感染性疾病科诊疗常规.docVIP

病毒性肝炎诊断（一）基本要点：1近期内出现的持续数天以上的乏力、纳差、厌油、腹胀、恶心，或伴有茶色尿等，而无法用其他原因解释者。2肝肿大，肝区叩痛，可伴有巩膜、皮肤黄染。3肝功能异常，血清ALT升高，且不能以其他原因解释者。（二）甲、乙、丙、丁、戊型肝炎诊断要点：1，甲型肝炎：(1)发病前1个月左右(26周)曾接触甲肝病人，或到过甲肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。(3)血清抗- HAVlgM阳性，或急性期、恢复期双份血清抗- HAVlgG滴度呈4倍或4倍以上升高，或免疫电镜在粪便中见到27 nm甲肝病毒颗粒。2，乙型肝炎：(l)半年内接受过血及血制品治疗，或不洁注射、针灸、穿刺、手术等，或与乙肝病人或乙肝病毒携带者有密切接触史。婴幼儿患者其母常为HBsAg阳性者。(2)具备基本要点l、3两条或2、3两条。(3)血清HBsAg、HI3eAg、抗HBc IgM.1-IBV DNA任何一项阳性者。3丙型肝炎：(1)半年内接受过血及血制品治疗，或有任何医疗性损伤。(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。(3)血清抗- HCV或HCV RNA阳性。4丁型肝炎：(1)必须是乙肝患者或乙肝病毒携带者。(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。(3)血清HDVAg、抗- HDVlgM或HDV RNA阳性。5戊型肝炎：(1) 2个月前曾接触戊肝病人或到过戊肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。(3)血清抗- HEV或HEV RNA阳性，或免疫电镜在粪便中见到2734 nm颗粒。注：乙、丙、丁型肝炎病程超过半年或原有HI3sAg携带史本次出现肝炎症状，或虽无肝炎病史但根据症状、体征（肝脾肿大、肝掌、蜘蛛痣等）、化验及B超检查综合分析的慢性肝病改变者可诊断为慢性肝炎。起病类似急性黄疸型肝炎，但有持续3周以上的梗阻性黄疸，且排除其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。（三）重型肝炎诊断要点：以上各型肝炎病毒均能引起重型肝炎。1急性重型肝炎：(1)既往无肝炎病史。(2)以急性黄疽型肝炎起病，病情发展迅速，发病2周内出现极度乏力、消化道症状明显及度以上肝性脑病（按度划分）。(3)凝血酶原活动度小于40 %。（以上3条如完全符合，即可基本做出诊断。如再有下列几条出现，更有助于确诊。）(4)出血倾向：皮肤粘膜和穿刺部位有出血点或淤血，有呕血、黑便等。(5)肝浊音界进行性缩小。(6)黄疸急剧加深。2。亚急性重型肝炎：(1)既往无肝炎病史。(2)以急性黄疽型肝炎起病，病程15天24周，出现高度乏力、消化道症状明显、高度腹胀。(3)明显的出血倾向，可有腹水出现。(4)可出现度以上肝性脑病。(5)黄疸迅速加深，胆红素每天上升达17. 1umol/L以上或血清总胆红素水平大于171umol/Lo(6)血清凝血酶原活动度小于40%，排除其他原因者。注：后2条是必须具备的条件。3慢性重型肝炎：(1)有慢性肝炎、肝硬化史，或是慢性乙型肝炎病毒携带者，或无肝病史及无HBsAg携带史但有慢性肝病体征，影像学及生化检测呈慢性肝病改变者。(2)出现亚急性重型肝炎的临床表现。治疗原则：适当休息、合理营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳及使用损害肝脏的药物。（一）急性肝炎：！1，休息：早期卧床休息，恢复期逐渐增加活动，但要避免过度劳累。2饮食：宜进食高蛋白、低脂肪、高维生素且适合病人口味的清淡饮食。