颅脑外伤的麻醉.ppt

专题 颅脑外伤手术的麻醉 肥西县人民医院张瑞宝 一 颅脑外伤定义和分类 定义 颅脑外伤 又称创伤性脑损伤 traumaticbraininjury TBI 指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤 约占全身创伤的20 其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位 分类 1 原发性颅脑外伤 指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤 主要有 脑震荡 弥漫性轴索损伤 脑挫裂伤 原发性脑干损伤及下丘脑损伤 2 继发性颅脑外伤 通常在原发性颅脑创作后数分钟 数小时或数天后发生的神经组织的进一步操作 继发性损伤包括 全身情况 低氧血症 高碳酸血症或低血压 形成硬膜外 硬膜下 脑内血肿或血肿增大 持续的颅内高压症状 脑缺血和缺氧是导致和加重继发性脑损伤的主要原因 相关生理概念 脑代谢 CMRO2 脑是机体代谢率最高的器官 相当于全身氧耗量的20 脑依靠有氧代谢 能量储备有限 缺氧耐受差 脑代谢率增加 脑血流与之相应增加 脑血流 CBF 脑血流占心输出量的12 15 脑血流与脑灌注压成正比 与脑血管阻力成反比 相关生理概念 脑灌注压 CPP 是平均动脉压与颈内静脉压之差 正常CBF主要取决于颈内动脉压 平均动脉压变化在50 150mmHg范围时 脑血流可保持相对恒定 缺氧和二氧化碳增高可使脑血流量增加 PaCO2在25 80mmHg范围内 对脑血流量的调节最敏感 完成该反射大约需30s 颅内压 ICP 颅内压决定于脑实质 脑脊液及脑血流三个部分 任何一部分发生变化将影响到其它两部分 若超过了生理限度 失去相互调节平衡 将导致颅内压升高 正常值为70 200mmH2O 颅脑外伤的病理生理 1 中枢系统在原发性脑创伤的局灶性区域 脑血流 CBF 和脑代谢率 CMRO2 降低 随着颅内压 ICP 升高 颅内更多的组织出现低灌注和低代谢 当ICP持续升高时 CBF的自主调节能力被削弱 同时合并的低血压将进一步加重脑组织缺血 血脑屏障破坏导致的血管原性脑水肿和缺血导致的细胞毒性脑水肿将进一步增高ICP 从而加重脑组织缺血和缺氧 甚至引起致命性的脑疝 颅脑外伤的病理生理 2 循环系统由于继发性交感神经兴奋和 或 颅内高压引起的库欣反射 存在低血容量的闭合性颅脑创伤患者常表现为高血压和心动过缓 镇静镇痛药物的使用 甘露醇和呋塞米的降颅压措施 打开硬脑膜的手术操作和 或 合并其它器官损伤致大量失血 都可使TBI患者出现严重的低血压 心动过速 心律失常和心排血量下降 心电图常见T波 U波 ST段 QR间期等异常表现 颅脑外伤的病理生理 3 呼吸系统颅脑创伤患者可出现低氧血症和异常的呼吸模式 如 自主过度通气 并经常伴有恶心呕吐和返流误吸 交感神经兴奋可引起肺动脉高压 导致神经源性肺水肿 4 体温发热可进一步加重脑损伤 术前评估 1 神经系统评估 1 Glasgow昏迷评分法 GlasgowComaSale GCS 从睁眼反应 言语对答和运动反应三方面全面评估患者的意识和神经系统状态 对预后具有很好的预见性 根据Glasgow评分 TBI可分为 重度 GCS 3 8 中度 GCS 9 12 轻度 GCS 13 