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心源性猝死的预测 1 讲课内容 一 心源性猝死的慨念二 心源性猝死的流行病学和危险因素三 可能发生心源性猝死的心血管疾病四 心源性猝死的分类五 心源性猝死的临床过程六 心源性猝死的发生机制七 心源性猝死的预测方法 2 一 心源性猝死的概念 以心脏骤停的特征为基础 出现症状后一小时内未预料到的心脏原因死亡 心脏骤停的表现 室颤 心室静止 电 机械分离 时间限定为1小时是为了尽可能除外急性心肌梗塞死亡者 因为急性心肌梗塞与心源性猝死的发生机制 识别高危对象的方法及降低死亡率的措施不完全一致 3 二 心源性猝死的流行病学和危险因素 4 流行病学 发生率美国每年约有30万例冠心病猝死 占冠心病死亡的50 在西方发达国家 冠心病引起的猝死发病率占所有心源性猝死发病率的80 以上 5 流行病学 年龄 高发年龄在45 75岁之间性别 男性发生率高于女性病史 大多数病人有既往心血管病史 6 流行病学 50 以上病例有诱因 情绪激动和劳累最常见先兆症状胸痛胸闷70 提示不稳定的心肌缺血心悸38 提示心力衰竭或心律失常晕厥30 提示严重心律失常或严重心肌缺血 7 流行病学 多发季节 多发冬季 气温越低 冠心病猝死发生越多 多发时间 周一 凌晨至午后发生较多多发地点 家 送医院途中 公共场所 8 心源性猝死的危险因素 长期危险因素 可以引起冠心病的危险因素如高血压病 高脂血症 吸烟和超重等 近期危险因素 6个月内的心肌梗塞 梗塞后心绞痛 各种器质性心脏病合并的心力衰竭 心律失常 9 三 可能发生心源性猝死的心血管疾病 10 冠心病 包括AMI OMI 不稳定性心绞痛 无症状性心肌缺血等 猝死作为冠心病的第一个临床表现占冠心病患者的20 25 心源性猝死者尸检资料显示有75 的猝死者有心肌梗塞病变 其中60 80 有冠状动脉多支病变 95 有新鲜血栓或斑快破裂 11 其他冠状动脉病变 冠状动脉栓塞 如感染性心内膜炎 急性冠状动脉炎等 12 其他心血管疾病 高血压病心肌病 扩张型 肥厚型 右室心肌病等主动脉瓣狭窄等瓣膜病变预激综合症心房纤颤 旁道前传长QT间期综合症夹层动脉瘤急性肺栓塞先天性心血管畸形等 13 四 心源性猝死的分类 14 心源性猝死分类 1 心律失常性猝死是指无致死性循环衰竭情况下 骤然的意识丧失和脉搏消失 是心源性猝死最常见类型 2 循环衰竭性猝死 由外周循环衰竭所致 如夹层动脉瘤破裂 由心肌泵衰竭所致 如急性左心衰 心源性休克 15 五 心源性猝死的临床过程前驱症状发病期生物学死亡心脏骤停 16 前驱症状 许多病人在发生心脏骤停前有数天 数周 甚至数月的前驱症状 诸如心绞痛 心悸气短加重 易于疲劳等非特异性主诉 17 发病期 即导致心脏骤停前的急性心血管改变时期 通常不超过1小时 典型表现包括 长时间的心绞痛或急性心肌梗塞的胸痛 急性呼吸困难 突然心悸 持续心动过速 或头晕目眩等 从心脏猝死者所获得的连续心电图记录中可见在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变 其中以心率增快和室性早搏的恶化升级最为常见 18 心脏骤停和生物学死亡 心脏骤停 意识丧失及大动脉搏动消失 生物学死亡 在心脏骤停的头4 6分钟内未予心肺复苏 则发生生物学死亡 19 六 心源性猝死的发生机制 20 1 急性心肌缺血 1 急性心肌缺血 缺血心肌无氧代谢增强 局部心肌内环境紊乱 心肌细胞电活动稳定性降低 导致心律失常恶性度增加 如室早 室速 室扑 室颤 心源性猝死 2 急性心肌缺血 交感神经活动增强 快速室性心律失常 心源性猝死 21 2 心力衰竭 1 心力衰竭 交感神经活动亢进 室速 室扑 室颤 猝死 2 心力衰竭 急性左心衰 心源性休克 3 心力衰竭时出现没调整好的治疗干预 22 3 心肌损伤 心肌损伤病理表现为心肌变性 坏死或心肌肥厚 损伤心肌的传导和不应期延长 折返性心律失常 心源性猝死 23 4 其它机制 植物神经活动异常原发性心肌电生理活动异常合并电解质紊乱 24 AMI 不稳定心绞痛 缺血 再灌注损伤 高血压心肌肥厚 心肌瘢痕 室壁瘤 扩张型心肌病 肥厚型心肌病 各种器质性心脏病 不适当治疗干预 心肌缺血 心肌损伤 心衰 电解质紊乱 药物致心律失常作用 室扑室颤心室停搏电机械分离 心脏电生理状态不稳定频发室早多源室早成对室早RranT短阵室速持续室速 