抗生素合理应用ppt课件 (2).ppt

抗生素的合理应用 抗菌药物合理应用概论 抗菌药物合理应用的 界定 或 标准 明确指征下选用适宜药物 适当剂量和疗程 达到杀灭致病微生物和控制感染的目的同时采用相应措施增加患者的免疫力和防治不良反应的发生戴自英 实用抗菌药物学 1998 某医院制定的 抗菌药物合理应用的判断标准 不合理使用抗菌药物 选用对病原体无效或疗效不强的药物 药物剂量不足或过大 用于无细菌并发症的病毒感染 病原体产生耐药后继续用药 过早停药或感染控制已多日而不及时停药 不合理使用抗菌药物 产生耐药菌或二重感染时未改用其它药物 给药途径不正确 发生严重毒性或过敏性反应时继续用药 应用不适当的抗菌药物组合 过分依赖抗菌药物防治作用而忽略必需的外科处理和综合治疗措施 无指征或指征不强的预防用药 预防用抗生素的正确使用 无菌手术术前应用 1次 在麻醉诱导时使用肿瘤或化疗后 WBC 2x109老年患者脑血管病后 排痰不畅或神志不清 昏迷器官移植前后自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗 病毒感染不用抗生素口服肌注静脉常用一种抗生素 危重患者2 3种抗生素联合广谱抗生素的疗程一般7 10天 尽早换用窄谱抗生素 抗生素合理使用原则 抗生素更换的原则 应用一般为3天 无效再考虑更换药敏不敏感而临床有效 继续使用药敏敏感而临床无效 更换 临床常用抗菌药物介绍 抗菌药物的化学结构分类 1 内酰胺类 青霉素 头孢菌素类 碳青霉烯类 2 氨基糖甙类 庆大霉素 阿米卡星等 3 大环内酯类 阿奇霉素 红霉素 4 糖肽类 万古霉素和去甲万古霉素 5 氟喹诺酮类 诺氟沙星 氧氟沙星 环丙沙星等 6 林可霉素类 林可霉素及克林霉素 7 磺胺类药 磺胺嘧啶 复方磺胺甲噁唑 磺胺甲噁唑甲氧苄啶SMZ TMP等 8 抗真菌药 杀菌和抑菌抗菌药物 杀菌抑菌 内酰胺类 青霉素 四环素头孢菌素 碳青霉烯类 大环内酯类单环内酰胺类 氯霉素氨基糖甙类克林霉素喹诺酮类磺胺类糖肽类 万古霉素等 利福平甲硝唑 抗生素的时间依赖和剂量依赖 时间依赖剂量依赖 内酰胺类氨基糖甙类万古霉素喹诺酮类氯霉素时间依赖性抗菌素剂量的选择上应能使血药浓度维持在一低水平 但应超出MIC 可持续给药或间歇给药剂量性依赖抗菌素一次给予大的剂量可获得合乎需要的高血药浓度 如氨基糖甙类抗生素 内酰胺类 头霉素类 头孢西丁碳青霉烯类 亚胺陪南 美洛培南单环类 氨曲南氧头孢烯类 噻吗灵 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素 非典型 内酰胺类 青霉素G 半合成 复合青霉素 耐酶 广谱 一代 头孢唑啉二代 头孢呋辛三代 头孢噻肟 曲松 他啶四代 头孢吡肟 青霉素类 青霉素G耐酸青霉素 苯氧青霉素青霉素V耐酶青霉素 甲氧西林苯唑西林氯唑西林双氯西林广谱半合成青霉素无抗假单胞活性氨苄西林阿莫西林有抗假单胞活性羧苄西林替卡西林哌拉西林 阿洛西林美洛西林主要作用于革兰阴性菌的青霉素美洛西林替卡西林 注意事项 无任何种给药途径用药前均需询问青霉素过敏史 并需先做皮试过敏性休克一旦发生 必需就地抢救 肾上腺素 地米 高剂量应用时注意中枢神经系统毒性反应的发生不可鞘内注射 头孢菌素类 第一代头孢菌素特点 对革兰阳性菌 包括产酶金葡菌作用强 仅对肠杆菌科少数细菌有效对 内酰胺酶的稳定性较差具有不同程度肾毒性 