留置导尿管的护理进展-护理论文.doc

留置导尿管的护理进展 南京医科大学 康达学院 护理学（英语班）关键词 留置导尿；护理随着医学的发展，医院内感染越来越受到社会的重视。有资料认为医源性感染40%为尿路感染，其中70%以上与导尿管有关1-2。而留置导尿作为临床上常用的一种操作技术，是观察病情和治疗疾病必不可少的措施，广泛用于排尿困难、麻醉和手术后患者的尿量观察等3。拔除气囊导尿管是留置导尿护理中的一个内容，作为普通尿管的替代品，它最大的优点是固定性好，不容易滑落，可避免重复插管而引起的感染。近年来，许多护理工 作者对留置气囊导尿管进行了大量的研究和探讨，现综述如下。1、尿管的选择 目前普通以聚四氟乙烯、全聚硅酮、硅胶及其合成品为佳。它与传统的橡胶管相比有降低感染的发生率、减轻对尿道刺激的优点。橡胶导尿管管壁厚、管径小、有异味、弹性差、质量重，与组织相容性小，对尿道黏膜刺激性强，虽价格便宜，但没有气囊，需用胶布固定，易致过敏和脱落，是20世纪80年代普遍使用的尿管，现正被气囊导尿管所取代。常规选用硅胶导尿管，导尿前应选择大小适宜的导尿管并检查导尿管是否完好无缺、气囊是否漏气、有无抽吸不畅等现象。成年男性一般选用1216 F、女性选用1618 F，对于初次留置导尿管者，不宜选用过粗的导尿管；对于年老体弱、长期卧床的患者特别是女性，应选择型号较大、管腔较粗的尿管，这样既可防止漏尿，又能保证尿管通畅，不易堵塞4。全硅橡胶导尿管生物相容性好，在插管过程中对黏膜损伤小血尿发生率低，能避免患者留置尿管过程中产生的不适和疼痛，故建议对长期留置尿管的患者应首选全硅橡胶导尿管。2、注意置管深度成人男性尿道长度为1622cm，有2个生理弯曲和3个狭窄部位，导尿时应插入尿管2022 cm，见尿液后再插入78 cm。成人女性尿道长度为45cm，导尿时导尿管白尿道外口经尿道插入内口，因导尿管前端至气囊还有约5cm，故见尿液后应再插入710cm，然后再充盈气囊，并向外轻拉导尿管至遇阻力为止。此时，球囊正好位于尿道内口处，确保球囊在膀胱内。对于膀胱充盈不良者，应采用常规置管法将导尿管送人膀胱后，继续将导尿管全长送人，然后用手指按压耻骨联合上方的膀胱区，见尿后充盈气囊，再将尿管缓缓往外牵拉至遇有阻力为止。这种改进的气囊导尿管留置术在膀胱不充盈的情况下也可引流出残余尿液，避免因不见尿液流出而无法断定导尿管是否在膀胱，而盲目充盈气囊导致尿道损伤。孕妇插入尿管长度为810 cm为宜5，再注入生理盐水1015 mL充盈气囊然后向外轻拉尿管，遇到阻力停止，使球囊位于膀胱颈部，避免尿管在膀胱内卷曲，刺激膀胱肌，同时避免损伤尿道黏膜。3、留置尿管和集尿袋的更换时间目前各类书籍对气囊尿管的留置时间界定差异较大，意见不一。基础护理学规定每天定时更换集尿袋，每周更换导尿管一次，硅化乳胶尿管可适当延长。美国疾病控制中心推荐的原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。频繁更换导尿管不但给患者带来不必要的痛苦，导致患者精神紧张，同时还浪费卫生资源。尤其对前列腺增生的患者，过度刺激可使尿道括约肌痉挛，易致插管失败，尿道黏膜损伤出血等。既往实践显示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，患者尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素。有研究指出，尿液pH值68，发生堵塞的机率比尿液pH值68)和非堵塞类(pH67)两种，高危堵塞类患者更换导尿管的最佳间隔是2周，非堵塞类患者更换导尿管的最佳间隔是4周6。