25 七 心源性猝死的预测 26 猝死预测 冠状动脉灌注况与心源性猝死的预测左心功能状态与心源性猝死预测室性心律失常与心源性猝死预测植物神经状态与心源性猝死预测治疗措施和内环境紊乱与心源性猝死的关系 27 一 冠状动脉灌注况与心源性猝死 急性心肌缺血是心源性猝死的独立预测因素 28 冠状动脉病变和猝死的关系之一 冠状动脉左主干狭窄易猝死临床信息提示 冠造冠状动脉左主干狭窄 表现急性前壁 广泛前壁 广泛前壁 高恻壁心肌梗塞 合并低血压 晕厥和广泛前壁ST段压低的不稳定心绞痛 29 冠状动脉病变和猝死的关系之二 稳定的冠状动脉固定性狭窄的基础上发生冠状动脉内急性血栓形成或斑快破裂时易发生猝死临床信息提示 冠造有多支病变者发生急性冠状动脉综合征 长期稳定劳力型心绞痛患者发生不稳定心绞痛 急性心肌梗塞 30 冠状动脉病变和猝死的关系之三 在较轻的冠状动脉狭窄的基础上发生冠状动脉痉挛时易发生猝死临床信息提示 冠造冠状动脉单支病变或无明显狭窄性病变者发生急性冠状动脉综合征 临床表现年轻的急性心肌梗塞 变异形心绞痛 31 冠状动脉灌注的检查方法 直接评价 冠状动脉造影间接评价 核素心肌灌注显像心电图 32 二 左心功能状态与心源性猝死 左心功能不全是独立预测因素可能导致左心衰的心血管疾病急性心肌梗塞陈旧性心肌梗塞 室壁瘤高血压病心肌病瓣膜病 33 左心功能状态的评价方法 临床心功能分级左室射血分数超声心动图核素心血池灌注显像心导管左心室照影血流动力学监测 34 临床心功能状态与猝死的关系 1 临床心功能分级 2 心肌梗塞急性期的心功能评价 3 对陈旧性心肌梗塞应作心功能评价 4 对其他器质性心脏病的心功能评价 35 左室射血分数的检查方法 预测价值 预测价值LVEF 40 左室收缩功能受损LVEF 27 左室收缩功能严重受损检查方法超声心动图核素心血池灌注显像心导管左心室照影 36 AMI后LVEF与死亡率 3000例AMI随访18个月 不同LVEF的死亡率比较 相对危险度 3 37 AMI后血流动力学监测与死亡率 33例PCWP 18mmHg与62例PCWP 18mmHg的死亡率比较 相对危险度 9 1 3 2 3 38 AMI后血流动力学监测与死亡率 35例CI 2 2L min 与62例CI 2 2L min 的死亡率比较 相对危险度 7 2 39 AMI后血流动力学监测与死亡率 70例PCWP 18mmHg CI 2 2L min 与62例血流动力学指标正常组死亡率比较 OR 16 40 三 室性心律失常与心源性猝死 室性心律失常是心源性猝死独立预测因素有猝死预测价值的心律失常致命性室性心律失常 室扑 室颤 有发作史者 再次发作致猝死的危险大潜在致命性室性心律失常 41 潜在致命性室性心律失常 急性心肌梗塞合并的室性早搏 短阵或持续性室性心动过速心绞痛发作时出现的室性早搏 短阵或持续性室性心动过速陈旧性心肌梗塞合并自发性频发或多源室性早搏 短阵或持续性室性心动过速陈旧性心肌梗塞后 运动试验诱发的室性心律失常 42 潜在致命性室性心律失常 急性左心衰合并的室性早搏 短阵或持续性室性心动过速非冠心病的器质性心脏病合并频发或多源室性早搏 短阵或持续性室性心动过速器质性心脏病合并的高度房室传导阻滞 严重心动过缓奎尼丁 心律平 胺碘酮引起的扭转室速 43 AMI后自发性室性心律失常与死亡率 842例AMI后Lown 2级与2710例AMI后Lown 2级组死亡率比较 OR 2 5 44 AMI后自发性室性心律失常 左心衰与死亡率 45 室性心律失常的检查方法 常规检查方法心电图心电监测24小时动态心电图非常规检查方法心室晚电位 间期离散度心内电生理检查 46 心室晚电位 慨念 晚电位是出现在心电图QRS终末部和ST段部位的高频 低振幅的心电活动 由于这种活动发生在心室活动的晚期 故称晚电位 晚电位起源于心肌组织内不正常的延迟的传导 是微折返形成的病理基础 47 心室晚电位 预测SCD的价值 如在急性心肌缺血时出现晚电位阳性 其阳性预测价值较高晚电位阳性可作为OMI粗筛指标LVEF 40 晚电位阳性 发生心源性猝死的危险性高晚电位阴性对SVT或SCD有良好的阴性预测价值对单纯晚电位阳性者 不必做预防性治疗 48 间期离散度 慨念 慨念 QT间期离散度指12导联心电图的不同导联之间最长QT间期和最短QT间期的差异程度 见图 与单导联QT间期比较 QTd较准确地反映了心室肌复极化的不均一性 