3补充营养：进食少者可静脉补充10 % 20%葡萄糖，同时给予各种维生素（维生素C、维生素B，黄疸严重者给予维生素K）。4降酶：可适当给予中药五味子制剂、垂草制剂等降低血清转氨酶。5抗病毒：急性丙型肝炎主张早期应用干扰素抗病毒治疗，具体治疗方法见慢性丙型肝炎。（二）慢性肝炎：1适当休息，生活规律。活动期应卧床休。血清ALT接近正常，食欲也正常，可适当活动，避免过度劳累。保持精神愉快。2饮食：高蛋白饮食，多食新鲜蔬菜，控制高糖及高脂食物，以免并发脂肪肝、糖尿病。忌酒。3，护肝及降酶：(1)维生素类：可给予维生素B族、维生素C、维生素E、维生素K。(2)解毒药：肝泰乐、还原型谷胱甘肽。(3)促进能量代谢：ATP、CoA、肌苷等。(4)促进蛋白质合成：肝安、水解蛋白。(5)降酶：联苯双酯，开始时510粒次，3次崩，ALT、AST正常后可逐渐减量，疗程至少半年以上。甘利欣150 mg静滴，1次d，好转后逐渐减量，疗程不宜过短。也可应用齐墩果酸、五味子、垂盆草、水飞蓟制剂。4减少或防止肝纤维化：虫草制剂、丹参、复方鳖甲软肝片等。5免疫调节治疗：(1)胸腺素a1：1.6 mg皮下注射，每周2次，疗程6个月，国产胸腺肽剂量及疗程尚需进一步研究。(2)猪苓多糖加乙肝疫苗：前者40 mg肌注射，每日1次，连用20天，停10天，为1个疗程，连用3个疗程；后者30ug/次，皮下注射，15天1次，共6次。(3)特异性乙肝免疫核糖核酸：疗效尚有争议。(4)左旋咪唑涂布剂。(5)中药：人参、黄芪、云芝等。6抗病毒：用于乙型肝炎及丙型肝炎。1)乙型肝炎：(1)o干扰素：适应证：HBeAg和HBV DNA阳性，血清ALT异常者。方法：a干扰素35 MU/次，推荐剂量为5 MU欣，皮下或肌肉注射，每天1次，连用0，5一1个j 1，后改为每周3次，疗程4-6个月。可根据病情延长疗程至1年。(2)核苷类似物：单磷酸阿糖腺苷：10mg/(kg-d)，分2次肌注，共5天，后改为5 mg/(kg，d)，再用23天。拉米呋定：100 mg/d，口服，疗程至少1年，适用于HBeAg、HBV DNA阳性患者。同类药品尚有泛昔洛韦等。适应证同干扰素。(3)中药：氧化苦参碱400 mg/d，肌肉注射，连用3-6个月。2)丙型肝炎：(1)干扰素：应证：抗- HCV及HCV RNA阳性，血清ALT升高者。方法：a-干扰素3 MU欣，肌注射，第1个月，1次d，以后改为每周3次，治疗4-6个月，无效者停药，有效者可继续治疗至12个月。根据病情需要，可延长至18个月。尚有应用复合干扰素、长效干扰素取得较好疗效者。(2)病毒唑：900-1200 mg/d，口服，疗程612个月，与干扰素联合应用较单用干扰素效好。（三）重型肝炎：则：以综合治疗为主，目的在于减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。1休息、饮食：绝对卧床，低蛋白饮食。2一般支持治疗及维持内环境平衡：经口或静脉应用维生素C、维生素B、维生素K，静脉补充10%25%葡萄糖、中长链脂肪乳、人血白蛋白、新鲜血浆，维持水、电解质平衡。特别注意纠正低血糖、低钠、低钾、缺氧及碱中毒。肾上腺皮质激素：可应用于急性重型肝炎倾向者，强调早期、短程（3-5天）、中等剂量。4降低内毒素血症和阻断以TNFa为核心的细胞因子网络：广谱抗生素、乳果糖、思密达、抗内毒素血清等。5改善肝内微循环和保护肝细胞：PGE1100 N 200 Ps加入10%葡萄糖液中缓慢静滴，每天1次，连用714天。6解毒和抗氧化反应保护肝细胞膜：还原谷胱甘肽6001 200 mg，静滴，每天1次，疗1-2个月。7促肝细胞再生：促肝细胞生长素160200 mg，静滴，1次d，直至病情明显好转。8免疫调节疗法：胸腺素a1、胸腺肽。9支持治疗、肝移植。10.