大 对血脑屏障穿透性差 第二代头孢菌素特点 对革兰阳性菌和部分肠杆菌科细菌均具相当活性对g c作用与第一代相仿或略低 对g b作用强于第一代 差于第三代对 内酰胺酶稳定性增高肾毒性低 中 部分品种可穿透进入炎症CSF中 第二代头孢 G 一代 二代 三代G 一代 二代 三代对产氧 肺克 枸橼酸杆菌有作用头孢呋辛低毒 耐酶 入脑头孢替安难入脑头孢孟多出血倾向 第三代头孢菌素特点 对革兰阴性杆菌 包括耐药菌具有强大抗菌作用对革兰阳性菌作用差于第一 二代对广谱 内酰胺酶稳定 对超广谱酶 ESBLs 不稳定无肾毒性可渗入炎症CSF中 第三代头孢菌素 肠杆菌科绿脓耐酶排泄其它头孢噻肟 耐肾肝内代谢头孢哌酮 不耐肝胆出血倾向头孢曲松 耐肝胆半减期长CSF高头孢他啶 耐肝免疫缺陷者感染 第四代头孢菌素 对G 杆菌具有强大抗菌作用 包括对铜绿假单胞菌具良好抗菌作用 对第三代头孢菌素呈现耐药的肠杆菌属细菌可呈现敏感 对G 球菌作用强于第三代头孢菌素对广谱 内酰胺酶及染色体介导的BushI组 内酰胺酶的稳定优于第三代头孢菌素耳肾毒性较少主要用于产I类 内酰胺酶的耐药菌引起的中度和重度感染 汪复等主编 实用抗感染治疗学 人民卫生出版社 2005年第1版 口服头孢菌素类 第一代头孢菌素适应证 甲氧西林敏感葡萄球菌 溶血性链球菌 肺炎链球菌等所致的上 下呼吸道感染 皮肤软组织感染 尿路感染 败血症 心内膜炎等流感嗜血杆菌 奇异变形杆菌 大肠埃希菌等敏感菌株所致尿感 肺炎等头孢唑啉常用于术后切口感染的预防 第二代头孢菌素适应证 治疗适应证同第一代头孢菌素头孢呋辛尚可用于对磺胺药 青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌 流感嗜血杆菌所致化脑的治疗头孢呋辛可用于术后切口感染的预防 第三代头孢菌素 肠杆菌科敏感菌株所致的重症感染 下呼吸道感染 败血症 腹腔感染 上尿路感染 复杂性尿路感染 盆腔炎 骨关节感染 复杂性皮肤软组织感染 中枢神经系统感染头孢他啶 头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌感染 第四代头孢菌素 对革兰阴性杆菌具强大抗菌作用 包括铜绿假单胞菌对染色体介导的BushI组AmpC酶稳定对肠杆菌属 枸橼酸菌属 沙雷菌属抗菌作用优于第三代头孢菌素对革兰阳性菌作用增强头孢吡肟 头孢匹罗用于重症革兰阴性杆菌感染 包括产AmpC酶者治疗青霉素不敏感肺炎链球菌感染在累积经验中 需注意 各代头孢菌素的口服品种用于轻症感染 注射用药用于重症感染各代头孢菌素的口服品种均不宜用于铜绿假单胞菌感染各代各种头孢菌素均不宜选用于肠球菌感染及MRS感染禁用于头孢菌素类过敏者 避免用于青霉素过敏性休克史者 氨曲南Aztreonam 单环 内酰胺类对需氧革兰阴性杆菌具良好抗菌作用 对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性 对需氧革兰阳性菌 厌氧菌均无作用对广谱 内酰胺酶稳定可被ESBLs水解单剂0 5g 1 0gIVCmax58mg L 28mg L 尿排出68 组织体液可达有效浓度治疗下呼吸道 泌尿 腹腔等感染良好疗效 已上市碳青霉烯类抗生素 品种年份研发硫霉素1976亚胺培南 西司他丁钠Imipenem1985美国帕尼培南 倍他米隆 克倍宁 