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意识障碍评估 1 定义 觉醒 意识的状态知晓 意识的内容 2 分类 根椐意识障碍的程度 意识范围大小和思维内容分 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 谵妄 1 轻度意识障碍 包括意识模糊 嗜睡状态2 中度意识障碍 包括精神错乱 谵妄状态3 重度意识障碍 包括昏睡状态或昏迷状态 3 嗜睡 患者呈持续的睡眠状态 可以唤醒唤睡后能正确回答问题和做出各种反应刺激去除后很快又再入睡 4 意识模糊 患者能保持简单的精神活动以意识内容改变为主 对时间 地点 人物的定向能力发生障碍意识水平轻度下降 意识障碍程度较嗜睡深 5 昏睡 患者处熟睡状态 不易唤醒强烈刺激下 如压眶上神经 摇动患者身体等 可会躲避或被唤睡 但旋即又入睡醒时答话含糊或答非所问 6 昏迷 昏迷的持续时间必须超过1小时觉醒和知晓功能全部丧失 表现为意识完全丧失 任何刺激均不能把患者唤醒是最严重的意识障碍具体可分为 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 7 浅昏迷 表现为无自主运动 对周围事物及声 光等刺激全无反应对疼痛刺激尚可以引起痛苦表情或肢体的退缩等防御反应角膜反射 瞳孔对光反射 眼球运动 吞咽反射仍存在 8 中昏迷 表现为对周围事物及各种刺激均无反应对强烈的疼痛刺激可出现防御反应角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球运动消失 9 深昏迷 表现为全身肌肉松弛 意识完全丧失 对各种刺激均无反应眼球固定 各种深浅反射消失 瞳孔散大常合并血压异常 二便失禁 10 谵妄状态 患者定向力和自知力均障碍 不能与外界正常接触常有丰富的错觉和幻觉 形象生动逼真的错觉可引起恐惧 外逃或伤人行为临床特征中以注意的缺陷 意识水平低下 知觉紊乱以及睡眠 觉醒周期的紊乱为主要症状意识水平中度下降 意识障碍程度较意识模糊深 11 脑死亡 脑死亡为全脑和脑干功能的不可逆丧失 临床诊断 1 意识丧失2 对伤害性刺激缺乏运动反应3 脑干反射消失4 呼吸驱动力消失 12 特殊类型的意识障碍 13 植物状态 对自身和外界的认识功能完全丧失能睁眼 有睡眠 觉醒周期下丘脑 脑干功能基本保存 植物状态与昏迷的区别 1 植物状态有自主睁眼 2 植物状态 植物 功能恢复 通常患者心血管调节功能 呼吸节律维持正常 14 诊断标准 1996年中华医学会急诊医学分会 1 认知功能丧失 无意识活动 不能执行指令2 保持自主呼吸和血压3 有睡眠 觉醒周期4 不能理解或表达言语5 能自动睁眼或在刺激下睁眼6 可有无目的性眼球跟踪运动7 下丘脑及脑干功能基本保存 急性期之后持续1个月以上的植物状态为持续植物状态 persistentvegetativestate PVS 15 最小意识状态 MCS 属重度意识障碍 强调意识的部分恢复或保留 具有极轻微但又很明确的对自我或环境知晓的行为证据 1 服从简单命令 2 以语言或手势表明是或否 无论含义正确与否 3 有意图的发声 4 对环境刺激有非反射应急动作 如对声音或视觉刺激表现出哭 笑 发声 伸手抓等 行为表现不稳定 常需反复多次判断 16 运动不能性缄默 AM 觉醒但无知晓的意识障碍以往称为醒状 睁眼 昏迷 17 与MCS的主要区别在于对外界刺激缺乏应急动作 临床表现 1 缄默不语 2 有睡眠 觉醒周期 3 无自主运动或动作极轻微 对外界刺激无应急动作但可睁眼 眼球可不自主活动或追随物体 4 少数有吞咽动作 与植物状态区别在于无反射性肢体动作 18 意识障碍类型的快速判定 19 格拉斯哥昏迷评分 Glasgowcomascale 20 觉醒 知晓 知晓 21 评分时的注意事项 1 对患者的刺激应由轻至重 2 给予的疼痛刺激绝不能针对下肢 3 呼唤患者姓名时睁眼应判断为自主睁眼 呼唤姓名不睁眼而大声嘱患者睁眼时才睁眼 判断为呼唤睁眼 4 判断语言和语言定向力时 所提问题应尽可能简单明确 5 评价时应记录观察到的最佳状态 22 按积分大小划分颅脑损伤程度 轻型 13 15分 伤后昏迷时间在30分钟以内中型 9 12分 伤后昏迷时间为30分钟至6小时重型 3