慢性阻塞性肺疾病COPD讲课ppt课件 (3).ppt

慢性阻塞性肺疾病 COPD 1 为什么关注COPD 发病率高发病率不断增加社会经济负担重 慢性阻塞性肺疾病 2 COPD的严峻形势 WHOCOPD占所有死因的第4位大约50 的吸烟者会患COPDCOPD的患病率与年龄和吸烟密切相关45岁后的患病率随年龄迅速增长中国农村慢性病死亡率的首位 慢性阻塞性肺疾病 3 COPD的危害性 2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD每年COPD可能影响多达6亿人据世界银行 世界卫生组织估计 1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位 预计到2020年将达到疾病负担第五位 并成为第三大死亡原因 慢性阻塞性肺疾病 4 一 COPD定义 5 1 COPD定义慢性阻塞性肺疾病 COPD 简称慢阻肺 是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 其气流受限多呈进行性发展 与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关 慢阻肺主要累及肺脏 但也可引起全身 或称肺外 的不良效应 6 2 慢性支气管炎和肺气肿的定义 1 慢性支气管炎 是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后 患者每年咳嗽 咳痰3个月以上 并连续2年者 2 肺气肿 肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张 并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化 破坏 是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致 肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失 慢性支气管炎的定义属于临床范畴 而肺气肿的定义为病理解剖术语 7 三环理论 ATS 慢支炎 肺气肿 哮喘 气流阻塞 包括支扩 弥漫性泛细 间质性肺疾病 COPD AdaptedfromSnider1995 慢性阻塞性肺疾病 8 二 COPD的病因 9 一 个体因素1 遗传因素 1 抗胰蛋白酶的重度缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关 2 气道高反应性 支气管哮喘和气道高反应性是发展成COPD的危险因素 气道高反应性与吸烟等因素相关 3 肺的生长发育 肺脏的发育情况与个体的出生体重及儿童时期生活环境有关 10 二 环境因素1 大气污染 化学气体 氯 氧化氮 二氧化硫等烟雾 对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用 粉尘 二氧化硅 煤尘 棉屑等刺激支气管粘膜 使肺纤维组织增生和清除功能遭受损害 2 吸烟 吸烟能使支气管上皮纤毛变短 纤毛运动发生障碍 降低局部抵抗力 削弱肺泡吞噬细胞的吞噬 灭菌作用 使支气管痉挛 增加气道阻力 11 3 感染呼吸道感染 肺炎球菌和流感嗜血杆菌 为COPD急性发作的病原菌 病毒 有鼻病毒 乙型流感病毒 副流感病毒 粘液病毒 腺病毒等 病毒感染造成呼吸道上皮损害 有利于细菌感染 4 过敏因素 细菌致敏可引起慢性支气管炎速发型和迟发型变态反应 喘息型慢性支气管炎患者 有过敏史者较多 对多种抗原激发的皮肤试验阳性率高于对照组 痰内组胺和嗜酸粒细胞有增高倾向 12 三 其它 气候变化 寒冷空气能引起粘液分泌物增加 支气管纤毛运动减弱 植物神经功能失调 大多数患者有植物神经功能失调现象 副交感神经功能亢进 气道反应性增强 营养 维生素C缺乏 机体对感染的抵抗力降低 血管通透性增加 维生素A缺乏 可使支气管粘膜的柱状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱 溶菌酶活力降低 13 三 病理 发病机制和病理生理 14 1 病理 COPD的病理改变包括4个部分 中心气道 内径 2mm的软骨气道 外周气道 内径 2mm的无软骨气道 肺实质肺血管 15 1 中心气道 支气管腺体肥大和杯状细胞化生 气道上皮鳞状化生 纤毛缺失和纤毛功能障碍 平滑肌和结缔组织增生 