Panipenem1993日本美罗培南Meropenem1994日本比阿培南Biapenem1999日本厄他培南Ertapenem2002美国 碳青霉烯类抗生素特点 半衰期短 排泄速度快 半衰期都在1h左右 重症需q6h或Q8h使用 抗菌活性强 抗菌谱广 对常见的G G 厌氧菌均有强大的抗菌活性对各种产酶菌 耐药菌均有良好的敏感性对嗜麦芽窄食单胞菌 芳香黄杆菌天然耐药 对MRSA无抗菌活性 抗葡萄球菌 肺炎球菌 肠球菌等活性帕尼培南 亚胺培南 美罗培南抗肠杆菌活性美罗培南 比阿培南 帕尼培南 亚胺培南抗铜绿假单胞菌活性美罗培南 比阿培南 亚胺培南 帕尼培南 几种碳青霉烯体外抗菌活性 三种碳青霉烯类炕上高尿素的体外抗菌作用 中国抗生素杂志2000年第2期第25卷 氨基糖苷类 氨基糖苷类的特点 水溶性好 性质稳定 在碱性环境中抗菌活性较强口服不吸收 与血清蛋白结合率低 血中半衰期长达11 12小时 具耳 肾毒性属药物浓度依赖性抗生素 抗菌作用决定于峰浓度 具抗生素后效应 Postantibiotieffect PAE 对金葡菌 肺炎杆菌 绿脓杆菌的PAE达4 8h 故一般只需1次 天 氨基糖苷类抗菌谱 对革兰阴性杆菌包括沙雷菌 克雷伯杆菌 产气杆菌 绿脓杆菌等有强大抗菌活性革兰阳性球菌 对金葡菌或表葡菌具抗菌作用 对各组链球菌作用较弱 肠球菌属 G 球菌及厌氧菌多耐药部分对结核和非典型分支杆菌有抗菌作用大观霉素对淋病奈瑟菌感染有效巴龙霉素对肠阿米巴和隐孢子虫具较强的作用 氨基糖苷类 注意事项 监测耳肾毒性肾功能减退者避免用 有指征应用时减量用药 有条件者进行血药浓度监恻神经肌肉阻滞作用 可引起心肌抑制 周围血管性血压下降和呼吸衰竭等新生儿 婴幼儿 老年人尽量避免应用 必需使用者需进行血药浓度监恻妊娠期避免用避免与肾毒性药物合用 大环内酯类 氮 甲基基团 15元环希舒美 阿奇霉素 N C H 3 14元环红霉素罗红霉素克拉霉素 16元环螺旋霉素交沙霉素麦迪霉素 大环内酯类的分类 大环内酯类抗菌谱 需氧G 和G 球菌厌氧球菌军团菌幽门螺杆菌鸟分支杆菌支原体和衣原体 大环内酯类药物的特点 红霉素消化道副作用大 病人顺应性差新大环内酯抗菌谱未扩大 但药代动力学改善及副作用减少组织穿透性强 组织浓度是血中的数倍至十几倍细胞内浓度大于细胞外 有利于杀灭胞内病原体 用于支原体 衣原体及军团菌感染 新大环内酯类临床适应证 1 院外获得的上 下呼吸道感染由常见病原菌 包括流感杆菌 其他病原微生物所致者2 皮肤软组织感染 葡球 化脓性链球菌3 泌尿生殖系感染 衣原体 脲原体 淋球菌等4 免疫缺陷者感染 分枝杆菌 鸟 龟等 鼠弓形体等5 其他 幽门螺杆菌 空肠弯曲菌肠炎 莱姆病 Lymedis 林可霉素类 林可霉素 洁霉素 Lincomycin克林霉素 氯洁霉素 Clindamycin金葡菌等革兰阳性球菌 脆弱拟杆菌等厌氧菌骨浓度较高 可达血浓度0 3 2倍以上用于敏感金葡菌等感染 骨髓炎 厌氧菌感染 常为联合用药 克林霉素抗菌活性及血药浓度均高于林可霉素 口服吸收完全不良反应 腹泻 严重者假膜性肠炎 静滴给药 不可静注林可2g至少稀释于250ml 克林600mg至少100ml 四环素类 四环素 土霉素 金霉素 去甲金霉素多西环素 甲烯土霉素 米诺环素常见病原菌对其耐药率高 生物利用度低 口服 不良反应多见 骨骼 齿 肝 肾等 适用于支原体肺炎 衣原体感染 立克次体病 布氏杆菌病 霍乱 