规范病历质量,提升病历内涵.ppt

规范病历质量提升病历内涵 榆次区人民医院焦云芝 一 病历与核心制度 什么是病历 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 真实性 及时性 完整性 规范性 病历是伤残评定 医疗保险 医疗纠纷和医疗事故评定的法律依据 病历是投资方向 人力资源的配备 技术力量的调整 先进技术的引进等一系列涉及医疗质量提高与持续改进的数据支持 什么是核心制度 制度最一般的含义是 要求大家共同遵守的办事规程或行动准则 制度 是一个宽泛的概念 一般是指在特定社会范围内统一的 调节人与人之间社会关系的一系列习惯 道德 法律 包括宪法和各种具体法规 戒律 规章 包括政府制定的条例 等的总和它由社会认可的非正式约束 国家规定的正式约束和实施机制三个部分构成 核心制度 顾名思义 是各项制度中最重要的内容 医疗核心制度 国家卫健委 医疗质量管理办法 2016年11月 医疗质量安全核心制度 首诊负责制度 三级查房制度 会诊制度 分级护理制度 值班和交接班制度 疑难病例讨论制度 急危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 手术安全核查制度 手术分级管理制度 新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 病历管理制度 抗菌药物分级管理制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度等 病历书写基本规范 2010版 病历书写是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为 行为是否规范 记录是否规范 病历书写规范本身就是核心制度 二 病历书写都错在哪儿 共性问题 住院病案首页 执行情况不理想病案内涵质量有待进一步提高依法执业意识需要进一步加强电子病历有待进一步规范 病历质量问题 1 字迹潦草难以辨认 不能通读 有两处以上重要内容明显涂改 代替或模仿他人签名 2 病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 3 缺入院记录 住院病历 或非执业医师书写入院记录 首次病程录 4 手术病人几乎没有术前讨论 没有护理参与 5 三级医师查房记录千篇一律 6 输血记录不完善 7 手术安全核查 没有手术医师签字 8 确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录 记录无明确的进一步诊疗意见 仅有床位医师和主持者发言记录 9 缺手术病人的手术记录或麻醉记录 或手术诊断 手术部位描述错误 10 缺特殊检查 治疗 手术等各类知情同意书或缺患者 被委托人 签名 11 缺术中扩大手术范围的知情同意书 术前已告知的除外 或缺患者 被委托人 签名 12 非患者本人签字的同意书 缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件 13 缺出院 死亡 记录 14 诊断不确切 依据不充分 15 病历书写未能在规定时限内完成 16 各种知情同意书 告知书仅有医方签字或仅有患方签字 17 上级医师未及时审签病历 18 病历医嘱不规范等等 19 主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成 无对新入 重危 诊断未明 疗效不好病人进行重点检查 分析讨论及审签 20 科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重 疑难病人进行的病史补充 查体新发现 病情分析 进一步诊疗意见及审签 病历记录流于形式 记流水账现象首次病程录中缺乏病例特点的提炼归纳 特别是电子病历拷贝现象较普遍上级医师查房分析不到位病程录中不能够抓住有诊断价值或有鉴别诊断意义的症状体征追踪描述重要的辅助检查结果不及时追踪 报告单返回后不及时更改医嘱 重要的医嘱变更不阐述理由重要的诊疗措施如会诊 输血 抗菌药物使用 长期医嘱的更改等无记录或不及时记录 病历内涵问题 三 病历质量与医疗纠纷 病历书写引起纠纷的常见原因 1 现病史乱写不真实A 问病史不认真 不详细B 同时采问病史多人 将病史张冠李戴C 或根本不问病史 自己乱编 体格检查记录不确切A 没有全面的检查B 重要内容遗漏C 部位写错 左右不分 上下颠倒D 内容与实际脱节 不真实通常是在发生医疗问题后 病人和律师查看体检内容时发现 3 手术和麻醉同意书涂改A 告知不全面 B 同意书的条款有涂改 特点 病人在手术出现并发症时对这两项提出问题的最多 而且病人胜诉的较多 恰恰有些医生在这方面不够重视 做的不好 4 病历中时间记录错误A 病程记录时间早于门诊入院的时间B 病人死亡的时间记录不一致C 入院时间 病历采写和完成的时间完全一样 电子病历拷贝所致 时间错位的问题使病人对病历的真实性产生疑问 随之而来的就是医疗纠纷 5 核心制度未落实三级医师查房制度的落实情况术前小结和术前讨论病情与护理等级不符会诊制度的执行情况 危重病人的抢救制度等 目前医生都比较能够认真执行核心制度 但是执行后医生没有及时或根本没有记录在病历中 在法庭上无法举证 造成被动局面 结果败诉 6 病历记录存在重大瑕疵 有很多病历记录的质量难以达到法律要求 表现在 1 重要内容没有记录 造成举证不能 例如 给予了治疗却没有病程记录和医嘱记录 重度颅脑损伤的病人没有神志 呼吸 血压等生命体征的记录等 2 缺少病历规定的项目 术前讨论记录 会诊记录等 3 缺少特殊检查和治疗的告知和知情同意书 4 不注意病历书写的时限 病历书写基本规范 对不同情况书写病历的时限作出了明确规定 然而由于不按时完成病历而导致举证不利的情况却并非少见 7 其他问题医疗资料保管不利 发生丢失 毁损 医疗机构承担着保管医疗资料的义务 由患者保留的除外 而一旦丢失 医疗机构可能会承担举证不能的责任 违规修改病历 四 如何提高病历质量与内涵 病历质量不高的原因 医师 工作量大 规范 没有掌握 意识 法律 观念 责任心技能 三基管理 病案质量管理队伍不健全管理手段和方法落后 思考与对策 医务科病历质量控制人员科室医师 书写病历是医师的基本技能 书写的好坏反映了医师对基础理论和基本知识掌握的水平 反映了医师对核心制度的执行情况 也反映了医师的对工作的严谨作风和敬业精神 要求医师 时限意识责任意识法律意识质量意识 具体措施 医师 具体措施 院级 1 抓病历书写质量的同时更注重抓医疗质量 2 重视病历的终未质量评审时 更要注意病历形成过程的管理 也就是要特别重视病历的环节质量 3 由病历质量的事后控制转向病历质量的预先控制 建立组织提高水平 病历质控三级网络 病案质量管理委员会 质控中心 医务科 科室病案质控小组 科室正副主任 病案质控员 护士长等组成 每一位医师 质控员 多角度质控病历 时点监控 在规定时限内完成病历书写和审签行为监控 病历书写规范 合理沟通监控 进行必要和有效的书面沟通一致性监控 病历内容前后一致有效性监控 书写者资质合法 运用质量管理工具 PDCA 1 各尽其责 责各级医生必须按照统一的病历书写标准进行病历的书写 护理病历也应该按照整体护理的要求落实到责任护士 各级各类人员都必须履行职责 保证病历形成的质量 具体措施 科级 2 层层把关 权 层层把关就是逐级控制 主治医生要认真检查住院医生的病历 认真审修 高级职称人员要对自己分管的病历进行认真的把关 督促主治医生行使病历管理职能 科主任重点抽查病历 发现问题及时讲评 把好病历出科关 不允许有不合格的病历出科 明确科主任 医疗组长为病历质量的直接负责人 下级医生犯错 科主任 医疗组长承