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循环系统疾病的中医护理 1 循环系统 循环系统是生物体内的运输系统 它将消化道吸收的营养物质和肺吸进的氧输送到各组织器官并将各组织器官的代谢产物通过同样的途径输入血液 经肺 肾排出 一 心 一 概述 二 主要生理机能主血脉 主藏神 三 生理特性 四 与形 窍 志 液 时的关系 在体合脉其华在面 舌 喜 汗 夏 位于胸腔之左 居横膈之上 两肺之间 脊柱之前 略偏于左 外应虚里 虚里 左乳下心尖搏动处 又名胃之大络 一 概述 形态位置 心居肺管之下 膈膜之上 心象尖圆形 如莲蕊 外有赤黄裹脂 是为心包络 类经图翼 经络 心重十二两 中有七孔 三毛 盛精汁三合 难经 二 主要生理机能 1 主血脉 心气推动和调控血液在脉道中运行 流注全身 发挥营养和滋润作用 包括主血和主脉两个方面 2 主藏神 又称主神明或主神志 指心有统帅全身脏腑 经络 形体 官窍的生理活动和主司意识 思维 情感 性格倾向等精神活动 心主神志和心主血脉的关系 主宰 心血 心主血脉 心神 养 心主血脉 正常 异常 精神振奋 神志清晰思维敏捷 精神萎靡 神志不宁反应迟钝健忘失眠多梦 甚至谵狂 昏迷 心清神明 驭气调控心血的运行使气血在脉内正常运行 三 生理特性 1 心为阳脏而主阳气2 心主通明 二 心 现代常见疾病 1 高血压病2 冠状动脉粥样硬化性心脏病3 心力衰竭4 心律失常 注 中医 心 西医 心 病例 患者 女 43岁 第一节高血压病 高血压病 是一种以体循环动脉压持续增高为主要特点的临床综合征 可分为原发性高血压和继发性高血压 其中原发性高血压占发病率的95 以上 一 概述 概念 补充 老年人高血压的特点 一 单纯收缩期高血压多见 二 易发生体位性低血压 三 血压波动大 四 脉压差较大 五 并发症多严重 六 致残致死率高 一 单纯收缩期高血压 ISH 多见 单纯收缩期高血压 Isolatedsystolichypertension 收缩期 140mmHg 而舒张期 90mmHg 在ISH患者中 老年人占86 在老年高血压患者中 ISH占60 随增龄 ISH逐渐增多 二 易发生体位性低血压 体位性低血压 患者从卧位到坐位或直立位时 或长时间站立出现收缩压降低 20mmHg 舒张压降低 10mmHg 或立位时收缩压下降 10mmHg伴眩晕或虚弱 动脉硬化生理活动压力感受差环境因素 体位性低血压 三 血压波动大 进食后 机制 餐后内脏血流灌注增加压力感受器敏感性降低餐后交感神经张力不足体位 昼夜 季节 1 3老年患者血压呈季节性变化夏低冬高 四 脉压差较大 脉压反映了血液循环的波动性 是衡量大动脉僵硬程度的可靠指标 大动脉顺应性降低 收缩期不能缓解主动脉压力升高 舒张期弹性回缩差 导致脉压增高 五 并发症多且严重 与高血压有关的并发症 心衰 脑出血 高血压脑病 肾小动脉硬化 肾功能衰竭 主动脉夹层等 与加速的动脉粥样硬化有关的 冠心病 TIA 脑卒中 肾动脉狭窄 周围血管病等 六 致残致死率高 老年高血压患者的致死致残率明显高于成年人 老年患者病死率为13 