慢粒及MDSppt课件.ppt

慢性粒细胞白血病 授课人 LOGO 知识回顾 M3特异性分子生物学改变是 AAML ETOBPML RAR Cp210DTCR重排APL伴有的染色体异常有 At 9 22 Bt 15 17 Ct 8 21 Dt 11 14 FAB分型中 非特异性脂酶阳性 但能被氟化钠强抑制 属于 AAML M3BAML M6CAML M2DAML M5 知识回顾 知识回顾 M3诱导缓解最佳方案 ADABVPCHOAPD全反式维A酸或联合砷剂易导致中枢神经系统白血病的白血病类型 AAML M3BAML M4CAML M5DB ALL急性白血病贫血的主要原因 A造血原料缺乏B红系受到白血病细胞抑制C无效造血D红细胞破坏过多 知识回顾 下列各项不符合M3的是 A染色体改变t 9 22 B过氧化物酶阳性C非特异性酯酶阳性D可见Auer下面各种组合中最多见的是 AALL 绿色瘤BAML 脑膜白血病CALL 睾丸白血病易并发广泛出血DIC的白细胞类型是 AAML M1BAML M2CAML M3DAML M5 知识回顾 男 18岁 发热2个月 查体 颈部及腋下淋巴结肿大 肝脾肿大 皮肤出血点 HB76g l WBC7 2 109 l PLT65 109 l 入院后给予VDP方案治疗 症状缓解 体征消失 最可能的诊断 A急性粒细胞白血病B慢性淋巴细胞白血病C恶性淋巴瘤D急性淋巴细胞白血病女 42岁 高热伴皮肤黏膜出血1周 HB75g l WBC14 109 l PLT65 109 l 骨髓原粒 早幼粒90 最适合的治疗 A泼尼松 环磷酰胺 BVP方案 C马利兰 DDA方案 知识回顾 ACTXBVCRCMTXDDNR1 易导致口腔黏膜炎 口腔溃疡2 能引起心脏损伤3 能引起周围神经炎 知识回顾 知识回顾 知识回顾 ACD34 BCD19 CCD33 DCD3 1 髓系细胞表面标志 2 造血干细胞表面标志 3 B细胞表面标志 4 T细胞表面标志 白血病细胞免疫分型 据白血病细胞表达的相关抗原 确定其系列来源 如淋巴系T B 粒 单系 红系 巨核系 后三者统称为髓系原始 幼稚 CD34 HLA DR髓系 CD13 CD33 MPO CD11bT淋巴细胞 CD3CD7CD2B淋巴细胞 CD10CD19CD22CD20CD79a浆细胞 CD38CD138 知识回顾 男性 12岁 发热2周 体温38 39 检查发现皮肤散在紫癜 脾肿大 HB85g l WBC12 109 l PLT25 109 l对诊断帮助最大意义的是 A白细胞分类B胸部X片C骨髓检查D血小板抗体检测2 此患者在治疗3周后出现头晕 头痛 呕吐 颈强直 应采取的措施 A应用广谱抗生素B输血小板C化疗 鞘内注射MTXD化疗3 该患者脑脊液检查 最可能的是 A脑脊液中中性粒细胞增高B脑脊液中蛋白量及糖定量增加C脑脊液中白血病细胞数增多D脑脊液细菌培养阳性 知识回顾 男性 36岁 5天前发热 咽痛 抗生素无效 颈部浅表淋巴结肿大 咽部充血 下肢少许瘀斑 化验WBC16 6 109 l HB80g l PLT36 109 l最可能的诊断是 A再生障碍性贫血B缺铁性贫血C急性白血病D溶血性贫血2 体检中特别注意的体征是 A 浅表淋巴结肿大B皮肤出血点C睑结膜苍白D胸骨压痛3 确诊为ALL 诱导缓解方案是 ADABHACHDAra cDVP 慢粒 特点 主要涉及髓系 外周血粒细胞显著增多并伴有不成熟性 脾大 在受累细胞中 可找到Ph染色体和 或 BCR ABL融合基因 有慢性期 CP 加速期 AP 急性变期 BP 临床表现和病程演变 慢性期 患者多有乏力 低热 多汗或盗汗 体重减轻等代谢亢进的症状 常以脾大为最显著体征 大部分达脐或脐下 质地坚实 多无压痛 伴发脾梗死时 有剧痛 部分患者有胸骨中下段压痛 一般持续1 4年 加速期 