炎症细胞浸润 2 外周气道 改变和中心气道类似 随着病情进展 气道壁有胶原沉积和纤维化 终末细支气管远端的气腔异常扩张 形成肺气肿 16 COPD患者气道平滑肌增厚 不吸烟正常人 COPD Saetta 1998 17 三种类型肺气肿 小叶中心型肺气肿 从呼吸性细支气管开始并向周围扩展 在肺上部明显 全小叶肺气肿 均匀影响全部肺泡 在肺下部明显 常在纯合子 1抗胰蛋白酶缺乏症见到 远端腺泡性肺气肿或旁间隔肺气肿 在远端气道 肺泡管与肺泡囊受损 位于邻近纤维隔或胸膜 18 19 3 肺实质 肺气肿使得肺泡附着减少 加重外周气道的塌陷 4 肺血管 疾病早期 肺血管管壁增厚 内皮功能障碍 逐渐出现血管壁平滑肌增生和炎症细胞浸润 病程晚期 有胶原沉积和毛细血管床破坏 最后导致肺动脉高压和肺心病 20 2 发病机制 吸烟和吸入有害气体及颗粒 引起肺部炎症反应 导致COPD典型的病理过程 蛋白酶 抗蛋白酶失衡 氧化应激 21 蛋白酶 遗传 中性粒细胞 肺泡壁破坏 肺气肿 COPD的发病机制 抗蛋白酶系统 破坏肺弹力纤维 肺泡巨噬细胞吞噬功能下降 粘液分泌增多 纤毛运动减退 气道慢性炎症气道重塑 气流受限 反复感染 22 3 COPD的病理生理 气流受限和气体限闭 气体交换异常 粘液高分泌和纤毛功能障碍 肺动脉高压 COPD规范化诊断和治疗 系统性效应 系统性效应 23 正常人的肺泡排空 24 COPD患者中 由于肺泡弹性的丧失 支持组织的破坏和小气道狭窄等 气流发生受限 COPD患者的肺泡排空 25 正常人的呼吸 26 COPD患者呼吸 COPD患者呼吸时气流受限 导致气体陷闭 正常人的吸气和呼气循环 27 可逆因素 支气管内炎症细胞的聚集 粘液的分泌和血浆渗出物 中央和外周气道平滑肌的收缩 运动时肺动态充气过度 COPD气流受限不完全可逆的原因 病理生理 不可逆因素 气道纤维化性窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭 28 气体交换障碍 发生在COPD进展期病例 低氧血症伴有或不伴有高碳酸血症 COPD气体交换异常的原因 通气 血流比例失调 弥散常数 一氧化碳弥散量 肺泡通气量 的异常与肺气肿的严重程度有很好的相关性 29 肺动脉高压 发生于COPD晚期 出现严重的气体交换障碍后 肺动脉高压的因素 血管收缩 主要由于低氧 内皮细胞功能障碍 肺动脉重塑 肺泡毛细血管床的破坏 这些因素共同作用下导致右室肥厚和功能障碍 肺心病 30 慢性缺氧 肺血管收缩 肌肉去极化内膜增生纤维化 闭塞 肺动脉高压 肺心病 死亡 水肿 COPD合并肺动脉高压 Source PeterJ Barnes MD 31 COPD的全身效应 systemiceffects 低体重 BMI下降 人体组成改变 FFM下降 骨骼肌功能障碍全身炎症反应其它系统 心血管 神经 骨骼等 32 粘液高分泌 纤毛功能失调 气流受限 气体陷闭肺过度充气 气体交换异常 肺动脉高压 慢性咳 痰 喘 肺心病 病理生理 总结 气道重塑肺弹性回缩力 COPD规范化诊断和治疗 全身效应 33 四 COPD的临床表现 34 一 症状 COPD起病隐匿 长时间咳嗽咯痰史 吸烟者晨起咳嗽和咳粘液痰 并发感染时 痰液呈粘液脓性 冬季症状加重 但病情严重者咳嗽 咳痰长年存在 COPD患者早期可在活动后出现气急 喘息的症状 以后稍有活动即有呼吸困难 疲乏 纳差和体重减轻等全身症状 35 二 体征 COPD早期无异常体征 如有严重的肺气肿 望诊 胸廓前后径增加 呈桶状 触诊 双侧语颤减弱 叩诊 过清音 心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界下降 听诊 呼吸音减弱 呼气延长 部分患者可闻及湿啰音和 或 干啰音 36 三 胸部X线 因肺脏过度充气 残气量增加 胸相示肺透过度增加 重度肺气肿时胸廓饱满 肋骨走行变平 肋间隙增宽 胸廓前后径增大 胸骨后间隙增宽 膈肌位置下移 横膈变平 双肺透明度增高 肺外带血管纹理纤细 稀疏 心影呈垂直狭长 37 慢性阻塞性肺疾病 胸部X线正位 肋骨呈水平状 肋间隙增宽 两肺野透亮度增高 肺血管纹理变细 两侧横膈明显下降 心影呈垂直狭长 38 五 COPD的两种典型类型 39 1 支气管炎型 或紫绀臃肿型 BB型 支气管病变较重 粘膜肿胀 粘液腺增生 而肺气肿病变较轻 有多年吸烟史及慢性咳嗽 咳痰史 体检 肥胖 紫绀 颈静脉怒张 下肢浮肿 双肺底可闻及啰音 胸片 