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斜视 1 什么是斜视 眼睛歪了呗 2 斜视的解释 一种眼病 当一只眼睛直视目标时 另一只眼便斜向一侧 多由眼球位置不正 或眼肌平衡失调所致 3 眼外肌的解剖及其功能 四条直肌 两条斜肌除下斜肌外 均起源于总腱环 上下直肌与视轴成230 上下斜肌与视轴成510 51 4 基本概念 斜视 双眼注视物体时 物像不同时落在双眼的黄斑中心凹上 即一眼注视目标时 另一眼偏离目标 5 常见斜视种类 6 医学症状 儿童轻度的内 外隐斜视不会引起眼睛不舒服 斜度高的才有眼睛不适垂直性隐斜视有较明显的眼睛不舒服 旋转性隐斜视引起眼睛及全身不适症状很明显 隐斜视的症状也与全身健康情况 精神状态等因素有关 隐斜视常出现以下症状 7 1 久视之后常出现头疼 眼酸疼 畏光 这是由于持续使用神经肌肉的储备力而引起眼肌疲劳 2 阅读时出现字迹模糊不清或重叠 串行 有时可出现间歇性复视 间歇性斜视 如果用单眼看反而觉得清晰 省力等 甚至发生双眼视觉紊乱 3 立体感觉差 不能精确地判定空间物体的位置和距离 隐斜视还可出现神经放射性症状 如恶心 呕吐 失眠 结膜和睑缘充血等症状 8 常规检查 1 双眼视功能的检查 国内普遍使用同视机检查双眼视功能的三级情况 立体视功能的定量测定 用同视机立体定量画片或颜氏随机点立体图测定立体视锐度 2 屈光检查 阿托品麻痹睫状肌验光 一是要了解有无弱视 二是要了解斜视与屈光的关系 3 眼位和斜视角的测定 确定是哪一类斜视 为了手术设计必须检查斜视角的大小 4 眼球运动检查 以判断眼外肌的功能 眼球运动检查 以判断眼外肌的功能 5 有没有代偿头位 不同的头位姿势可以帮助诊断是哪一条眼外肌麻痹 6 确定麻痹肌的检查 红镜片试验或用Hess屏方法检查 9 7 牵拉试验 术前牵拉正位后估计术后复视及病人耐受情况 被支牵拉试验 可以了解有无眼外肌机械性牵制或肌肉的痉挛情况 主动收缩试验 了解肌肉的功能 8 隐斜的检查 用隐斜计做定量测定 集合近点的检测 帮助诊断肌性视疲劳 9 AC A调节性集合 调节的比值 帮助判断斜视与调节和集合的关系 10 斜视检查法 角膜映光法遮盖 去遮盖实验交替遮盖眼球运动检查单眼运动检查 了解单眼某条肌肉最基本的功能及代偿情况双眼运动检查 了解在各方向运动的一组配偶肌协调情况 是否不足或过强 11 12 斜视检查法 斜视的定量检查角膜映光法 最简单和常用 13 14 15 16 内斜Or外斜 斜视多少度 17 内眦赘皮所致的假性内斜视 18 19 20 21 22 23 24 相关分类 1 隐斜2 共同性 1 共同性内斜视 2 共同性外斜视3 非共同性 1 麻痹性斜视 2 特殊类型斜视 25 常见隐斜 26 隐斜 眼球仅有偏斜趋向 但能被大脑融合机能所控制 使斜视不出现 并保持双眼单视 这种潜在性眼位偏斜 称为隐斜视 绝对正位眼很少 约占10 90 的人有隐斜 多为轻度水平性隐斜而无症状 根据眼位元潜在性偏斜方向分为 内隐斜 外隐斜 垂直性隐斜和旋转性隐斜 其中内隐斜和外隐斜 两者亦称为水平性隐斜 在临床上最为常见 垂直性隐斜和旋转性隐斜少见 其病因可能与解剖异常 屈光不正或神经源性因素有关 临床上主要表现为视力疲劳 27 共同性斜视 特点无器质性障碍无运动障碍第一 二斜视角相等无复视 无代偿性头位发病机制不清楚与解剖 调节 神经支配等因素有关分类据偏斜的方向 内斜 外斜 上斜 28 共同性内斜视 esotropia 儿童斜视中最常见的斜视 发病原因不明 但与调节关系密切 29 共同性外斜视 comitantexotropia 病因 分开与集合之间不平衡分类 间歇性 恒定性临床特点发病年龄较分散 间歇性可进展为恒定性 斜视度随年龄增大而增加 30 共同性斜视的治疗目的恢复双眼单视功能 获得正常眼位 美容 31 1 矫正屈光不正2 