治疗并发症：1)肝性脑病的防治：(1)减少氨及其他毒性物质从肠道的吸收：严格限制蛋白饮食，口服或鼻饲乳果糖，口服乳果糖30-60 ml/d，以后根据大便次数及大便pH调整剂量（每日2次糊状大便，大便pH14血浆白蛋白减少，球蛋白升高。代偿性肝硬化A/G1，0，失代偿性肝硬化A/G60%，失代偿性肝硬化PTA60%。6胆碱酯酶活性降低。7。胆固醇酯值或胆固醇人总胆固醇比值降低。8血清结合胆酸升高。9肝纤维化指标如血清前胶原肽(P)、血清板层素( LN)、单胺氧化酶(MAO)、透明质酸(HA)等可升高，但不代表纤维沉积于肝组织的量。10.食管吞钡或胃镜检查可见食管胃底静脉曲张。11.影像学检查如B超、CT、MRI等可辅助诊斷。12.肝活检病理学检查最具有诊断价值。治疗（一）一般治疗：1休息：肝功能正常时可参加轻体力工作，以不疲劳为度，失代偿期患者应卧床休息为主。避免应用对肝脏有损害的药物。2 .饮食：饮食以高热量、高蛋白、维生素丰富、易消化为宜，避免进食粗糙食物，禁酒。有肝性脑病先兆时，要限制或禁食蛋白，有腹水时，应少盐或无盐。3支持治疗：失代偿期患者进食少，宜静脉输入高渗葡萄糖液补充热量，补充维生素C、B、A、E、K等，应注意维持水、电解质和酸碱平衡，可适当输入白蛋白或血浆。（二）药物治疗：无特效药，“护肝药”，不宜滥用，以少用药、用必要的药宜。根据需要应用消化酶等。（三）并发症的治疗：1脾功能亢进和门脉高压症：门脉高压和脾功能亢进者可根据病情需要做各种分流、断流术和脾切除术等。2腹水：(1)卧床休息，记24小时出入水量、测量体重、腹围，定期检测电解质和，肾功能。(2)限制钠水摄入：每日摄人钠盐500 800 mg(氯化钠1.22.0 g)。每天进水量限制在1 000ml左右，如显著的低钠应限制在500 ml左右。(3)增加钠水排出：利尿剂如速尿和安体舒通。利尿治疗以每周体重减轻不超过2 kg为宜。(4)提高血浆胶体渗透压：每周定期静脉滴注血浆或白蛋白，白蛋白每次510g，血浆每次100200 ml，同时用速尿2040 mg静注。(5)若腹水经上述治疗仍难以消退者可行腹水浓缩回输术。3其他并发症的治疗：肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征治疗参见病毒性肝炎一节。（四）抗肝纤维化治疗可选用冬虫夏草制剂如金水宝、百令胶囊等和复方鳖甲软肝胶囊等。疗效标准（一）好转：消化道出血停止、神志清楚、腹水消失、ALT基本正常、无明显黄疽。（二）未愈：活动性肝硬化或失代偿性肝硬化。肾综合征出血热诊断（一）流行病学：全年均可发生，多数地区以11月至次年1月及5-7月为流行高峰期。老幼可患，而以2040岁者为多，农民、野外作业人员发病率高。（二）临床表现：典型病例有五期经过。有的期可以交叉重叠，轻型和非典型病例五期经过不明显，可越期。1发热期：以感染中毒症状及毛细血管损害为主要表现。(1)发热：急性畏寒、发热，可呈弛张热或稽留热，多持续3-7天。(2)三痛：头痛、腰痛、眼眶痛。(3)三红：颜面、颈、上胸部充血潮红，重者呈酒醉面容。(4)胃肠症状：食欲不振、恶心、呕吐、呃逆，腹痛、腹泻，可类似于急腹症和急性菌痢。(5)神经精神症状：重者可有嗜睡、兴奋、烦躁、谵妄。(6)出血：球结膜、软腭、颊粘膜、咽后壁、腋下、胸背部可见淤点，如呈搔抓样较具特异性，注射部位可见大片淤斑。可有鼻出血、咯血、呕血、便血。2低血压休克期：多发生在病程第4-8天，表现为热退但全身症状反而加重，出血倾向、胃肠道症状、神经精神症状逐渐加重。可呈一过性低血压直至休克，个别病人合并呼吸窘迫综合征和弥散性血管内凝血。3少尿期：多发生于病程第5-9天。可由发热期越期发展而来，亦可与发热期、低血压休克期重叠。尿量 400 ml/24 h为少尿，90 mmHg，脉压差30 mmHg。脉率30 ml/h。血红蛋白恢复至基础水平，血液浓缩现象消失。