肺充血 肺纹理增粗 无明显的肺气肿征 肺功能 通气功能明显损害 气体分布不均匀 功能残气及肺总量增加 弥散功能正常 PaO 降低 PaCO 增加 红细胞压积增高 易发生呼吸衰竭和 或右心衰竭 40 41 2 肺气肿型 或粉喘型 PP型 肺气肿较为严重 多见于老年 体格消瘦 呼吸困难明显 通常无紫绀 患者常常采取特殊的体位 如两肩高耸 双臂扶床 呼气时两颊鼓起和缩唇 胸片 双肺透亮度增加 肺功能 通气功能虽有损害 但不如BB型严重 残气占肺总量的比值增大 肺泡通气量正常甚至过度通气 PaO 降低不明显 PaCO 正常或降低 42 43 六 COPD的诊断和鉴别诊断 44 COPD的诊断 主要根据吸烟等高危因素史 临床症状 体征及肺功能检查等 并排除可以引起类似症状和肺功能改变的其他疾病 综合分析确定 45 暴露于危险因子烟草职业室内 室外污染 肺功能测定 症状咳嗽咳痰呼吸困难 COPD的诊断 46 年龄在40岁以上人群 如存在以下情况 应考虑COPD 需进一步进行肺功能检查 危险因素长期暴露史 慢性咳嗽 慢性咳痰 活动后呼吸困难 逐渐加重 肺功能检查是诊断COPD的金标准 吸入支气管扩张剂后FEV1 FVC 70 可确定为不完全可逆性气流受限 可以诊断为COPD 47 实验室检查 1 胸片 肺脏充气过度 横膈低平 肋间隙增宽和心影呈垂滴形 血管截断现象 肺脏透光度增加 肺大泡形成 合并肺动脉高压和右心室肥大时 肺门血管影突出 2 胸部CT 确定小叶中心型或全小叶型肺气肿 肺大疱的大小和数量 估计肺大疱区域肺气肿的程度 对预计手术效果有意义 48 主要X线征 肺过度充气 肺容积增大 胸腔前后径增长 肋骨走向变平 肺野透亮度增高 横膈位置低平 心脏悬垂狭长 肺门血管纹理呈残根状 肺野外周血管纹理纤细稀少等 49 肺气肿和肺大泡形成 50 COPD晚期并发肺动脉高压和肺源性心脏病 右心增大的X线征 肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等 51 旁间隔气肿 52 全小叶肺气肿 53 3 肺功能 估计严重程度 治疗疗效 疾病进展和预后 FEV 占预计值的百分比可判断COPD气流阻塞程度 54 肺功能 正常和COPD 55 COPD气流受限严重度的肺功能分级 必要条件吸入支气管扩张剂后FEV1 FVC 70 56 血气分析 对确定发生低氧血症 高碳酸血症 酸碱失衡以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值 57 实验室检查 血液检查 判断有无感染痰液检查 检出病原菌 指导抗生素使用 58 鉴别诊断 1 COPD和支气管哮喘 COPD 支气管哮喘 中年起病症状逐渐进展长期吸烟史活动后呼吸困难气流受限大部分不可逆 发病年龄较轻 常在儿童期 每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨常伴有过敏 鼻炎 湿疹哮喘家族史 气流受限大部分可逆 二 鉴别诊断 59 哮喘致敏颗粒 COPD毒性颗粒 哮喘性气道炎症CD4 T淋巴细胞嗜酸性粒细胞 COPD气道炎症CD8 T淋巴细胞巨噬细胞中性粒细胞 气流受限 完全可逆 不完全可逆 60 鉴别诊断 2 慢性阻塞性肺疾病和其他疾病 61 七 COPD的预防和治疗 62 COPD治疗的目标 预防疾病进展缓解症状改善运动耐受力改善健康状态预防和治疗急性加重预防和治疗并发症减少死亡率减少治疗引起的副反应 63 COPD病程分期 急性加重期 AECOPD 是指患者的呼吸症状加重 超过日常的波动范围 且导致药物治疗的改变 通常在疾病过程中 患者短期内咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量增多 呈脓性或黏液脓性 可伴发热等炎症明显加重的表现 稳定期 指患者咳嗽 咳痰 气短等症状稳定或症状轻微 64 一 COPD稳定期的治疗 65 1 药物治疗COPD有症状者均应接受药物治疗 药物治疗 减少或消除症状 提高活动耐力 减少急性发作的次数和严重程度 改善健康状态 目前无药物能改变肺功能下降的速度 COPD常用药物包括吸入和口服治疗 吸入治疗为首选 在较小的药物剂量下可有相同或更大的效果 且副作用更小 COPD稳定期的治疗 66 吸入治疗与口服治疗的比较 吸入法口服法平喘药剂量小大起效速度快慢副作用少多用药方法需指导病人容易作用时间5 6小时5 6小时作用部位直接作用于气道间接到达气道 