成年人病死率为6 9 一 概述 讨论范围 根据高血压病的临床表现 眩晕 头痛 中风 二 病因病机 肝阳上亢2 肝火上炎3 痰湿壅盛4 瘀血阻络5 肝肾阴虚6 阴阳两虚 感受外邪2 情志失调3 饮食劳倦4 体虚久病5 跌仆损伤 1 病机 脏腑阴阳失调 气血逆乱 痰瘀交阻 2 病位 肝肾 与心 脾 脑密切相关 3 病性 虚中夹实 本虚标实 本虚 肝肾阴虚标实 肝阳上亢 风 火 痰 瘀 病机小结 非药物状态下 两次或两次以上不同日的血压测量值 每次不少于3个读数 取平均值 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 排除继发性高血压 三 诊断与鉴别诊断 诊断要点 血压值表 三 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 1 肾实质病变 如急 慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病等 可根据病史 症状出现的先后 临床表现 理化检查加以鉴别 2 肾动脉狭窄 多表现为恶性高血压 起病急 药物治疗少效或无效 3 原发性醛固酮增多症 常伴乏力 顽固性低钾 通过理化检查可鉴别 4 皮质醇增多症 常伴有满月脸 水牛背和向心性肥胖等症状 四 辨证论治 1 辨证要点 1 辨标本虚实本虚者 肝肾阴虚标实 阳亢 火盛 内风 痰浊 瘀血 2 辨缓急 2 治疗要点 治疗大法 滋养肝肾 平肝潜阳 老年人降压目标 SBP 150mmHg伴糖尿病的老年人 血压控制在130 80mmHg以下避免舒张压过低 70mmHg 3 辨证论治 肝阳上亢证 肝火上炎证 痰湿壅盛证 瘀血阻络证 1 2 3 4 肝肾阴虚证 阴阳两虚证 5 6 证候 头目胀痛 眩晕耳鸣 面赤或面部烘热 烦躁易怒 苔脉 苔薄黄 舌红 脉弦 病机 肝阳上亢 治法 平肝潜阳 1 肝阳上亢证 方药 天麻钩藤饮加减 证候 头痛头晕 耳鸣如潮 面红目赤 胸胁灼痛 烦躁易怒 口干口苦 苔脉 苔薄黄或黄腻 舌红 脉弦数 病机 肝火上炎 治法 清泻肝火 清热利湿 2 肝火上炎证 方药 龙胆泻肝汤加减 证候 眩晕头痛 胸闷心悸 泛泛欲呕或呕吐痰涎 食少多寐 形体肥胖 苔脉 苔白腻 舌淡 脉滑 病机 痰湿壅盛 治法 燥湿祛痰 健脾和胃 3 痰湿壅盛证 方药 半夏白术天麻汤加减 证候 眩晕头痛 痛如针刺 项强不舒 胸闷疼痛 肢麻不仁 面唇紫黯 苔脉 舌质紫黯可见瘀点或瘀斑 脉细涩 病机 瘀血阻络 治法 活血化瘀通络 4 瘀血阻络证 方药 血府逐瘀汤加减 证候 眩晕头痛 头痛且空 腰膝酸软 耳鸣健忘 五心烦热 失眠多梦 苔脉 舌红少苔 脉细无力 病机 肝肾阴虚 治法 滋养肝肾 5 肝肾阴虚证 方药 杞菊地黄丸加减 证候 头晕眼花 耳鸣健忘 心悸 神疲乏力 腰膝酸软 夜尿频多 下肢浮肿 苔脉 舌淡红或淡白而胖 脉细沉 病机 阴阳两虚 治法 滋阴助阳 6 阴阳两虚证 方药 左归丸 右归丸加减 4 中成药 牛黄降压丸 松龄血脉康 山绿茶降压片等5 针灸 1 体针 2 耳针 3 穴位敷贴 脐周 心俞 肾俞 关元等 6 