(2)纠正酸中毒：首次给5 %碳酸氢钠5ml/kg，可提高二氧化碳结合力4.5 mmol/L，以后根据二氧化碳结合力测定结果调整用量。(3)血管活性药物的应用：在扩容的基础上，可应用血管扩张剂解除微血管痉挛，如山莨菪碱，成人每次10 N 30 mg，儿童每次0.22mg/kg静注，每515分钟一次，待面色红润、四肢转暖及血压回升后可停用。如血压仍不回升则可用升压药，以增加心肌收缩力，降低外周血管阻力。多用多巴胺20 mg和阿拉明10 mg，加入5%葡萄糖中，静滴，滴速每分钟12 ml。(4)肾上腺皮质激素的应用。一般氢化可的松300500 mg/d或地塞米松20-40 mg/d，疗程1-3天。(5)强心剂的应用：重度休克和休克后期或扩容后血压不理想，考虑有心功能不全者，应及时给予快速强心剂，如毒毛花苷K或西地兰，同时应给氧。(6) DIC的治疗：一旦确诊DIC，应及早给予肝素治疗，剂量为每次0.5Img/kg，每4-6静注一次，使凝血时间（试管法）延长至正常的2-3倍，直至DIC完全控制方可停药。如用肝素过量、出血明显者可用鱼精蛋白1mg对抗1mg肝素。4，脑型菌痢的治疗：如为混合型应与抗休克同时进行。(1)脱水降颅内压：用20%甘露醇每次12g媳，快速静注，每4-6小时一次，直至颅内高压好转后延长间隔时间，至停用。(2)防治呼吸衰竭：保持呼吸道的通畅，及时吸痰、吸氧。呼吸兴奋剂的应用（参见流行性乙型脑炎的治疗）。必要时行气管切开或气管插管术。（三）慢性菌痢：1进食少渣、易消化、无刺激食物，忌生冷及高脂饮食。防止腹部受凉，纠正贫血。2抗菌药物：可选用上述急性菌痢的抗菌药物单用或联合应用，或根据药敏试验结果选择抗菌药物。疗程1014天，有时需反复几个疗程。3应用微生态制剂如乳酸杆菌或双歧杆菌制剂调整肠道功能。4保留灌肠：对上述抗菌治疗效果不佳者可考虑保留灌肠治疗。方法是生理盐水100200 ml，加入新霉素2.0 g或卡那霉素0.5 1.0g锡类散3支、强的松10 mg，每晚保留灌一次，每次保留4小时，连用710天为1个疗程。疗效标准（一）治愈：急性和中毒型茵痢，临床症状消失，每天大便2次以下，大便常规正常，大便培养2次阴性。（二）好转：1急性和中毒型菌痢临床症状改善，大便性状基本正常，大便镜检及培养未正常。2急性菌痢临床症状好转，大便常规无脓细胞，隔日大便培养一次，连续3次阴性；或乙状结肠镜检查溃疡消失，随访1个月无复发。（三）未愈：症状未改善，腹泻未止，大便镜检及培养仍异常。霍乱诊断（一）夏秋季或病前6日内曾在疫区逗留，突起剧烈腹泻，继之呕吐，腹泻次数每日数次至数十次不等，大便黄水样、清水样多见，少见米泔水样或洗肉水样，多无粪臭味。呕吐多为喷射状，呕吐物与大便性状相仿。目前我国霍乱多由爱尔托生物型弧菌所引起，临床症状轻、不典型、容易漏诊。（二）多无腹痛，也无里急后重和发热。（三）严重吐泻者可出现周围循环衰竭、急性肾功能不全和水、电解质、酸碱平衡紊乱。（四）低钠可引起腓肠肌与腹直肌的痛性痉挛。低钾可引起全身肌肉张力减低，心律失常等。（五）大便检查：1常规检查半数含粘液，镜检仅见少量白细胞。2粪便细菌培养，检出霍乱弧菌可确诊。3粪便直接悬滴或涂片染色镜检可见革兰阴性弧菌。4暗视野镜检及特异性抗血清抑制试验制动试验）可见细菌运动被抑制。5荧光标记抗体检查粪便中弧菌特异性强、敏感度高，可在1-2小时内出结果。以上第3-5项为快速诊断方法，可供确诊参考。（六）血清学检查：有凝集试验、杀弧菌试验及毒素中和试验，可作为回顾性诊断。（七）诊断标准：1确诊标准（具有以下之一者）：(l)凡有腹泻、呕吐等症状，泻吐物检出霍乱弧菌者。(2)流行期间疫区内，有典型霍乱症状，虽未检出霍乱弧菌，但无其他原因可查者。如条件许可对此类病人做血清凝集试验或杀弧菌抗体检查，如双份血清抗体效价成4倍增长者，可作诊断佐证。