管理者経歴书事业所又施设名称.doc

（様式）管理者経歴書事 業 所 又 施 設 名 称生年月日年月日氏名住所(郵便番号)電 話 番 号主職歴等年月年月勤務先等職務内容職務関連資格資 格 種 類資 格 取 得 年 月備考（研修等受講状況等）備考住所電話番号、自宅記入。当該管理者管理事業所施設複数場合、事業所又施設名欄適宣拡張、全記入。（様式）計画作成担当者経歴書事 業 所 又 施 設 名 称生年月日年月日氏名住所(郵便番号)電 話 番 号主職歴等年月年月勤務先等職務内容職務関連資格資 格 種 類資 格 取 得 年 月備考（研修等受講状況等）備考住所電話番号、自宅記入。（様式）設備備品等一覧表種類（）事業所名施設名（）部屋設備種類設備基準上適合項目状況適合可否提供上配慮設備概要非常災害設備等備品目録備品品名及数量備考申請種類関、基準省令定設備基準上適合項目、居室面積等一覧表記載項目以外事項記載。必要応写真等添付、旨併記載。適合可否欄、何記載。（様式）夜間対応型訪問介護随時訪問委託先訪問介護事業所名称所在地事業所番号電話番号番号（様式）利用者苦情処理講措置概要事業所又施設名申請種類措置概要利用者相談又苦情等対応常設窓口（連絡先）、担当者設置円滑迅速苦情処理行処理体制手順他参考事項備考上事項例示、苦情処理係対応方針具体的記入。（様式-）介護保険法第条第項各号規定該当旨誓約書平成年月日市（町村）長殿所在地申請者名称代表者名印住所申請者下記該当者誓約。記【介護保険法第第条第項】一申請者法人。 二当該申請係事業所従業者知識及技能並人員、第七十八条四第一項厚生労働省令定基準若同項厚生労働省令定員数又同条第四項規定指定地域密着型従事従業者関基準満。 三申請者、第七十八条四第二項又第四項規定指定地域密着型事業設備及運営関基準従適正地域密着型事業運営認。 四当該申請係事業所当該市町村区域外場合、所在地市町村長同意得。 五申請者、法律他国民保健医療若福祉関法律政令定規定罰金刑処、執行終、又執行受者。 六申請者、第七十八条十（第二号第五号除。）規定指定取消、取消日起算五年経過者。 七申請者、第七十八条十（第二号第五号除。）規定指定取消処分係行政手続法第十五条 規定通知日当該処分日又処分決定日間第七十八条五 規定事業廃止届出者（当該事業廃止相当理由者除。）又第七十八条八規定指定辞退者（当該指定辞退相当理由者除。）、当該届出又指定辞退日起算五年経過。 八申請者、指定申請前五年以内居宅等関不正又著不当行為者。 九申請者役員等次該当者。 禁錮以上刑処、執行終、又執行受者第五号又前号該当者第七十八条十（第二号第五号除。）規定指定取消法人、当該取消処分係行政手続法第十五条 規定通知日前六十日以内役員等者当該取消日起算五年経過第七号 規定期間内第七十八条五 規定事業廃止届出法人（当該事業廃止相当理由法人除。）又第七十八条八規定指定辞退法人（当該指定辞退相当理由法人除。）、同号 通知日前六十日以内役員等者当該届出又指定辞退日起算五年経過役員等名簿（）氏名生年月日押印役職名呼称TEL FAX備考当該法人役員（業務執行社員、取締役、執行役又準者、相談役、顧問他名称有者問、法人対業務執行社員、取締役、執行役又準者同等支配力有認者含。）及事業所管理者記入押印。（様式-）介護保険法第条第項各号及第条第項各号規定該当旨誓約書平成年月日市（町村）長殿所在地申請者名称代表者名印住所申請者下記該当者誓約。記【介護保険法第第条第項】一申請者法人。 二当該申請係事業所従業者知識及技能並人員、第七十八条四第一項厚生労働省令定基準若同項厚生労働省令定員数又同条第四項規定指定地域密着型従事従業者関基準満。 三申請者、第七十八条四第二項又第四項規定指定地域密着型事業設備及運営関基準従適正地域密着型事業運営認。 四当該申請係事業所当該市町村区域外場合、所在地市町村長同意得。 五申請者、法律他国民保健医療若福祉関法律政令定規定罰金刑処、執行終、又執行受者。 六申請者、第七十八条十（第二号第五号除。）規定指定取消、取消日起算五年経過者。 七申請者、第七十八条十（第二号第五号除。）規定指定取消処分係行政手続法第十五条 規定通知日当該処分日又処分決定日間第七十八条五 規定事業廃止届出者（当該事業廃止相当理由者除。）又第七十八条八 規定指定辞退者（当該指定辞退相当理由者除。）、当該届出又指定辞退日起算五年経過。 八申請者、指定申請前五年以内居宅等関不正又著不当行為者。 九申請者役員等次該当者。 禁錮以上刑処、執行終、又執行受者第五号又前号該当者第七十八条十（第二号第五号除。）規定指定取消法人、当該取消処分係行政手続法第十五条 規定通知日前六十日以内役員等者当該取消日起算五年経過第七号 規定期間内第七十八条五 規定事業廃止届出法人（当該事業廃止相当理由法人除。）又第七十八条八 規定指定辞退法人（当該指定辞退相当理由法人除。）、同号 通知日前六十日以内役員等者当該届出又指定辞退日起算五年経過【介護保険法第第条第項】一申請者法人。 二当該申請係事業所従業者知識及技能並人員、第百十五条十四第一項厚生労働省令定基準若同項厚生労働省令定員数又同条第四項規定指定地域密着型介護予防従事従業者関基準満。 三申請者、第百十五条十四第二項又第四項規定指定地域密着型介護予防係介護予防効果的支援方法関基準又指定地域密着型介護予防事業設備及運営関基準従適正地域密着型介護予防事業運営認。 四当該申請係事業所当該市町村区域外場合、所在地市町村長同意得。 五申請者、法律他国民保健医療若福祉関法律政令定規定罰金刑処、執行終、又執行受者。 六申請者、第百十五条十九（第二号第五号除。）規定指定取消、取消日起算五年経過者。 七申請者、第百十五条十九（第二号第五号除。）規定指定取消処分係行政手続法第十五条 規定通知日当該処分日又処分決定日間第百十五条十五 規定事業廃止届出者（当該事業廃止相当理由者除。）、当該届出日起算五年経過。 八申請者、指定申請前五年以内居宅等関不正又著不当行為者。 九申請者役員等次該当者。 禁錮以上刑処、執行終、又執行受者第五号又前号該当者第百十五条十九（第二号第五号除。）規定指定取消法人、当該取消処分係行政手続法第十五条 規定通知日前六十日以内役員等者当該取消日起算五年経過第七号 規定期間内第百十五条十五 規定事業廃止届出法人（当該事業廃止相当理由法人除。）、同号 通知日前六十日以内役員等者当該届出日起算五年経過役員等名簿（）氏名生年月日押印役職名呼称TEL FAX備考当該法人役員（業務執行社員、取締役、執行役又準者、相談役、顧問他名称有者問、法人対業務執行社員、取締役、執行役又準者同等支配力有認者含。）及事業所管理