其他疗法 1 气功 2 药膳 雪羹汤 海蜇25g切丝 荸荠50g去皮切片 煎汤 早晚分食 用于高血压痰热盛者 楂芹冰果饮 鲜山楂 苹果各30g 鲜芹菜30g 切碎加水 蒸30分钟 再加冰糖10g 每日1次 3 中药泡脚茺蔚子30g 桑树枝30g 桑叶10g 加水煮汁约2000ml 去药渣 药水泡脚 每日30分钟 可以平肝清热 4 药枕 菊花 川芎 丹皮 白芷 上药等分装入布袋中 代睡枕用 7 西药治疗 1 个体化2 始剂量小3 缓慢降压4 副作用小5 服法简单 重视心理社会因素 保持乐观心态注意饮食结构 低钠 低脂 合理膳食控制体重 戒烟 限酒 提高老年人的自我保护能力老年高血压病人健康教育 五 调护预防 高血压患者 1 老年高血压患者不宜长时间伏案疾书 因为这样会使大脑过于紧张 极易诱发血压升高 2 起床宜缓慢 早晨醒后不应立即下床 先仰卧片刻 活动一下头颈部和上肢 以适应起床时的体位变化 3 切忌屏气用力排便 否则有引发脑出血的危险 大便时蹲位易疲劳 坐便最适宜 4 早餐宜清淡 如1杯牛奶或豆浆 1个鸡蛋 1片面包 5 晚餐宜少 以七成饱为宜 不要只吃干饭 应配些汤类或粥类 高血压患者 6 坚持晨练 量力而行 适可而止 不宜剧烈活动 轻度的活动 有利于缓解动脉的紧张 7 温水洗澡 过热 过凉的水都会刺激皮肤的感觉器官 引起血管舒缩 从而影响血压 用40 左右的温水洗澡 洗脸 漱口为最佳选择 8 中午小睡 午餐后稍活动 然后小睡一会儿 以半小时至1小时为宜 9 不要去挤公共汽车 步行也好 骑自行车也好 以宽松的环境为宜 10 少盐 少油 不应只求 味道好 而随心所欲 大饱口福 常见误区 1 以自觉症状的有无及轻重决定是否需要治疗 2 降压目标不明确 3 高血压不需终身服药 4 自行频繁更换降压药 5 降压药服用方法不正确 6 不注重血压监测和记录 7 非药物疗法重视不够 补充 名医经验 1 柴浩然 常用的基本治法 1 清泻肝热法 龙胆草 杭白菊 钩藤 决明子等 2 平肝息风法 珍珠母 石决明 夏枯草 天麻 钩藤等 3 滋阴潜阳法 首乌 生地 女贞子 龟板 枸杞子等 4 补阴和阳法 熟地 山茱萸 仙灵脾 杜仲 桑寄生等 1 柴浩然 常用的基本治法 1 善用藤类药 鸡血藤 忍冬藤 青风藤 络石藤 此类药通络化瘀 且性质平和 2 选用 秦艽 豨莶草 桑枝等辛寒或甘寒的祛风通络之品 防温燥之弊 3 选用 乌梢蛇 桃仁 红花活血通经之品 以畅血行 2 陈晓虎合理缓降 勿求速效 在中医整体观和衡动观的思想指导下 力求人体阴阳调节的平衡 以 平 为期 高血压病与肝肾关系至为密切 故调整肝肾阴阳平衡是治疗本病重要环节 降压要合理 应以治疗对象证候的改善以及体内阴阳平衡的恢复 作为判断疗效的依据 临床上一些患者经治疗后血压虽暂时未降 但证候明显改善 则预后良好 相反一些患者血压并不很高 而证候险恶 则往往亦会出现中风等恶候 经典医案一 南京一李氏妇 年过四旬 得风眩头疼证 病因秉性偏急 家务劳心 常起暗火 因得斯证 证候其头疼或左或右 或左右皆疼 剧时至作呻吟 心中常常发热 时或烦躁 间有眩晕之时 其大便燥结非服通下药不行 