回归热8岁以下小儿 孕妇 乳妇避免用 氯霉素 伤寒 副伤寒等沙门菌感染 流感嗜血杆菌 厌氧菌适用于敏感菌所致化脓性脑膜炎 脑脓肿等不宜用于轻症感染 不可作为预防用药应用中随访周围血象 万古霉素 去甲万古霉素 对葡萄球菌 MRSA等 肠球菌 链球菌等G c高度抗菌活性 包括耐药菌MRST1 24 8h 主要自肾排出24h80 90 血药浓度峰30 40mg L 谷5 10mg L用于上述菌所致严重肺部感染 心内膜炎 败血症等 不良反应 肾 耳毒性 皮疹等万古1 2g 日 去甲万古0 8 1 6g 日 分2次缓慢静滴对万古和去甲万古耐药葡萄球菌可应用利奈唑胺 注意事项 严格掌握适应症 一般不宜作为预防用药不宜常规作为粒细胞减少发热经验治疗不宜作为局部用药有肾 耳毒性疗程中严密观察新生儿 孕妇 肾功能减退者避免应用 有指征时TDM下应用 磷霉素Fosfomycin 全化学合成 结构简单 分子小广谱抗菌 金葡 大肠 沙雷 志贺菌抗菌活性高 抑菌率 90 绿脓79 奇异变形77 其他变形52 体内分布广泛 不良反应轻微 胃肠 过敏皮疹 磷霉素钙盐 口服吸收较差 用于尿感 肠道感染磷霉素氨丁三醇 口服吸收增加 单剂3g用于单纯下尿感磷霉素钠盐 可用于中 重症感染4 12g 日 严重16g 日 氟喹诺酮类 喹诺酮类药物的新分类方法 新喹诺酮类药物的特点 增强抗G 菌活性及抗厌氧菌活性抗菌谱拓宽 新品种大多对支原体 衣原体 军团菌 分支杆菌等特殊病原体具有抗菌活性一般说新喹诺酮类药物对革兰氏阴性杆菌的活性没有明显增加 对铜绿假单胞菌的活性可能还不如环丙沙星降低副作用 提高安全性 喹诺酮类药物 不良反应 消化道反应 恶性 呕吐 上腹部不适神经系统反应 头痛头晕 失眠 眩晕 抽搐 癫痫样发作 幻觉 幻视骨关节损害 动物试验致软骨损害肝脏毒性QT延长 治疗厌氧菌感染药 治疗厌氧菌感染药 甲硝唑 灭滴灵 metronidazole替哨唑 甲硝磺酰咪唑 tinidazole林可霉素类 Clindamycin Lincomycin头孢西丁cefoxitin氯霉素 碳青霉烯类 治疗真菌感染药 治疗真菌感染药 棘白菌素 广谱抗真菌药物对三唑类耐药菌株仍有很高活性 两性霉素B氟康唑伊曲康唑伏立康唑卡泊芬净米卡芬净白念热带念近平滑念克柔念光滑念新型隐球菌 棘白菌素类 多烯类 念珠菌 唑类 曲霉接合菌属镰刀菌属卡氏肺孢子菌 真菌 棘白菌素对氟康唑耐药的念珠菌仍有很高的活性对59株耐药白念珠菌的MIC均值为0 06 g mL对8株耐药光滑念珠菌的MIC均值为0 063 g mL 中国真菌学杂志 2009 2 78 81 抗菌药物的联合使用 联合应用的目的 提高疗效 降低毒性 延缓或减少耐药性的产生选药时要考虑 毒性相同或相似的药物不宜联合应用 避免多种抗菌药的联合使用 一般情况联合选用两种药物即可 不宜超过三种抗菌药不合理的联合用药不仅降低疗效 而且增加不良反应或增加细菌产生耐药性的机会按抗菌药物对细菌作用的性质 抗菌药物分为四类 不同类别的联合应用常可获得协同 相加 无关或拮抗作用等有不同结果 抗菌药物按对细菌作用的性质分类 I类为繁殖期杀菌剂 该类抗菌药物起效快 对繁殖期细菌具有强大的杀灭作用II类为静止期杀菌剂 该类药物对静止期细菌具有杀灭作用III类为快效抑菌剂 该类药物通过不同途径抑制细菌的蛋白质合成 对细菌生长有快速抑制作用 高浓度下也能杀菌IV类为慢效抑菌剂 仅具抑