治疗弱视3 手术治疗 斜视角已稳定或非手术治疗后仍偏斜内斜 内直肌后退 外直肌缩短外斜 外直肌后退 内直肌缩短 治疗方法 32 术前 术后 33 主要指麻痹性斜视 少数痉挛性 是由于支配眼肌运动的神经核 神经或眼外肌本身器质性病变所引起 非共同性斜视 34 麻痹性共同性病因器质性改变不清楚发病骤然逐渐进展眼球运动运动受限无受限斜视角第二斜视角 第一斜视角两个斜视角相等复视有无代偿头位有无治疗戴镜 手术病因治疗 神经营养三棱镜 手术 麻痹性斜视与共同性斜视鉴别 Important 35 麻痹性斜视 右眼外直肌麻痹 第二斜视角 第一斜视角 麻痹性斜视 右内直肌麻痹 右眼内转运动受限 第二斜视角 第一斜视角 36 共同性 1 眼球运动无障碍 2 在任何注视方向上斜视角无变化 3 左 右眼分别注视时的斜视角相等或相差 5 8 5 但应注意 旁中心注视者在双眼分别注视时的斜视角不相等 4 向上 下方注视时的斜视角相差 10 37 一 共同性内斜视 1 先天性 婴儿性 内斜视出生时或生后6月内 含6月 发病 斜度大 多数病人双眼视力相等而呈交替性 少数为单眼性 屈光状态为轻度远视 戴眼镜不能矫正眼位 可能有家族史 38 2 调节性内斜视 1 屈光性调节性内斜视 多为2 3岁发病 发病时多呈间歇性 中高度远视 戴矫正屈光不正的眼镜后能够矫正眼位 可伴有单眼或双眼弱视 AC A值正常 2 非屈光性调节性内斜视 多在1 4岁发病 轻度远视 看近时斜视角明显大于看远时 AC A值高 39 3 部分调节性内斜视4 非调节性内斜视大幼儿早期发病 无明显远视 亦可能有近视 戴镜不能矫正眼位 单眼性者多伴有弱视 1 集合过强型 看近时斜视角大于看远时 AC A高 有远视性屈光不正者 戴眼镜后看远时可能接近正位 但看近时仍有明显内斜视 2 分开不足型 看远时斜视角大于看近时 3 基本型 看近与看远进斜视角相似 AC A值正常 40 5 继发性内斜视 1 外斜视手术过矫 2 出生时或生后早期发生的视力障碍可能引起内斜视 又称知觉性内斜视 41 二 共同性外斜视 1 先天性外斜视 出生时或1岁以内发病 斜视角大 恒定 42 2 间歇性外斜视 幼年发病 外隐斜和显斜交替出 现精神不集中或遮盖后可诱发明显外斜 1 分开过强型 看远时斜视角比看近 15 遮盖一眼30min后 看远时斜视角仍大于看近时 AC A值高 2 集合不足型 看近时斜视角比看远时大 15 AC A低 3 看远与看近时的斜视角基本相等 AC A值正常 4 类似分开过强型 与 1 相似 但遮盖一眼30 45min后 看近时的斜视角加大 与看远时相等或更大 43 3 恒定性外斜视双眼交替性单眼性 斜视角恒定 4 继发性外斜视 1 内斜视手术过矫 2 知觉性外斜视 44 三 其他 1 周期性内斜视内斜视和正位视周期性出现 常风周期为48小时2 间歇性外斜视合并调节性内斜视具有调节性内斜视和间歇性外斜视的特征 二者可以交替出现 3 微小斜视又称单眼固视综合征 多为内斜视 微小外斜视较为少见 斜视度 10 患者有中心抑制暗点 多伴有弱视 交替遮盖试验可能为阴性 常用4 三棱镜试验检查 45 非共同性 一 麻痹性斜视特征 1 眼球运动有障碍 2 第二斜视角大于第一斜视角 3 在麻痹肌作用方向斜视角加大 4 可能伴有代偿头位 46 1 先天性麻痹性斜视出生时或生后早期发病 包括单条或多条眼外肌麻痹 肌肉缺如和筋膜异常等 2 后天性麻痹性斜视包括中枢性 视神经源性 内分泌性和机械性眼外肌麻痹 47 相关治疗 治疗斜视的 首先是针对弱视 以促使两眼良好的视力发育 其次为矫正偏斜的眼位 斜视的治疗方法包括 戴眼镜 戴眼罩遮盖 眼视轴矫正训练 眼肌手术或上述方法的综合使用 戴眼罩是治疗斜视所引起的弱视 视轴矫正乃利用仪器加强眼球运动 眼肌手术则包括放松或缩短一眼或两眼的眼外肌中的一条或多条眼肌 轻度斜视可以戴 棱镜眼镜 来矫治 