其脉左右皆弦硬而长 重诊甚实 经中西医结合诊治二年 毫无功效 诊断其左脉弦硬而长者 肝胆之火上升也其右脉弦硬而长者 胃气不降而逆行 又兼冲气上冲左右脉皆弦硬 实亦阴分有亏损其大便燥结不行者 因胃气不降 失其传送之职其心中发烦躁者 因肝胃之火上升 其头部间或眩晕者 因脑部充血过甚 有碍于神经也 此病因其脏腑之气化有升无降 则血随气升者过多 充塞于脑部 排挤其脑中之血管而作疼 此 内经 所谓血之与气 并走于上之厥证也 此宜清其脏腑之热 滋其脏腑之阴 更降其脏腑之气 以引脑部所充之血下行 方能治愈 处方生赭石20g怀牛膝15g生怀山药12g生地黄12g天冬10g玄参10g生杭芍10g生龙齿捣碎10g生石决明捣碎10g茵陈5g生甘草5g共煎汤一碗 温服 方解赭石 重坠下行 能降胃平肝镇安冲气 其下行之力 又善通大便燥结而毫无开破之弊 方中重用20g 因此证大便燥结过甚 非服药不能通下也 大便不通是以胃气不下降 而肝火之上升 冲气之上冲 又多因胃气不降而增剧 是治此证者 当以通其大便为要务 服药至大便自然通顺时 则病愈过半矣 牛膝 为治腿疾耍药 以其能引气血下行也 而 名医别录 及 千金冀方 皆谓其除脑中痛 盖以其能引气血下行 即可轻减脑中之充血也 此二药并用 而又皆重用之 玄参 天冬 芍药 既善退热兼能滋阴也 龙齿 石决明者 皆为肝家之药 其性皆能敛肝火 镇熄肝风 以缓其上升之势也 山药 甘草 二药皆善和胃 能调和金石之药与胃相宜 犹白虎汤用甘草 粳米之义 山药善滋阴 甘草亦善缓肝 茵陈 肝为将军之官 其性刚果 中寄相火 若但用药平之镇之 易起反动之力 茵陈为青蒿之嫩者 禀少阳初生之气 春日发生最早 与肝木同气相求 最能将顺肝木之性 且又善泻肝热 李时珍 本草纲目 谓善治头痛 不但将顺肝木之性使不至反动 且又为清凉脑部之要药也 复诊将药连服二十余剂 其中随时略有加减 头已不疼 惟夜失眠时则仍疼 心中发热烦躁皆无 亦不复作眩晕 大便届时自行 无须再服通药 脉象较前和平而仍有弦硬之意 此宜滋其真阴以除病根 处方生赭石15g怀牛膝12g生怀地黄12g玄参10g枸杞10g生杭芍8g山萸肉8g生麦芽6g甘草5g生怀山药12g柏子仁8g共煎汤一大盅 温服 方解麦芽者 借以宣通诸药之滞腻也 麦芽生用善调和肝气 亦犹前方用茵陈之义也 效果将药又连服二十余剂 亦随时略加减 病遂全愈 脉象亦和平如常矣 第二节冠心病 冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 临床可表现为心绞痛 心力衰竭 心肌梗死 心律失常 也可无明显临床表现 根据WHO的统计 冠心病是世界上最常见的死亡原因 有 第一杀手 之称 危险因素 血脂异常 吸烟 高血压 糖尿病 体力活动减少 遗传因素 年龄 性别 肥胖等 一 概述 概念 心绞痛 是冠状动脉供血不足 心肌急剧的 暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征 重者为急性心肌梗死 可致心源性休克 一 概述 概念 一 概述 临床表现 部位 胸骨后或心前区 放射痛 性质 闷痛或紧压痛 压榨 堵塞 窒息 