关于社保要不要追加商业医疗保险.doc

关于社保要不要追加商业医疗保险 创富算账版4月27日推出的办了医保看病能报销多少钱引起广泛关注连日来多位读者致电本报热线85777777询问在医保定点医院住院治疗时医保（指社保中的医保）通常能报销大部分费用那么自费的部分能否通过商业医保获得报销为此记者请本地几位保险业内人士帮读者算了笔账 据介绍目前市场上的住院商业保险主要分成三大类：住院医疗保险、住院津贴保险、手术津贴保险住院医疗保险主要是在指定医院就医就住院期间发生的医疗费用进行报销；住院津贴保险是根据住院天数报销与住院期间发生的医疗费用无关；手术津贴保险是根据患者所接受手术大小的级别给予报销目前与住院医疗保险相关的险种主要是前两类 【投保算账】 现针对上一期创富算账版中的两个案例进行计算（不同保险公司费率计算方式会有差别以下仅供参考） 案例一 退休人员李先生现年63岁在一家三级定点医院进行双膝关节置换住院30天共花费医疗费11万元其中自费药品2000元甲类药品3.4万元乙类药品1.82万元适合放宽的特殊检查项目为2000元双膝置换关节为进口材质共5万元其他空调费和饮食费等自理费用3000元 社保医保 完全自付费用：起付线800元+自费药2000元+自理费用3000元=5800元 部分自付费用： 甲类药3400011.2%=3808元； 乙类药1820010%+（182001820010%）11.2%=3654.56元； 放宽项目200030%+（2000200030%）11.2%=756.8元； 体内置换人工器官5000050%=25000元 个人负担总费用：39019.36元 医保报销：70980.64元 报销比例：64.53% 商业医保 投保： 李先生从50岁开始购买一款住院费用补偿医疗保险 主险：20个单位花费2520元（20个单位报销限额20000元）； 住院津贴：4个单位花费246元（4个单位每天可报销80元）； 保费合计：一年2766元 报销： 主险报销：20000元； 住院津贴：30天80元/天=2400元（此款保险不扣除头两天）； 报销总计：20000+2400=22400元 结论：社保和保险公司分别报销后李先生本次住院实际花费为16619.36元 案例二 在职职工吴女士现年30岁因踝部骨折在一家三级定点医院做手术住院25天医疗费用2万元其中自费药品500元甲类药品14900元乙类药品2000元适合放宽的特殊检查项目600元其他空调费和饮食费等自理费用1200元 社保医保 完全自付费用：起付线800元+自费药品500元+自理费用1200元=2500元 部分自付费用： 甲类药1490014%=2086元； 乙类药200010%+（2000200010%）14%=452元； 放宽项目60030%+（60060030%）14%=238.8元 个人负担总费用：5276.8元 医保报销：14723.2元 报销比例：73.62% 商业医保 投保： 吴女士在社保的基础上购买了一款住院医疗保险 主险：1个单位花费482元（一个单位报销限额8000元）； 住院津贴：2个单位花费79.9元（一个报销单位每天可报销25元）最高可给付180天； 手术津贴：2个单位花费47.8元（一个报销单位1000元按手术类型分为7个等级单次报销100元至1000元不等）； 保费合计：一年609.7元 （2个津贴型保费每年随年龄的变化保费也有变化住院医疗险保费每5年调整一次） 报销： 住院医疗报销：2086元（甲类药）+452元（乙类药）+800元（起付)+238.8元（放宽）=3576.8元（社保报销后的余额按100%报销但是以保险金额为限）； 自费药：500元80%=400元（1200元的空调费和饮食费不属于报销范围）； 住院津贴报销：（25天2天）25元/天2（2个单位）=1150元（住院两天后才开始计发补贴）； 手术津贴（假如打了石膏）：100元2（2个单位）=200元； 报销总计：3576.8元+400元+1150元+200元=5326.8元 结论：社保和保险公司分别报销后吴女士本次住院还“赚”了50元 （注：根据保险的补偿原则社保和商业医保报销的总费用不能超过实际发生的医疗费用但住院津贴、手术津贴等险种不受此限 