临床护理过程中应动态监测留置导尿患者尿液的pH值，并根据尿液pH值决定更换导尿管的周期。一般应为24周更换1次。集尿袋的更换在初置尿管后每1周更换1次,频繁更换集尿袋会造成密闭引流系统的开放,增加尿路感染的机会。随着尿管留置时间的延长,集尿袋每周更换2次为宜7。4、留置尿管相关感染的病原学导尿管的留置为细菌提供了进入膀胱的路径，造成了逆行感染的可能。留置尿管是引起尿路感染的主要原因，其与留置尿管的时间、尿管的选择、密闭膀胱冲洗、引流系统、不合理应用抗菌素、更换尿袋等操作相关8。多数研究已证实，应用硅胶导尿管保持通畅的密闭引流系统，且每周更换1次尿袋。不行膀胱冲洗，是防止尿路感染的有效措施。岳素琴9对留置尿管时间与尿路感染的关系进行了研究。调查了273例尿路感染病例，留置导尿发生院内感染占665，其中尿管留置当天感染率为6第2 d为9，第4 d为9l。徐敏等10调查了30例留置导尿患者，其3 d、7 d、10 d菌尿发生率分别为267、667和933，说明尿路感染发生与留置尿管的时间呈正相关。5、导尿方法因人而异5.1 意识清醒患者置管前充分评估患者的年龄、性别、病情、导尿目的、意识状态、合作程度、心理状态、过敏史等；有无膀胱、尿道、前列腺疾病；膀胱充盈、会阴部情况；患者及家属对导尿知识的知晓程度。如对于意识清醒的患者，要向患者解释导尿的重要性、必要性及要求配合的注意事项，可能出现的并发症，从而增强护患沟通，以取得患者积极主动的配合，进一步提升患者对护理工作的满意度。5.2 男性患者由于男性尿道有2个弯曲、3个狭窄导尿难度大。可以用利多卡因凝胶由尿道口注入，起到松弛尿道肌肉、减轻疼痛及由疼痛引起的尿道括约肌痉挛，减少阻力，减轻对尿道黏膜的刺激，避免损伤黏膜而致出血。5.3 前列腺增生患者对前列腺增生患者，马风云11等认为可先从尿道口注入35ml液体石蜡油或l地卡因5ml后，再送入尖头气囊导尿管置管，避免疼痛引起躁动损伤尿道，或于术前先麻醉后导尿，取得无痛效果，他强调，手术室实施无痛导尿更能有效地保证无菌操作及保护患者隐私，缓解紧张心理，充分体现了以人为本的人性化服务宗旨，值得在各手术科室的患者中推广。李宝军12等认为老年女性患者采用利多卡因麻醉导尿不但能明显减轻因导尿引起的疼痛，提高一次顺利置管率，而且对心率的影响明显低于常规导尿法，对心功能不全、心律失常患者尤为适用。5.4 高龄女患者高龄女性因肌肉结蹄组织萎缩，萎缩的阴道牵拉尿道口。使之陷于阴道壁之中同时因阴道黏膜缺乏雌激素而显得苍白，阴道口变小，此时可在消毒好会阴后戴好无菌手套，左手食指、中指并拢，伸人阴道2 cm，屈曲远端指间关节，使阴道前壁拉紧外翻，并调整手指位置。可以见到阴道前壁的所有黏膜，即可找到尿道口，便于插管。6、气囊内注入成分的选择气囊导尿管的研制和应用是护理用品的一次革新，气囊注入成分有气体和液体两种。李业梅认为充气气囊在尿液中易漂浮，致气囊与尿管内口贴合不严密，容易漏尿，且空气易泄漏，达不到固定作用。王文娟13认为注入灭菌注射用水、蒸馏水为佳；气囊形状、大小的差异，因气囊导尿管制造工艺的缺陷，有可能因囊内注入20ml时，液体抽出后，囊壁回缩不良，拔管时易引起尿道黏膜损伤，出现肉眼血尿。注液量以1520ml为最隹。7.导尿管插入受阻一般的患者都容易插入,比较困难的主要有以下情况:前列腺增生症、尿道狭窄、尿道异物、结石、假道存在、尿道断裂、尿道闭锁、水肿等;(1)前列腺增生的患者最为常见,先用利宁凝胶注入尿道内,局麻后再插入。若再受阻就借用导丝将尿管送入。(2)尿道狭窄的患者局麻后才能插入者,可先行尿道扩张,再插入导尿管。用F20号以上的导尿管,不但可以导尿,还可以支撑尿道,减少瘢痕挛缩和尿道狭窄的发生率。