其数值的增加反映了心室肌复极化的不均一性加大 因此 曾经受到较多的临床重视 49 QT间期离散度的产生机制 窦性心室 ms 心律起搏P值单向动作电位61 695 10 0 005心电图QTd52 697 8 0 005 50 间期离散度的测量方法和注意事项 QT间期离散度的测量依条件不同有数字化计算机测量和图象放大手工测量注意事项 准确确定QT间期 QRS波群起点为QT间期起点 T波回复等电位线时为QT间期终点 当U波明显时 T波与U波相交的最低点为QT间期终点 当T U融合不易区分时不应强行测量QT间期以避免误差 51 间期离散度测量注意事项 全面测量体表12导联心电图的QT间期 即使因特殊情况删除测量导联也应至少保留5个可供准确测量QT间期的导联才可提供QT间期离散度计算值的有效价值 QT间期在疾病自然过程中和治疗前后有动态变化 因此 对同一患者应动态观察QT间期离散度的变化 52 间期离散度 临床预测价值 正常人心室肌复极化过程中也有一定程度的不均一性 既正常心电图也有一定范围内的QT间期离散度 在发生严重室性心律失常的患者中 QT间期离散度明显高于正常人和不合并严重室性心律失常的患者 QT间期离散度可反映病情严重程度QTd在病程的不同阶段有动态变化 要动态观察 53 缺血性心脏病猝死与非死亡组QTd的比较 54 QTd反映病情严重程度 25例不稳定心绞痛39 14msp 0 00130例AMI82 25ms27例不合并VF的AMI79 24msp 0 0033例合并VF的AMI105 17ms020406080100120ms 55 心内电生理检查在预测SCD中的价值 适应对象 陈旧性心肌梗塞有晕厥发作史者预测价值 陈旧性心肌梗塞有晕厥发作史者 如在心内电生理检查中诱发出单型持续性室性心动过速 是可能发生心源性猝死的高危对象 应安装埋藏式自动除颤器 AICD 56 四 植物神经状态和心源性猝死 心肌缺血 心力衰竭合并交感神经兴奋状态时易发生心源性猝死可导致交感神经兴奋的因素情绪 活动或劳累 急性心肌缺血 严重低氧血症 心力衰竭等反映植物神经状况的检查方法心率变异性分析 压力反射敏感性试验 57 心率变异性分析 心率变异性分析是通过计算机测量并分析Holter记录中连续正常R R间期变化的变异数 从而定量及定性地反映心率变化程度的一种无创性检查及分析方法 方法简介 Holter记录24小时心率 记录后 将记录磁带回放 经分析系统中的特定的计算机软件处理 既可作出心率变异性分析 58 时域分析和频域分析两类指标 常用时域分析报告指标 总时间 总心搏数 有效心搏数 平均R R间期 平均心率 最快心率 最慢心率 出现最多的心率 标准差法 总标准差 SDNN 常用频域分析报告指标 总频谱 高频频谱 低频频谱 低频部分和高频部分的比值 59 心率变异性分析预测价值 心率变异程度低 提示病人交感神经张力高 预后差 心率变异分析指标在疾病自然病程和治疗前后会动态变化 在没有条件做心率变异性指标分析时可以通过24小时持续心电监测 画出24小时心率趋势图 了解患者植物神经活动状况 60 AMI2周后SDNN与2年死亡率 OR 8 61 植物神经状态与猝死 心肌缺血交感神经恶性室性猝张力上升心律失常死心力衰竭 62 压力反射敏感性临床测定方法 苯肾上腺素0 1mg静注 连续测血压达峰值 收缩压应上升20 30mmHg 血压达峰值时连续记录10次RR间期 计算平均值 血压上升不足 10分钟后重复0 15 0 3mg BRS 峰压最长R R间期 基础R R间期血压升高值 63 压力反射敏感性临床测定方法 如果应用肾上腺素后血压升高的同时有反射性心率降低 说明迷走神经功能正常 公式计算值较大 如果应用肾上腺素后血压升高的同时没有反射性心率降低 说明迷走神经功能受损 公式计算值较小 64 AMI1月后BRS与2年死亡率 BRSms mmHg 65 5 治疗措施及内环境紊乱与心源性猝死 除疾病机制可引起心源性猝死外 不适当的治疗干预也可导致心源性猝死 如心衰治疗中的严重低钾血症 高钾血症 抗心律失常药物的致心律失常作用 66 结语 综上所述 急性心肌缺血 左心衰 器质性心脏病合并的致命性或潜在致命性室性心律失常分别是心源性猝死的独立预测指标 植物神经状态异常 即可反映心肌缺血 或心功能受损的严重程度 又可加重心肌缺血 心力衰竭和心律失常 诱发心源性猝死 不合适的治疗干预 可能增加心源性猝死的危险性 67 结语 当同时存在一个