患者常有发热 虚弱 进行性体重下降 骨骼疼痛 逐渐出现贫血和出血 脾持续或进行性增大 对原来治疗有效药物无效 可持续几个月至数年 急性变 为CML的终末期 临床表现与AL类似 多数急粒变 少数为急淋变和急单变 预后极差 往往数月死亡 实验室检查 慢性期血象 WBC明显增高 常 20 109 l 血片中粒细胞显著增多 可见各阶段粒细胞 以中性中幼 晚幼和杆核粒细胞居多 原始粒细胞 10 嗜酸性粒细胞 嗜碱性粒细胞增多 后者有助于诊断 NAP 中性粒细胞碱性磷酸酶活性 活性减低或呈阴性反应 骨髓骨髓增生明显至极度活跃 以粒系为主 粒 红比例明显增高 其中中性中幼 晚幼和杆核粒细胞明显增多 原始粒细胞 10 嗜酸性粒细胞 嗜碱性粒细胞增多 红细胞相对减少 细胞遗传学及分子生物学改变90 以上的CML细胞中出现Ph染色体 小的22号染色体 显带分析t 9 22 q34 q11 9号染色体长臂上C ABL原癌基因易位至22号染色体长臂上的断裂点簇集区BCR 形成BCR ABL融合基因 5 血生化尿酸浓度增高 血清乳酸脱氢酶增高 实验室检查 加速期血或骨髓原粒细胞 10 外周血嗜碱性粒细胞 20 不明原因的血小板进行性减少或增加 骨髓活检显示胶原纤维显著增生急性变骨髓中原粒细胞或原淋 幼淋巴细胞或原单 幼单核细胞 20 外周血中原粒 早幼粒 30 骨髓中原粒 早幼粒细胞 50 出现髓外造血 诊断及鉴别诊断 凡有不明原因的持续性白细胞增多 根据典型的血象 骨髓象改变及脾大 Ph染色体阳性即可做出诊断 鉴别诊断 其他原因引起的脾大 血吸虫 慢性疟疾 黑热病 肝硬化等均有脾大 但各病均有各自原发发病特点 血象骨髓象无CML改变 ph染色体阴性等类白血病反应 常发生于严重感染 恶性肿瘤等基础疾病 并有相应原发病的临床表现 粒细胞胞浆中常有中毒颗粒和空泡 嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞不增多 NAP反应强阳性 ph染色体阴性 PLT及HB大多正常 骨髓纤维化 原发性ff外周血WBC一般比CML少 多不超过30 109 l NAP阳性 外周血中可见泪滴形红细胞 ph染色体阴性 多次多部位骨穿刺干抽 治疗 着重于慢性期治疗 白细胞淤积症的紧急处理化学治疗 使大多数CML患者的血象及异常体征得到控制 但中位生存期 40个月 并未改善 化疗时宜每天保证尿量在2500ml以上和碱化尿液 加用别嘌醇100mg 每6h一次 防止尿酸性肾病 至白细胞数正常后停药 羟基脲 为细胞周期特异性抑制DNA合成的药物 起效快 但持续时间短 用药后2 3天白细胞迅速降低 停药后很快回升 常用剂量3g d 分3次口服 待白细胞减至20 109 l时 剂量减半 降至10 109 l时 剂量改为小剂量 1 5 3g d 维持治疗 需经常查血象 调整用药 为当前首选的化疗药物和基础药物 白消安 马利兰 一种烷化剂 作用于早期祖细胞 用药2 3周后外周血白细胞才开始减少 停药后白细胞减少可持续2 4周 故应掌握剂量 初始剂量 4 6mg d 口服 待白细胞减至20 109 l时应停药 待稳定后改小剂量 每1 3天2mg 使白细胞维持在7 10 109 l 用药过量造成严重骨髓移植 治疗 干扰素 IFN 通过直接抑制DNA酶活性和干扰素调节因子的基因表达 从而影响自杀因子介导的凋亡 还有利于抗原递呈细胞和T细胞更有效识别 300 500万u m2 d 皮下或肌注 每周3 7次 起效慢 白细胞显著增多者 宜在1 2周并用羟基脲 IFN 能使50 70 的患者获血液学完全缓解 HCR 指血象 骨髓象恢复正常 10 26 的患者可获得显著细胞遗传学 MCR 指骨髓ph阳性细胞 35 生存期延长 伊马替尼 能特异性阻断ATP在ABL激酶上的结合位置 使酪氨酸残基不能被磷酸化 