【投保建议】 优先投保住院医疗险 保险专家称无论是有社保或者无社保的市民在经济条件允许的情况下均可购买意外、意外医疗、重大疾病保险再补充一些住院医疗及津贴型保险（补充社保不予报销的自费药、进口药品费用）搭建一个完整的医疗保障体系 信诚人寿湖北省分公司业务主任贾孝玲建议市民可优先投保住院医疗保险医疗风险主要是门诊医疗风险和住院医疗风险其中最主要的是住院医疗风险住院医疗保险的保险期限一般为一年一年结束后要接着投保医疗保险有投保年龄限制对于商业医疗保险保险公司对最低投保年龄有不同规定一般由出生后30天至年满17周岁不等而最高的投保年龄限制却大致相同一般不能超过65周岁年纪越大保费越高需特别说明的是5岁以下的儿童因为自身抵抗力弱发病率相对较高所以保费也相应较高 意外险也很重要拿人身意外伤害保险与人身意外伤害综合保险来说人身意外伤害保险只对被保险人因意外造成的伤残进行赔付而意外伤害综合保险除对被保险人进行伤残赔付外还包括医疗费用支出的赔付相对而言享有基本医疗保障的人可买人身意外伤害保险没有医疗保障的人买人身意外综合保险可能更合适 在外地就医也能报销 生命人寿湖北分公司相关人士强调在外地就医医保一般是不会报销的而在外地的保险公司定点医院就医商业医疗险则可以报销另外在经济条件允许的情况下最好加购津贴型的定额给付型保险如住院津贴保险保险公司根据客户的住院天数给付手续简单、便捷 注意观察期限的长短 太平洋保险湖北分公司相关人士强调医疗险、重疾险都设有观察期在观察期限内住院或发现重疾保险公司责任免除不予赔偿但各家保险公司产品的观察期各不相同有的30天有的90天有的180天购买时要注意从有利于客户的角度来说观察期限越短越划算另外保险条款中的除外责任和疾病的保障范围也要做到心中有数 赔付过一次后是否失效 商业医保是否赔付过一次后就失效了这需要根据具体情况而定例如一般的炎症在彻底根治性手术后对后期保障没有影响；但某些可能产生并发症的疾病保险公司会有三种处理方式：一是增加保费；二将该项疾病列为除外责任；第三种最坏情况就是拒保 在上面的案例一中吴女士因为是意外受外伤这种情况不会导致下一年保险公司拒保而案例二中李先生病情较重保险公司承保风险较大保险公司有可能拒保也就是在下一年不接受其投保住院医疗保险 业内人士强调通常投保人上一年度患过慢性疾病、重大疾病、心血管病、高血压病等在下一年度保险公司均不会给予承保 漫画/彭翠琳 创富算账版4月27日推出的办了医保看病能报销多少钱引起广泛关注连日来多位读者致电本报热线85777777询问在医保定点医院住院治疗时医保（指社保中的医保）通常能报销大部分费用那么自费的部分能否通过商业医保获得报销为此记者请本地几位保险业内人士帮读者算了笔账 据介绍目前市场上的住院商业保险主要分成三大类：住院医疗保险、住院津贴保险、手术津贴保险住院医疗保险主要是在指定医院就医就住院期间发生的医疗费用进行报销；住院津贴保险是根据住院天数报销与住院期间发生的医疗费用无关；手术津贴保险是根据患者所接受手术大小的级别给予报销目前与住院医疗保险相关的险种主要是前两类 记者杨莉通讯员孟佳李敏华周薇薇 【投保算账】 现针对上一期创富算账版中的两个案例进行计算（不同保险公司费率计算方式会有差别以下仅供参考） 案例一 退休人员李先生现年63岁在一家三级定点医院进行双膝关节置换住院30天共花费医疗费11万元其中自费药品2000元甲类药品3.4万元乙类药品1.82万元适合放宽的特殊检查项目为2000元双膝置换关节为进口材质共5万元其他空调费和饮食费等自理费用3000元 社保医保 完全自付费用：起付线800元+自费药2000元+自理费用3000元=5800元 部分自付费用： 甲类药3400011.2%=3808元； 乙类药1820010%+（182001820010%）11.2%=3654.56元； 放宽项目200030%+（2000200030%）11.2%=756.8元； 体内置换人工器官5000050%=25000元 个人负担总费用：39019.36元 医保报销：70980.64元 报销比例：64.53% 商业医保 投保： 李先生从50岁开始购买一款住院费用补偿医疗保险 