沉重 等感觉 濒死感 诱因 劳累 情绪 受寒 饱餐 自发等持续时间 历时短暂 3 5min 15min缓解方法 去除诱因 休息 含服硝酸甘油 一 概述 讨论范围 根据心绞痛的临床表现 心痛 胸痹 重者 真心痛 二 病因病机 心血瘀阻2 寒凝心脉3 痰浊内阻4 心气虚弱5 心肾阳虚 1 寒邪侵袭2 情志内伤3 饮食不节4 年老体虚 心脉痹阻不通 不通则痛 病机小结 病机 有虚实两方面实 寒凝 气滞 血瘀 痰阻虚 心脾肝肾亏虚 心脉失养病位 心 涉及肝 肺 脾 肾 心 不能推动血脉 血行瘀滞肺 肺气治节失司 血行瘀滞肝 疏泄失职 肝气郁结 气血凝滞脾 失其健运 聚生痰湿 气血乏源肾 藏精失常 肾阴亏损 肾阳虚衰 三 诊断与鉴别诊断 诊断要点 典型的心绞痛发作详尽收集病史心电图检查 三 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 1 急性心肌梗死持久的胸骨后剧烈疼痛 发热 白细胞计数和血清坏死标记物增高 心电图进行性改变 可发生心律失常 休克和心力衰竭 属冠心病的严重类型 2 其他疾病引起的心绞痛包括严重的主动脉狭窄或关闭不全 风湿热或其他原因引起的冠状动脉炎 肥厚型心肌病等均可引起心绞痛 要根据患者的病史 临床表现及有关检查来进行鉴别 3 胆囊炎及胆石症右上腹疼痛或压痛 劳力活动时一般不诱发 与冠心病可并存 且可加重心绞痛症状 注意 不典型的心绞痛尤以老年冠心病患者多见 应注意与食管病变 膈疝 消化性溃疡 颈椎病等所引起的胸腹疼痛相鉴别 四 辨证治疗 1 辨证要点 1 辨疼痛发生部位 性质 程度 2 冠心病 胸痹心痛 病机有虚实两方面 本虚标实 虚实夹杂本虚 气虚 阳虚 气阴两虚 心脉失养标实 血瘀 寒凝 痰浊 气滞 痹遏胸阳 阻滞心脉病理关键 气虚血瘀主要病机 心血瘀阻 一辨轻重缓急 二辨标本虚实 2 治疗要点 治疗大法 先治其标 后顾其本 治标 当泻活血化瘀辛温通阳泄浊豁痰扶正固本 宜补温阳补气益气养阴滋阴益肾 3 辨证论治 心血瘀阻证 寒凝心脉证 痰浊内阻证 气虚血瘀证 1 2 3 4 心肾阳虚证 5 证候 心胸疼痛剧烈 如刺如绞 痛有定处 甚则心痛彻背 或痛引肩背 伴有胸闷 可因暴怒而加重 苔脉 舌质黯红 紫 有瘀斑 苔薄 脉涩或结代促 病机 心血瘀阻 治法 活血化瘀 通脉止痛 1 心血瘀阻证 方药 血府逐瘀汤加减 证候 猝然心痛如绞 或心痛彻背 背痛彻心 或感寒痛甚 心悸气短 形寒肢冷 冷汗自出 苔脉 舌质淡 苔薄白 脉沉紧 病机 寒凝心脉 治法 温经散寒 活血通痹 2 寒凝心脉证 方药 当归四逆汤加减 证候 胸闷痰多气短 肢重肥胖 倦怠乏力 吐涎 阴雨天发作 苔脉 舌胖有齿痕 苔腻或滑 脉滑 病机 痰浊盘踞 胸阳失展 气机痹阻 脉络阻滞 治法 通阳泄浊 豁痰宣痹 3 痰浊内阻证 方药 栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减 证候 心胸刺痛 绞痛 固定不移 或心胸隐痛 时作时止 心悸气短 神疲乏力 苔脉 舌质紫黯或淡紫 脉沉弦或细涩 病机 气虚血瘀 治法 益气活血 4 气虚血瘀证 