(3)在流行期间，与确诊病人有密切接触并在5天内出现腹泻症状者。2，疑似诊断标准（具有以下之一者）：(1)儿有典型临床症状的首发病例，症状虽典型而病原菌尚未肯定之前，应作疑似患者处理。(2)流行期间，流行区内有腹泻症状而无其他原因可解释。凡疑诊病例，均应做传染病报告、隔离及消毒处理，大便培养每日一次，连续3次阴性则可否定诊断，并做出更正报告。治疗（一）严格隔离至症状消失6日后。（二）液体疗法：及时足量补液，纠正水及电解质紊乱是治疗本病的关键。1口服补液：适应对象是轻型和中型可以口服者，以及经静脉补液纠正休克而情况改善的重型患者。其口服补液配方：每1 000 ml水中含葡萄糖粉20g氯化钠3g,5%碳酸氢钠2.5g和氯化钾1.5g。最初6小时，成人每小时口服750 ml，儿童（20公斤以下）每小时15 25 ml/kg，以后每6小时的服入量为前6小时泻吐量的1:1.5，或根据病人腹泻量适当增减。2静脉补液：(1)轻度脱水：总输液量：成人24小时给2 0004 000 ml，儿童24小时100 150 ml/kg。输液种类：生理盐水2份，5%葡萄糖液1份。输液方法：先输生理盐水1份，再输生理盐水和5%葡萄糖液各1份。(2)中度脱水：总输液量：成人24小时4 000-8 000mlnl;儿童24小时150200 ml/kg。输液种类：总量的1乃1/2为生理盐水，余按3:2:1溶液（3份5%葡萄糖，2份生理盐水，1份1. 4 %碳酸氢钠或1.87%乳酸钠）。输液方法：2小时内快速滴注2 0003 000 ml生理盐水，血压恢复正常后减慢滴速，以后采用3:2:1溶液输入。输液速度最初15分钟内，4岁以上儿童每分钟20-30 ml，4岁以内每分钟1020ml，婴儿每分钟10 ml，以后减慢速度。(3)重度脱水：总输液量：成人24小时8 00012 000 ml，儿童24小时200-250 ml/媳。输液种类：同中度脱水。酸中毒严重者，酌加碳酸氢钠或乳酸钠的量。输液方法：首先，按每分钟4080 ml静注或加压滴注生理盐水，共1520分钟，待血压回升后改用3:2:1溶液滴入。快速补液过程中，要防止发生心力衰竭和急性肺水肿。老年及有心肺疾患者，补液不宜过快。在脱水纠正且有排尿时，可补充氯化钾，但浓度不超过0，3%。（三）血容量已纠正，血压仍未上升者叮选用血管活性药物、血浆、白蛋白等，也可应用肾上腺皮质激素。（四）抗生素应用：可选用诺氟沙星、环丙沙星、多西环素、复方新诺明等，疗程3天。五）注意对酸中毒、尿毒症、低血钾、低血钙等的纠正。疗效标准治愈：患者临床症状消失6天后，隔日培养大便一次，连续3次阴性。流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）诊断（一）冬春季节发病，儿童发病率较高。（二）突发畏寒、高热、头痛、呕吐等。70%90%病人叮有皮肤和粘膜的淤点、淤斑，压之不退色，重者可融合成片，中央呈紫黑色坏死。（三）起病1-2天后头痛加剧，频繁呕吐，呕吐可呈喷射性，抽搐或惊厥，意识障碍，脑膜刺激征阳性。（四）婴幼儿表现为高热、呕吐、拒乳、烦躁、惊厥、尖叫、眼球凝视、斜视。囟门紧张、饱满或隆起、增大，脑膜刺激征可以不明显。（五）少数病人在起病24小时内，出现严重的全身中毒症状，皮肤大片的淤斑，明显的循衰竭表现，而脑膜刺激征不明显，为暴发休克。若除头痛、高热、呕吐外，主要表现为脑实质的损害，如深昏迷、肢体强直、瞳孔变化、呼吸衰竭等，则为暴发脑膜脑炎型。若两者均同时存在，则为暴发混合型，该型的病死率极高。，（六）部分病人恢复期出现口周单纯疱疹。（七）外周血白细胞总数及中性粒细胞比例明显升高。可出现中毒颗粒，严重者可呈类白血病反应。脑脊液呈化脓性改变，但早期脑脊液可无变化或变化不明显，应在1224小时后重做脑脊液检查，败血症型或已抗炎治疗的患者脑脊液变化可以不典型。（