从而抑制BCR ABL阳性细胞的增殖 对初治CML HCR MCR CCR 完全细胞遗传学 分别为98 83 68 异基因造血干细胞移植 是目前普遍认可的根治性标准治疗 骨髓移植应在CML慢性期待血象及体征控制后尽早进行 练习题 慢粒急变最常见类型 A急性粒细胞白血病B急性淋巴细胞白血病C急性单核细胞白血病D急性混合细胞白血病不符合慢性粒细胞白血病的描述是 A多发于中年人B显著的体征为脾大C常以高热 严重贫血及出血起病DPh染色体阳性慢粒与类白血病反应的区别不包括 A白细胞计数升高 核左移B脾大C嗜酸 碱 性粒细胞升高DNAP积分降低 练习题 一慢性粒细胞白血病病人 近期出现高热 贫血 骨髓原始细胞0 12 用原来治疗有效的 白消安 治疗无效 该患者首先考虑 A化疗药物耐受B合并骨髓纤维化C病程进入加速期D病程进入急变期男性 50岁 乏力 腹胀半年 查体 贫血貌 肝肋下1cm Hb70g l WBC250 109 l NAP积分降低1 可能的诊断为 A骨髓纤维化B慢性粒细胞白血病C类白血病反应D脾功能亢进2 患者采用羟基脲治疗半月 出现跖趾关节疼痛 夜间为甚 可能的诊断是 A类风湿性关节炎B白细胞浸润C继发性痛风D关节腔出血 骨髓增生异常综合症 诊断 鉴别诊断 MDS 定义 一组起源于造血干细胞 以血细胞病态造血 高风险向急性白血病转化为特征的难治性血细胞质 量异常的异质性疾病 特点 老年性疾病 约80 年龄大于60岁 男 女均可发病 贫血是最常见症状 许多患者还伴有感染 出血 病因 原发性病因不明 继发性MDS见于烷化剂 放射线 有机毒物等密切接触者 分型 法美英协作组主要根据MDS患者外周血 骨髓中的原始细胞比例 形态学改变及单核细胞数量 将MDS分为5型 难治性贫血 RA 环形铁粒幼细胞性难治性贫血 RAS 难治性贫血伴原始细胞增多 RAEB 难治性贫血伴原始细胞增多转变型 RAEB t 慢性粒 单核细胞性白血病 CMML 分型 临床表现 几乎所有的MDS患者都有贫血症状 60 患者有中性粒细胞减少 容易发生感染 40 60 患者有血小板减少RA RAS 多以贫血为主 进展缓慢 中位生存期3 6年 白血病转化率5 15 RAEB和RAEB t 多以全血细胞减少为主 贫血 出血及感染易见 可伴有脾大 病情进展快 中位生存期短 向白血病转化率高CMML以贫血为主 可有感染和出血 脾大常见 约30 转变为AML 实验室检查 血象和骨髓象 50 70 患者为全血细胞减少 一系减少很少见 多为红细胞减少 骨髓增生程度多在活跃以上 1 3 1 2达明显活跃以上 少部分增生减低 外周血及骨髓常见的病态造血细胞遗传学改变 40 70 的MDS有克隆性染色体核型异常 多为缺失性改变 以 8 5 5q 7 7q 20q 最为常见 病理学检查 正常人原粒和早幼粒细胞沿骨小梁内膜分布 MDS患者在骨小梁旁区和间区出现3 5个或更多的呈簇状分布的原粒和早幼粒细胞 造血祖细胞体外集落培养 粒 单核祖细胞常出现集落减少而集簇增多 集簇 集落比值增高 诊断及鉴别诊断 根据患者血细胞减少和相应的症状 以及骨髓中二系以上的病态造血 细胞遗传学异常 病理学改变 体外造血祖细胞集落培养的结果 但尚无金标准 为一个除外性诊断1 慢性再障常需RA鉴别 RA的网织红细胞可正常或升高 外周血可见到有核红细胞 骨髓病态造血明显 早期细胞比例不低或增加 有特征性克隆性染色体核型改变2 PNH也可出现全血减少和病态造血 但PNH检测可发现CD55 CD59 细胞减少 Ham实验阳性 鉴别诊断 3 巨幼红细胞性贫血MDS患者的细胞病态造血可见巨幼变 易与巨贫混淆 巨幼贫患者叶酸 维生素B12治疗后可纠正贫血 而前者治疗无效4 慢粒CML的Ph染色体 BCR ABL融合基因阳性 而CMML则没有 治疗 目前倾向于以