48 三 疗效评价 本法主要用于治疗共同性斜视 对象以20岁下的青少年为宜 49 疗效判别标准 痊愈 眼位复正 视力增加到1 0以上 显效 眼位复正或基本复正 视力增加3行 但未到1 0 或斜视程度减少一半 视力增加到1 0以上 50 有效 眼位基本复正 视力增加1 2行 或斜视程度减少不到一半 但视力增加2行以上 无效 无改善或改善未达到有效标准 51 治疗情况评定 共治共同性斜视103例 共180只眼 以上述标准评定 痊愈57只 31 0 显效101只 55 5 有效21只 11 5 无效3只 1 7 总有效率为98 3 内斜视比外斜视疗效好 斜视程度在15度效果较好 52 急性共同性斜视 acuteconcomitantesotropia ACE 53 急性共同性内斜视的病因 其病因不甚清楚 目前可以用融合机制来解释 人类依赖大脑的矫正融合反射功能来维持双眼视轴平行 保持双眼正位 根据多数研究人员测量 正常人均有不同程度的内隐斜或外隐斜 正常人通过外融合克服内隐斜所致的同侧复视 通过内融合克服外隐斜所致的交叉复视 避免视觉上的紊乱 从而看清不同远近的物体 一般情况下 内融合力大于外融合力 某种因素如精神 心理 外在环境等破坏了双眼眼外肌的平衡 引起了外融合力减弱 不足以克服内隐斜 则促使内隐斜发展为间歇性或恒定性内斜视 54 急性共同性内斜视 原来无斜视 突然感觉复视及内斜视 斜视角在10 44 之间 复视像为水平同侧复视 各诊断眼位复像距离相等 但视远时距离大 视近时距离小 眼球各向运动正常 多数具有同时视及一定范围的融合 半数患者具有立体视 55 HERMANNM BURIAN 赫尔曼 布里昂 1906 1974 HermannM BurianwasbornonJanuary14 1906 inNaples ItalyM D degreeinJuneof1930 attheUniversityofIowa Dr Buriandevelopedadivisionofocularmotilityandbinocularvision 56 分类 ACE临床分3型 1 Swan型 由于遮盖 包眼或各种原因较长时间的遮盖了眼球 干扰了融合 使得潜在的内隐斜视显性化 2 B F型 无融合阻断史 在原因不明的情况下发病 也可能与神经系统器质性病变有关 3 Bielschowsky型 多见于未经矫正的患有近视的成年人 由于经常从事近距离工作 内直肌紧张 从而引起突然内斜视 57 患者男 16岁 温州人主诉 双眼视物重影15月 左眼向内偏斜1年现病史 患者15月前无明显诱因下突然出现视物重影 看远时明显 遮盖一眼后症状消失 视物重影随时间有没有变化 1年前发现左眼向内偏斜 患者有近视 平时不戴眼镜既往未曾治疗既往史 体健 无家族病史 病史 58 眼部检查 VAsc OD0 3 OS0 3 D矫正 OD 3 00 1 0 OS 3 00 0 50 180 1 0HT 15 20 ACT 由内到正位 N DEOM SAFEPrism ACT 59 右眼注视 左眼注视裸眼 向前看 40 N D向上看 35 N D向下看 45 N D全矫 向前看 35 N D向上看 30 N D向下看 40 N D 三棱镜 交替遮盖示 60 同视机检查 一级功能同时视 主观 客观 二级功能融合范围 三级功能立体视 61 复视像检查 为同侧水平性复视 复像在各方向距离相等 胝体压部斑点状长T2信号影 神经内科医生会诊后述神经系统无明显异常 MRI 62 手术过程 双眼内直肌调整缝线后退术双内退4 5mm 63 术后情况 HT 正位ACT 由内到正微动眼球运动 正常Prism ACT 裸眼 向前看 8 N D向上看 8 N D向下看 8 N D全矫 向前看 6 N D向上看 6 N D向下看 6 N D 64 同视机检查 一级功能同时视 主观 客观 二级功能融合范围 三级功能立体视 