(3)当尿道有异物、结石、假道存在时,盲目的插入只会导致尿道的进一步损伤。此时最好在膀胱镜直视下清除异物、结石,寻找到真道后,经镜鞘先置入一条输尿管导管,再在导管的引导下插入导尿管。(4)尿道断裂的患者不可能顺利插入时,切不可强行插入,以免加重尿道损伤或假道形成,应手术治疗。(5)尿道闭锁者需行耻骨上造瘘术,再做二期手术治疗。(6)尿道外口难以辨认:包皮水肿、粘连、老年女性萎缩的阴道牵拉尿道口使之陷于阴道前壁之中均可使尿道外口难以辨认。这时要想办法暴露尿道外口再插管。对于老年女性,可用左手食指、中指并拢,深入阴道2cm,将阴道前壁拉紧外翻,即可在外翻的阴道黏膜中找到尿道口位置。(7)老年患者因年老体弱、尿潴留,存在紧张和恐惧感,这时应耐心解释,使其放松紧张心理给予配合。(8)有的患者因尿潴留时间长而膀胱过度充盈,挤压尿道内口使尿道内口几乎关闭,导尿管不能插入,这时可在耻骨上穿刺抽出一部分尿液(200400 mL)后尿管就可以顺利插入。 多见于用双腔导尿管冲洗,把输液器的针头插在导尿管开口的壁上进行冲洗,或者进水和出水交替进行。用输液器进水,针头太小,流速慢,而且尿管的液体并未进入膀胱,直接稀释引流液后一同流出,但患者自觉膀胱憋胀,其原因是冲洗无效,使膀胱内血液凝结成块堵塞尿管,流出的引流液只是刚进入的冲洗液 9.择期手术留置导尿管的时机由于手术可引起患者紧张、恐惧和焦虑,而恐惧、焦虑易引起随意肌系统紧张,患者处于精神紧张状态,对于各种刺激高度敏感,又有害羞、怕痛的顾虑,故需选择留置导尿时机从而减轻患者的痛苦。有学者研究表明,选用硬膜外麻醉的择期手术患者,麻醉起效20min后,疼痛减轻,尿道及膀胱括约肌松弛,尿道阻力减小,患者对各种刺激敏感度下降,此时是留置导尿管的最佳时机。1导尿管的选择 现用于临床的导尿管主要有3类:(1)橡胶导尿管;(2)乳胶导尿管:有双腔、三腔气囊导尿管、四腔两囊导尿管、蘑菇头导尿管;(3)硅胶导尿管:有双腔、三腔气囊导尿管、四腔两囊导尿管。橡胶导尿管主要用于留置导尿和药物灌注,因与机体相容性差,已趋于淘汰,目前临床很少使用,使用最多的是乳胶导尿管,但硅胶导尿管与机体相容性更好。双腔导尿管主要应用于需要经常膀胱冲洗的留置导尿,三腔导尿管主要用于需要反复膀胱冲洗的留置导尿,四腔双囊导尿管主要用于前列腺灌注同时需要膀胱冲洗液的导尿,蘑菇头导尿管主要用于膀胱造瘘术后留置导尿。 无论哪一种导尿管都分为F8F24号,很多学者认为导尿管越细越好插入,事实并非如此:(1)导尿管越细就越软,就越容易受阻;(2)内径越小,就更容易被堵塞造成导尿不畅;(3)导尿管越难以插入时常借助导丝,内径越细导丝就越难以插入;(4)导尿管外径细就会存在导尿管外壁和尿道内壁之间形成空间,造成尿外溢,给细菌以繁殖的空间。国内成年男性用F14F18号,成年女性用F18F24号为宜。对于年老体弱、长期卧床的患者,特别是女性,由于会阴部肌肉弹性较差,尿道括约肌较松弛,导尿时应选择型号较大、管径较粗的导尿管,这样既可以防止漏尿,又能保证尿管通畅,不宜堵塞。 2导尿管插入受阻 一般的患者都容易插入,比较困难的主要有以下情况:前列腺增生症、尿道狭窄、尿道异物、结石、假道存在、尿道断裂、尿道闭锁、水肿等;(1)前列腺增生的患者最为常见,先用利宁凝胶注入尿道内,局麻后再插入。若再受阻就借用导丝将尿管送入。(2)尿道狭窄的患者局麻后才能插入者,可先行尿道扩张,再插入导尿管。用F20号以上的导尿管,不但可以导尿,还可以支撑尿道,减少瘢痕挛缩和尿道狭窄的发生率。(3)当尿道有异物、结石、假道存在时,盲目的插入只会导致尿道的进一步损伤。此时最好在膀胱镜直视下清除异物、结石,寻找到真道后,经镜鞘先置入一条输尿管导管,再在导管的引导下插入导尿管。