14 正常 GCS 15 2 瞳孔 大小 光反射 反应和四肢运动功能的检查等 2 其他器官损伤的评估 是否合并多器官系统的损伤 如 有无胸腔内出血和 或 腹腔内出血等 3 全身状况评估 评估引发继发性脑损伤的危险因素 评估指标包括 血压 呼吸氧合 出血 电解质 血糖 酸碱平衡 体温等4 气道评估 重点评估有无颈椎损伤 气道管理 GCS评分 8的重度TBI患者必须立即行气笾插管和机械通气 从而有效控制气道和ICP 对于轻度或中度的TBI患者 若患者不合作或伴随创伤有关的心肺功能不全时 也可能需要气管插管 气道评估 TBI患者可能存在饱胃 颈椎不稳定 气道损伤 面部骨折等问题 增加了建立气道期间反流误吸 颈椎损伤 通气或插管失败的风险 快速顺序诱导 所有脑外伤患者都应该被认为 饱胃 约10 患者合并颈椎损伤 麻醉助手采用颈椎保护器或颈椎保护手法 在轴向上稳定颈椎 在预先给予患者充分吸氧后 麻醉医生采用传统的环状软骨按压Sellick手法 在诱导用药与气管插管之间避免任何通气 从而在最大程度上防止因正压通气使气体进入患者胃内而引起的反流误吸 如患者氧饱和度的快速下降 麻醉医生可以在诱导阶段进行正压通气 以确保患者的氧合 气道管理 对于存在颌面部骨折或严重软组织水肿致声门暴露困难的患者 可考虑使用纤维支气管镜或光棒进行气管插管 对于存在严重颌面部创伤或咽喉部创伤的患者 需要进行气管切开 对于存在鼓室出血 耳漏乳突或眼部周围有瘀斑的患者 麻醉医生应高度警惕患者可能存在颅底骨折 当怀凝患者存在颅底骨折或严重颌面部骨折时 麻醉医生禁止行经鼻气管插管 机械通气 建立气道后 给予非去极化肌松药进行机械通气 管理目标为 维持PaCO233 5 37 5mmHg 4 5 5kPa PaO2 95mmHg 13 0kPa 目前研究证实 TBI患者创伤区域脑组织内CBF的急剧下降 过度通气 PaCO2 25mmHg 可加重患者局灶性脑缺血的程度 因此不主张在TBI患者中采用过度通气 在对TBI患者实施过度通气 PaCO233 5 37 5mmHg 4 5 5kPa 时 医护人员必须同时进行脑血流和脑灌注监测 以警惕脑缺血的发生 对于可疑或实际存在脑疝的患者 采用急性短暂的过度通气治疗是相对安全和有效的 监测 一般监测 包括呼气末二氧化碳 PETCO2 脉搏氧饱和度 SpO2 有创动脉血压 中心静脉压 体温 尿量和肌松监测 定期动脉血气分析 血细胞比容 电解质 血糖 渗管压等监测 如果患者血流动力学不稳定或者对容量治疗及血管活性药物无效 应该进行有创的心或无创的心排出量监测 神经功能监测 ICP监测 脑氧监测 脑血流监测 电生理监测 脑温度监测 控制循环稳定 1 管理目标 维持脑灌注压 CPP 在50 70mmHg 收缩压 90mmHg MAP 80mmHg 测定有创动脉血压的压力换能器应放置在乳突水平 以反映脑循环的情况 应当避免采用过于积极的手段 如 液体复苏和升压药 来维持CPP 70mmHg 后者将增加急性呼吸窘迫综合征 ARDS 的发生率 围手术期低血压 收缩压 90mmHg 可增加TBI患者术后的死亡率 因此麻醉医生必须严格控制患者的术中血压 2 血管收缩剂和加压素 若液体治疗欠佳 可使用去氧肾上腺 多巴胺 血管加压素等血管活性药物以维持收缩压 90mmHg 控制循环稳定 3 液体复苏 