方药 补阳还五汤加减 证候 心悸而痛 胸闷气短 自汗 神倦怯寒 苔脉 舌淡胖有齿痕 苔白腻 脉沉细迟 病机 阳气虚衰 气机痹阻 血行瘀滞 治法 温补阳气 振奋心阳 5 心肾阳虚证 方药 参附汤合桂枝甘草汤加减 治疗注意点注意豁痰宽胸因本病近年来因人们的生活方式 饮食结构发生变化 肥胖之人增多 肥人多痰湿 因此 肥胖之患胸痛心痛应注意豁痰宽胸 常用全瓜蒌 薤白 半夏 陈皮 菖蒲等 注重活血通脉止痛心脉痹阻是引起胸痹的最主要的病理 尤以发作期明显 且疼痛最甚 治疗此病 无论是补虚还是祛邪 目的均在于使心脉气血流通 通则不痛 因此治疗时应注意在不同的证型重视病情加些活血通络止痛之品 可选丹参 元胡 三七 川芎 乳没 气味浓 久用碍脾 降香 青木香等 心胃同治部分患者恶心 呕吐 上腹部饱胀不适 或饱食厚味后诱发疼痛 治疗时要心胃同治 经络相连 常加入砂仁 寇仁 陈皮等行脾通络 高度警惕真心痛胸痹失治 误治 瘀血 痰浊闭塞心脉 真心痛若胸骨后卒然呈压榨样疼痛 或闷痛 持续半小时以上不缓解 伴心悸 气短 汗出 面色苍白 四肢不温等症 有可能发生厥脱 称真心痛 心梗 应急投防止厥脱药物 速效救心丸 复方丹参滴丸 硝甘等药 注意调摄做到饮食有节 不能过饱 过劳 乐极生悲 保持大便通畅 便时避免用力 用缓泻药 防止主动脉破裂 4 中成药 速效救心丸 复方丹参滴丸5 针灸 发作期立即用泻法针刺膻中 内关 神门 灸乳根穴 缓解期治疗以心俞 厥阴俞为主穴 6 其他疗法 药膳 山楂饮山楂片15 30g 水煎去渣 亦可与荷叶同煎水 加糖适量 代茶饮 干姜粥干姜 高良姜各3g 粳米250g 浸泡 每次饭前饮服10ml 每日2 3次 五 调护预防 1 嘱咐患者随身携带保健药盒 2 慎避寒冷刺激 3 避免一切精神刺激 4 积极治疗原发病 5 饮食宜清淡而富于营养 忌用食物 咖啡 酒 糖 浓茶 奶油 巧克力 肥肉 动物内脏 动物脑 椰子油 墨鱼 鱿鱼 蚌 螺 蟹黄 蛋黄 宜用食物 玉米 高粱 小米 糙米 麦麸 枣 蔬菜 水果 植物油 山楂 苋菜 荠菜 茶叶 蘑菇 香菇 木耳 银耳 紫菜 海带 豆制品 瘦肉 要合理饮食 不要偏食 不宜过量 饮食要以清淡 少油腻 易消化食物为主 要控制高胆固醇 高脂肪食物 多吃素食 还应少量多餐 每日4 5餐为宜 避免吃得过饱 因饱餐及高脂肪能诱发急性心肌梗死 要多吃蔬菜 水果 因蔬菜水果中含有丰富的维生素 矿物质和膳食纤维 对防治冠心病有重要意义 6 运动 1 住院期间 行走练习或肢体关节运动 抗阻运动 运动平板行走 上下楼梯连续步行200m无症状出现和心电图异常 2 出院至病情较为稳定时期 维持一定的体力活动 较短距离较慢速度开始行走 逐渐增加行走距离和速度 配合太极拳 气功 园艺活动 作业治疗等 如有不适 立即停止活动 3 病情长期稳定者 自我运动 可考虑维持终生 以有氧运动训练为主 此外还有力量性训练 柔韧性训练 作业训练等 如行走 慢跑 骑自行车 游泳等 注意 暂停或终止运动的指标 1 运动后或运动中出现心前区不适 气急 气促 提示心肌有缺血缺氧表现 2 心率 120次 分 提示有负荷过量的危险 3 早搏频繁