(4)尿道断裂的患者不可能顺利插入时,切不可强行插入,以免加重尿道损伤或假道形成,应手术治疗。(5)尿道闭锁者需行耻骨上造瘘术,再做二期手术治疗。(6)尿道外口难以辨认:包皮水肿、粘连、老年女性萎缩的阴道牵拉尿道口使之陷于阴道前壁之中均可使尿道外口难以辨认。这时要想办法暴露尿道外口再插管。对于老年女性,可用左手食指、中指并拢,深入阴道2cm,将阴道前壁拉紧外翻,即可在外翻的阴道黏膜中找到尿道口位置。(7)老年患者因年老体弱、尿潴留,存在紧张和恐惧感,这时应耐心解释,使其放松紧张心理给予配合。(8)有的患者因尿潴留时间长而膀胱过度充盈,挤压尿道内口使尿道内口几乎关闭,导尿管不能插入,这时可在耻骨上穿刺抽出一部分尿液(200400 mL)后尿管就可以顺利插入。 3导尿管的深度 一般认为,导尿管应插入见尿后再进入35cm就可以打气囊固定。由于气囊导尿管的开口在导尿管头的侧方,气囊前2cm左右处,这时可能气囊还没有进入膀胱而位于尿道前列腺部就被充气了,这时充气,不但阻力大而且压迫尿道前列腺,导尿管开口部可能也未进入膀胱,不能有效导尿。插入导尿管时,或将导尿管全部插入,再充气回拉,就能保证导尿管头部开口在膀胱内,顺利导尿。 4气囊的灌注 气囊尿管的气囊一般采用注射用水灌注固定导尿管。在气囊注入口都标注有容量,如果按标注容量注满容易引起气囊爆裂,太少又会漏尿,一般注入标注容量的2/3为宜。 5留置导尿管与膀胱冲洗 5.1漏尿 主要因为气囊体积不当和导尿管不通畅引起。气囊太小使气囊容易偏向一侧,另一侧气囊并未充气所致,将气囊内的注射用水全部抽出,察看水量后再注入,注入标注容量的2/3为宜。 5.2导尿管不畅,冲洗液进多出少 (1)导尿管口被异物堵塞。首先要判断异物位置,用注射器吸满注射用水向排尿腔内注入后并抽出,若阻力相当,则异物在尿管内或为块状物堵住尿管口;若进水容易出水难,则管口被异物堵塞。这时用注射器加压注水反复抽吸,大部分可以解除,不能解除者必须更换导尿管。 (2)导尿管位置不当。主要特点是冲洗液进多出少,且冲洗液异常清亮。其原因是气囊未置入膀胱而置于前列腺窝内(多见于前列腺切除术后的患者),或膀胱尿道壁收缩等原因造成导尿管头部的开口与膀胱尿道壁相切,不能顺利回流冲洗液所致。抽出气囊内的注射用水后将尿管继续向里送至全部插入,再向气囊内注水回拉就可以解决。(3)假尿道形成。主要特点除进多出少,冲洗液异常清亮以外,还有抽出气囊导尿管仍难以继续插入,做耻骨上诊断性穿刺后穿出的液体颜色(一般为血性)与冲洗引流出的液体颜色形成鲜明的对比。此时不可借助导丝强行向内插管,以防穿透直肠、阴道,可先做耻骨上穿刺,再行手术治疗。 5.3冲洗方法不当 多见于用双腔导尿管冲洗,把输液器的针头插在导尿管开口的壁上进行冲洗,或者进水和出水交替进行。用输液器进水,针头太小,流速慢,而且尿管的液体并未进入膀胱,直接稀释引流液后一同流出,但患者自觉膀胱憋胀,其原因是冲洗无效,使膀胱内血液凝结成块堵塞尿管,流出的引流液只是刚进入的冲洗液。 6导尿管拔出困难 主要是因为导尿管质量较差和长期留置导尿管所致,其气囊内的注射用水不能抽出,导致导尿管难以拔出。解决方法:(1)转动尿管方向使气囊通畅。(2)向气囊内大量注水冲破气囊。(3)可以用硬膜外导丝或输尿管导管导丝从气囊管插入,刺破气囊后拔出。 7择期手术留置导尿管的时机 由于手术可引起患者紧张、恐惧和焦虑,而恐惧、焦虑易引起随意肌系统紧张,患者处于精神紧张状态,对于各种刺激高度敏感,又有害羞、怕痛的顾虑,故需选择留置导尿时机从而减轻患者的痛苦。有学者研究表明,选用硬膜外麻醉的择期手术患者,麻醉起效20min后,疼痛减轻,尿