症的危险性增加 术中葡萄糖成人每分钟2 4mg kg体重 儿童每分钟5mg kg体重 20 通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0 3 0 4u 患有肝脏疾病 肥胖者 并发严重感染 糖类皮质激素治疗或进行心脏搭桥手术等情况下适当增加胰岛素量 术中胰岛素需要量 21 目录 手术对糖尿病患者的影响手术前评估手术中管理手术后护理 22 术后监测 小型手术患者 监测血糖 尿糖 尿酮体 电解质大型手术患者 监测血糖 每2 4小时监测一次 监测尿糖 尿酮体 术后当天约每2 4小时监测一次 以后逐渐减少监测次数 监测电解质 肝肾功能 血气分析 心电监护 23 输液管理 禁食时每天输注葡萄糖注射液1500 2000ml 相当于葡萄糖75 100g 以1 6的比例加入胰岛素 每6g葡萄糖加入1u的胰岛素 必要时给予肠外营养维持水 电解质平衡 保证足够营养肾功能 消化功能允许前提下 适当增加蛋白质比例 24 饮食管理 病人肠蠕动恢复后开始进食 为病人制定个体化的饮食计划在原健康饮食的基础上 适当增加蛋白质及碳水化合物的摄入 约增加897 1255kJ 214 279kcal 的能量 25 血糖管理 术后用胰岛素或口服降糖药治疗应用口服降糖药者 及时调整药物剂量和种类 必要时加用胰岛素空腹血糖控制在6 0 9 0mmol L餐后血糖控制在7 0 11 1mmol L之间注意预防和及时处理低血糖因疼痛会导致对抗激素分泌增加 使血糖升高 因而应该采取适当措施减轻术后疼痛 26 手术切口愈合 血糖 11 1mmol L时 手术切口愈合会受影响小心护理伤口 及时发现感染 渗出等情况 27 注意事项 注意病情变化有感染倾向者加用抗生素注意糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒 DKA 非酮症性高渗性糖尿病昏迷 NHDC 乳酸性酸中毒 LA 预防血管栓塞 早作肢体活动 及时应用抗血小板凝聚药物等 28 出院指导 为患者提供清楚的书面指导 其中包括 血糖控制目标及自我血糖监测方案饮食指导切口护理体力活动胰岛素其他药物治疗随访计划等 29 案例1 糖尿病患者王先生的血糖控制平稳 拟进行接台手术 清晨6时测血糖为5mmol L 医生予5 葡萄糖500ml INS6U缓慢静脉滴注 王先生拒绝用药 认为自己患有糖尿病 不应该应用葡萄糖输液 问题 如何应对病人的反应 30 案例2 三位糖尿病术后患者 A女士 按要求进食 空腹和餐后血糖分别为7mmol