65 鉴别诊断 复视分类 生理性 病理性病理性复视病因 神经源性 支配眼外肌的颅神经 麻痹性 肌源性 重症肌无力 眼外肌炎 TAO机械性 眶壁骨折 挫伤 外伤史 66 常见病理性复视 重症肌无力 好发于青少年 可表现为斜视 经常合并上睑下垂 需做新斯的明实验鉴别 TAO 甲亢病史 眼球突出度增加2mm或以上 眼球或球后的压迫感 疼痛眼球向上 下或侧方转动时疼痛其他全身表现 67 讨论 急性共同性斜视是某种原因造成双眼视功能障碍 所引起的突发急性恒定性斜视 发病后存在复视 但无麻痹性斜视的眼部及神经科体征 多发生在儿童 少发生于成人及老年人 可分为急性共同性内斜视和急性共同性外斜视 68 处理 积极查找病因小度数配棱镜大度数6个月后手术 大于20PD 69 第一节A V型斜视概述 A V型斜视指伴有垂直非共同性的水平斜视 即眼球向上方注视与下方注视时水平斜度发生明显变化 A V开口方向表示集合弱和分开强 字母尖端表示集合强和分开弱 内斜A征意味着上方内斜度数更大 内斜V征则指下方内斜度数大 而外斜A征意味着下方外斜度数更大 70 外斜V征意味着上方外斜度数更大 71 生理状态下 双眼向正上方注视时 分开功能增强 向下方注视时 集合功能增强 这种变化与V现象一致 临床规定A征是向上方25 与向下方25 注视的水平斜视度数相差至少为10 V征至少相差15 72 第二节病因及发病机制 水平直肌学说 生理状态下 双眼向正上方注视时 分开功能增强 一般认为是双眼外直肌的作用 向下方注视时 集合功能增强 一般认为是双眼内直肌作用 故V征多因上述生理作用过强所致 A征则因生理作用减弱所致 垂直直肌学说上下直肌功能强弱是形成A V型斜视的原因 上下直肌的次要作用使眼球内转 所以上直肌力量过强或下直肌力量较弱时时 可导致A型斜视 上直肌力量较弱或下直肌力量过强时时 可导致V型斜视 73 斜肌学说目前 多数学者认为斜肌异常是A V型斜视的主要原因 由于斜肌的次要作用使眼球外传 所以下斜肌力量过强或上斜肌力量不足可致V型斜视 下斜肌力量不足或上斜肌力量过强可致A型斜视 74 解剖异常A V型斜视与面容形状有关筋膜异常眼外肌附着点异常眼外肌pulley异位在眼球赤道部附近有一个由胶原 弹性蛋白和平滑肌构成的pulley Pulley作为眼外肌功能性止点 决定直肌作用力的方向和大小 75 第三节临床表现与诊断 临床表现发病年龄早视物不适和视疲劳代偿头位视力与双眼视功能 76 检查要点检查前首先完全矫正屈光不正 然后选用5m外的调节视标检查下颌上抬和内收的角度对检查结果的影响视力和双眼视功能眼球运动眼底照相明确是否伴有特殊亚型表现 77 诊断A征 上方和下方的斜视角相差10 V征 上方和下方的斜视角相差15 78 第四节A V型斜视的分型 外斜A征 上转时外斜度数加大 下转时减小 上下相差 15 内斜A征 上转时内斜度数加大 下转时减小 上下相差 10 外斜V征 下转时内斜度数加大 上转时减小 上下相差 15 内斜V征 下转时外斜度数加大 上转时减小 上下相差 10 变异型 Y型 内斜视上方注视斜视度小 外斜视上方注视斜视度大 型 内斜视下方注视斜视度小 外斜视下方注视斜视度大 79 第五节治疗 手术目的是矫正原在位和阅读眼位的视轴偏移 消除代偿头位 改善外观 恢复双眼单视功能 矫正屈光不正 治疗弱视手术治疗单纯水平直肌加强或减弱术水平直肌垂直移位术垂直直肌水平移位术斜肌手术 80 81 斜视 弱视病人的治疗及护理 82 斜视定义 两眼不能同时注视一个目标 一眼指向目标 另一眼偏离目标 表现眼位不正 多为眼外肌或支配眼外肌的神经功能异常所致 83 分类 根据病因及眼肌的功能分为 共同性斜视和麻痹性斜视根据眼位偏斜的方向分为 水平斜视和垂直斜视 前者分内 外斜 后者分为上 下斜 84 眼外肌眼外肌有6对12条 根据作用分为两类 1 水平肌内直肌作用 内转 动眼神经支配外直肌作用 