67 Tiotropium 2 支气管扩张剂 受体激动剂 抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤 支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌 改善潮式呼吸过程中的肺排空 首选为吸入制剂 COPD稳定期的治疗 68 3 长期家庭氧疗 LTOT 作用 能改善患者呼吸困难等症状 纠正低氧血症 降低肺动脉压 提高运动能力 减少入院率 提高生活质量 提高生存率 LTOT指征 PaO2 55mmHg或SaO2 88 PaO255 70mmHg或SaO2 89 并有肺动脉高压 右心衰竭或红细胞增多症 红细胞比容 0 55 方法 鼻导管吸氧 流量1 0 2 0L min 吸氧时间10 15h d 目的 在海平面 静息状态下 患者达到PaO2 60mmHg和 或 SaO2 90 COPD稳定期的治疗 69 4 营养治疗稳定期COPD患者有体重减轻和无脂体重 fat freemass FFM 下降 与气流受限的程度无关 体重下降尤其是肌肉萎缩与死亡率风险增高有关 体重减轻和脂肪质量下降主要是由于饮食摄入量和能量消耗的负平衡 而肌肉萎缩则是蛋白质合成和分解失衡的结果 营养干预着重于预防和早期治疗体重下降 以防止能量失衡 COPD稳定期的治疗 70 I 轻度FEV1 80 II 中度FEV180 50 III 重度FEV150 30 IV 非常严重FEV1 30 慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD指南 2006 避免风险的因素 接种疫苗 按需加入短效支气管扩张剂 常规加入一个或多个长效支气管扩张剂加康复治疗 若有反复急性发作 加吸入糖皮质激素 如有慢性呼吸衰竭加长期氧疗 考虑手术治疗 5 根据疾病严重度处理COPD 71 COPD处理 轻度 1级 FEV1 FVC80 预计值有或无症状 短效支气管扩张剂按需使用 特征推荐的治疗 72 COPD处理 中度 2级 FEV1 FVC 70 50 FEV1 80 预计值有或无症状 一种或以上的长效支气管扩张剂规则治疗康复治疗若有反复急性发作 加吸入糖皮质激素 特征推荐的治疗 73 COPD处理 重度 3级 FEV1 FVC 70 30 FEV1 50 预计值有或无症状 一种或以上的长效支气管扩张剂规则治疗康复治疗如有反复的急性加重 吸入糖皮质激素 特征推荐的治疗 74 COPD处理 极重度 4级 FEV1 FVC 70 FEV1 30 预计值或出现呼吸衰竭或右心衰竭 一种或以上的长效支气管扩张剂规则治疗有反复的急性加重 吸入糖皮质激素并发症治疗康复治疗如有呼吸衰竭 长期氧疗考虑手术治疗 特征推荐的治疗 75 MRC0 1 MRC 2 CAT 10 CAT 10 GOLD2013稳定期的综合评估 低风险 高风险 2次急性加重 年或FEV1 50 预计值 2次急性加重 年或FEV1 50 预计值 少症状 多症状 采用择重的原则 或 1次住院的急性加重 CCQ 1 0CCQ 1 0 76 mMRC问卷 改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷 0 只在剧烈活动时感到呼吸困难1 在平地快走或上缓坡时感到呼吸困难2 由于呼吸困难 在平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3 平地行走约100米或数分钟后需要停下来喘气4 因为明显呼吸困难而不能离开家 或者穿衣服时也感到气短 mMRC分为0 4级 77 CAT问卷 78 CCQ clinicalCOPDQuestionnaire COPD临床问卷 2GOLD CCQ问卷主要包括10个项目 分别对症状 功能和精神状态进行评分 GOLD2013更新版中 CCQ0 1分的患者归入A和C组 少症状组 CCQ 1分的患者归入B和D组 多症状组 CCQ的意义 有利于更全面 客观 有效地评估COPD临床症状 vanderMolenT etal HealthQualLifeOutcomes 2003 1 13 79 慢阻肺临床问卷 CCQ 平均来说 在过去的1周里 您有多少时间感到或者存在 80 平均来说 在过去的1周里 您因为呼吸方面的问题 下列活动受到限制的程度 以不受限为0分 完全受限为100分 选择您下列活动受到限制的分数段 慢阻肺临床问卷 CC