主险：20个单位花费2520元（20个单位报销限额20000元）； 住院津贴：4个单位花费246元（4个单位每天可报销80元）； 保费合计：一年2766元 报销： 主险报销：20000元； 住院津贴：30天80元/天=2400元（此款保险不扣除头两天）； 报销总计：20000+2400=22400元 结论：社保和保险公司分别报销后李先生本次住院实际花费为16619.36元 案例二 在职职工吴女士现年30岁因踝部骨折在一家三级定点医院做手术住院25天医疗费用2万元其中自费药品500元甲类药品14900元乙类药品2000元适合放宽的特殊检查项目600元其他空调费和饮食费等自理费用1200元 社保医保 完全自付费用：起付线800元+自费药品500元+自理费用1200元=2500元 部分自付费用： 甲类药1490014%=2086元； 乙类药200010%+（2000200010%）14%=452元； 放宽项目60030%+（60060030%）14%=238.8元 个人负担总费用：5276.8元 医保报销：14723.2元 报销比例：73.62% 商业医保 投保： 吴女士在社保的基础上购买了一款住院医疗保险 主险：1个单位花费482元（一个单位报销限额8000元）； 住院津贴：2个单位花费79.9元（一个报销单位每天可报销25元）最高可给付180天； 手术津贴：2个单位花费47.8元（一个报销单位1000元按手术类型分为7个等级单次报销100元至1000元不等）； 保费合计：一年609.7元 （2个津贴型保费每年随年龄的变化保费也有变化住院医疗险保费每5年调整一次） 报销： 住院医疗报销：2086元（甲类药）+452元（乙类药）+800元（起付)+238.8元（放宽）=3576.8元（社保报销后的余额按100%报销但是以保险金额为限）； 自费药：500元80%=400元（1200元的空调费和饮食费不属于报销范围）； 住院津贴报销：（25天2天）25元/天2（2个单位）=1150元（住院两天后才开始计发补贴）； 手术津贴（假如打了石膏）：100元2（2个单位）=200元； 报销总计：3576.8元+400元+1150元+200元=5326.8元 结论：社保和保险公司分别报销后吴女士本次住院还“赚”了50元 （注：根据保险的补偿原则社保和商业医保报销的总费用不能超过实际发生的医疗费用但住院津贴、手术津贴等险种不受此限 【投保建议】 优先投保住院医疗险 保险专家称无论是有社保或者无社保的市民在经济条件允许的情况下均可购买意外、意外医疗、重大疾病保险再补充一些住院医疗及津贴型保险（补充社保不予报销的自费药、进口药品费用）搭建一个完整的医疗保障体系 信诚人寿湖北省分公司业务主任贾孝玲建议市民可优先投保住院医疗保险医疗风险主要是门诊医疗风险和住院医疗风险其中最主要的是住院医疗风险住院医疗保险的保险期限一般为一年一年结束后要接着投保医疗保险有投保年龄限制对于商业医疗保险保险公司对最低投保年龄有不同规定一般由出生后30天至年满17周岁不等而最高的投保年龄限制却大致相同一般不能超过65周岁年纪越大保费越高需特别说明的是5岁以下的儿童因为自身抵抗力弱发病率相对较高所以保费也相应较高 意外险也很重要拿人身意外伤害保险与人身意外伤害综合保险来说人身意外伤害保险只对被保险人因意外造成的伤残进行赔付而意外伤害综合保险除对被保险人进行伤残赔付外还包括医疗费用支出的赔付相对而言享有基本医疗保障的人可买人身意外伤害保险没有医疗保障的人买人身意外综合保险可能更合适 在外地就医也能报销 生命人寿湖北分公司相关人士强调在外地就医医保一般是不会报销的而在外地的保险公司定点医院就医商业医疗险则可以报销另外在经济条件允许的情况下最好加购津贴型的定额给付型保险如住院津贴保险保险公司根据客户的住院天数给付手续简单、便捷 注意观察期限的长短 太平洋保险湖北分公司相关人士强调医疗险、重疾险都设有观察期在观察期限内住院或发现重疾保险公司责任免除不予赔偿但各家保险公司产品的观察期各不相同有的30天有的90天有的180天购买时要注意从有利于客户的角度来说观察期限越短越划算另外保险条款中的除外责任和疾病的