使用无糖的等张晶体和胶体溶液可维持正常的血浆渗透浓度和胶体渗透压 减少脑水肿的发生 高渗盐水已被用于TBI患者的液体复苏 4 白蛋白可增加TBI患者的死亡率 含糖液体的使用与神经功能的不良预后密切相关 应当避免使用 4 高血压多为ICP增高的反应 不需处理 如用降压药可能导致脑灌注下降 从而引起脑缺氧 适得其反 5 颅骨瓣打开后脑减压过程中可能导致血压骤降 应提前做好输血准备 维持充足血容量 血糖控制 TBI患者高血糖 血糖 200mm dl 11 1mmol L 与创伤后高死亡率以及神经功能的不良预后密切相关 引起围手术期高血糖的独立危险因素包括 严重的颅脑损伤 年龄 65岁 术前存在高血糖 硬膜下血肿 全身麻醉和手术后应激反应 目前推荐维持围手术期血糖在6 10mmol L 并且避免血糖的剧烈波动 体温控制 大脑温度过高与TBI患者术后神经功能不良转归密切相关 围手术期应当避免患者发热 并需要对发热给予有效的降温处理 对动物实验提出低温具有神经保护作用 大脑温度每降低1 理论上可降低脑代谢5 7 然而 多中心临床度验发现 与正常体温组患者相比 低体温TBI患者死亡率并无改善 目前 无相关数据支持对TBI患者进行围手术期低温治疗 麻醉药物的选择 建议在麻醉诱导前建立有创动脉血压监测 滴定法给予麻醉药物 维持血流协力学的平稳 以TBI患者颅内的病理改变和全身状况作为麻醉药物的选择依据 吸入麻醉 高浓度卤代吸入麻醉药具有降低CMRO2 扩张脑血管 增加CBF和ICP 削弱CO2反应的作用 严重颅脑损伤合并颅内压高的患者可在切开硬脊膜后复合吸入麻醉 建议卤代吸入麻醉药的使用浓度低于1MAC N2O可增加CMRO2和CBF 且枪弹伤或颅骨多发骨折的患者吸入N2O可增加颅内积气的风险 因此不推荐使用 麻醉药物的选择 静脉麻醉药 丙泊酚具有降低CMRO2 CBF和ICP 保留脑血管自主调节的作用 可用于控制ICP 丙泊酚的使用不改善TBI患者的死亡率和6个月后的神经功能恢复 全凭静脉 TILVA 麻醉 丙泊酚 瑞芬太尼 有利于TBI患者术后的快速神经功能评价 当出现手术和其他药物无法控制的顽固性颅内高压时 可在血流动力学稳定情况下使用大剂量的巴比妥类药物来控制颅内压 不推荐予防性给予巴比妥类药物诱导EEG的暴发抑制 氯胺酮可收缩脑血管 升高ICP 不推荐使用 麻醉药物的选择 肌肉松驰剂 足量的肌松药可辅助气管插管 机械通气和降低ICP 琥珀胆碱可引起肌肉抽搐和ICP升高 预注少量非去极化肌松药可减少上述不良反应的发生 对于存在困难气道的TBI患者 琥珀胆碱仍是最佳选择 罗库溴胺 0 6 1 0mg kg 起效迅速 方便麻醉医生快速建立气道 对血流动力学影响小 泮库溴铵可阻滞迷走神经 引起心动过速 对于准备术后拔除气管导管的患者 应该常规给予肌松监测和必要的药物拮抗 颅内压的控制 1 过度通气 避免长时间的过度通气 PaCO228 33 5mmHg 4 5 5 5kPa 时 并同时进行脑氧监测 以警惕脑缺血的发生 2 高渗液体治疗 甘露醇负荷剂量为0 25 1g kg 酌情重复给药 但不推荐持续输注 其副作用包括 利尿 急性肾损伤 电解质紊乱和ICP反跳性升高 3 高张盐水具有降低ICP和液体复苏的治疗作用 适用于合并低血容量的TBI患者 建议 3 高张盐水负荷量250 300ml或者7 5 高张盐水100 250ml持续输注 并定期监测血