外转 外展神经支配 2 垂直肌上直肌 上转内转内旋 上斜肌 内旋外转下转下直肌 下转内转外旋 下斜肌 外旋外转上转 85 共同性斜视 定义 双眼视轴分离 但眼外肌及其支配的神经无器质性病变 眼球向各方向运动正常 眼肌活动不受限 无代偿头位 临床表现 1 眼位偏斜 2 眼球运动无障碍 3 第一斜视角 第二斜视角 4 无复视 86 共同性斜视的治疗目的 恢复双眼视觉功能 获得正常眼位治疗可散瞳验光配镜矫正 未完全矫正的剩余角可手术矫正 1 矫正屈光不正 2 治疗弱视 3 正位训练 4 手术治疗 减弱强肌 加强弱肌 87 麻痹性斜视定义 是由于支配眼外肌的神经核 神经或眼外肌本身的器质性病变而引起的一条或多条眼外肌部分或完全麻痹所致的眼位偏斜 麻痺肌受限 有代偿头位 88 麻痹性斜视与共同性斜视鉴别 麻痹性共同性病因器质性改变不清楚发病骤然逐渐进展眼球运动运动受限无受限斜视角第二斜视角 第一斜视角两个斜视角相等复视有无代偿头位有无 89 治疗 早期药物治疗 至少半年 如无效手术治疗 1 病因治疗 2 营养神经治疗 维生素 扩血管药物 3 手术治疗 药物治疗6个月以上 发病原因已被去除 但麻痹肌无恢复的可能者 90 弱视 定义 是由于先天性或在视觉发育的敏感期 进入眼内的光线刺激不够充分 剥夺了黄斑形成清晰物像的机会 形觉剥夺 和 或两眼视觉输入不等 引起清晰物像和模糊物像之间发生竞争 两眼相互作用异常 所造成的单眼或双眼视力减退 一般眼科检查无器质性病变 经睫状肌麻痹检影后 矫正视力低于0 8者 即为弱视 有些病例经过适当的治疗是可逆的 91 正常儿童视力的发育年龄2岁3岁5岁视力0 50 71 0分类斜视性弱视 屈光性弱视 形觉剥夺性弱视和遮盖性弱视 年龄越小越易出现 治疗 1 矫正屈光不正 2 遮盖健眼 3 后像法 4 视刺激器 5 压抑法 6 闪光刺激疗法 7 低能量氦氖激光疗法 92 护理措施 一 一般护理婴儿床上方应避免安装照明光源及挂固定的玩具 以防婴儿长时间注视 二 治疗配合1 如需散瞳验光 遵医嘱使用睫状肌麻痹剂 2 遵医嘱指导儿童病人及家属坚持弱视治疗 力争双眼达到正常视力水平 恢复融像功能 3 遵医嘱病因及支持治疗 按时给药 4 对于复视引起全身不适者 可告知其暂时遮盖一眼 以消除症状 93 护理措施 三 手术护理1 需全麻手术的患儿 按外科全麻手术进行护理 局麻手术的病人 按外眼手术常规护理 2 术后双眼包扎 使术眼充分休息 避免因眼球转动撕脱肌肉缝线 并嘱病人及家属不可自行去除眼垫及自行观察眼位矫正情况 3 术眼如有感染症状 应遵医嘱及时去除眼垫 戴针孔镜 并嘱病人注意控制眼球运动 四 病情观察由于斜视手术牵拉眼肌 病人术后可有恶心 呕吐症状 需注意观察 五 心理护理与病人及家属进行沟通交流 增强治疗信心 消除其自卑心理 成人的共同性斜视 手术只能改善外观 应详细解释 消除病人焦虑 94 护理措施 六 健康指导1 要重视儿童的眼保健 定期检查视力 及时发现和矫正屈光不正 2 斜视戴镜治疗的疗程长 应坚持持续戴镜 不可时戴时脱 3 积极治疗脑炎 高血压 糖尿病 肿瘤 外伤等疾病 消除可能导致麻痹性斜视的病因 4 术后病人要遵医嘱定期随访 95 视觉异常的表现 明显动作笨拙 行走蹒跚 较近的距离不能注意或认错事物及人 反应迟钝 经常为了看得更清楚 将书 玩具凑近脸部 看电视很近 眼睛斜视 双眼不能协调活动 两侧瞳孔不一样大 眼球有时会快速抖动 歪头视物 复视 重影 96 高危因素 家族史 先天性白内障 先天性青光眼 眼球震颤 上睑下垂 视网膜母细胞瘤母亲妊娠史 吸烟 饮酒 外伤 药物 病毒感染母亲生产史 早产 难产 低体重 脑瘫 脑积水 脑出血 97 斜视的预防 1 婴幼儿在发热 出疹 断奶时 家长应加强护理 并经常注意双眼的协调功能 观察眼位有无异常情况 2 要经常注意孩子的眼部卫生或用眼卫生情况 如灯光照明要适当 不