早癌筛查及内镜诊治进展-Rev1.2修改后ppt课件.pptx

中国早期胃癌筛查及内镜诊治进展 主要内容 中国胃癌发病率及死亡率高 我国属于胃癌高发国家 每年胃癌新发病例约40万例 死亡约35万例 新发和死亡均占全世界胃癌病例的40 1 世界每年新发及死亡胃癌病例 比例 10万 2012年我国胃癌发生率占恶性肿瘤发生率第2位 胃癌死亡率占恶性肿瘤死亡率第3位2 2012年中国胃癌发病率及死亡率 1 中华医学会消化内镜学分会 中华消化内镜杂志2014 31 7 361 377 2 陈万青等 中国肿瘤2016 25 1 其他国家总和60 胃癌的预后与诊断时机密切相关 5年生存率 IsobeY etal GastricCancer2011 14 4 301 16 日本胃癌协会统计显示 胃癌患者随着初诊期别的变化 5年生存率显著降低 早期发现胃癌对提高患者生存率意义重大 仅依据报警症状不能及时预测早期胃癌 LiouJM etal GastrointestEndosc2005 61 7 819 25 早期胃癌缺乏特异性临床症状及体征台湾一项研究将17894例进行内镜检查的患者进行统计 发现在225例诊断胃癌的患者中 50 7 癌症患者无报警症状 定期内镜筛查是早期诊断的关键 中国早期胃癌诊断率低 中华医学会消化内镜学分会 中华消化内镜杂志2014 31 7 361 377 早期胃癌诊治率 在高危人群中进行筛查和内镜早诊早治 势在必行 中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见 2014年 长沙 中华医学会消化内镜学分 在胃癌高危人群中进行筛查和内镜早诊早治 是改变我国胃癌诊治严峻形势的高效可行途径 中华医学会消化内镜学分会 中华消化内镜杂志2014 31 7 361 377 筛查对象 以下符合第1项和2 6项中任一项者均应列为胃癌高危人群 中华医学会消化内镜学分会 中华消化内镜杂志2014 31 7 361 377 筛查方法 中华医学会消化内镜学分会 中华消化内镜杂志2014 31 7 361 377 筛查流程1 直接胃镜检查 胃癌高危人群 每年内镜精查 血清胃蛋白酶原 促胃泌素 17检查 幽门螺杆菌检测 每2年内镜精查 幽门螺杆菌 萎缩 每3年内镜检查 每5年重复血清胃蛋白酶原 促胃泌素 17及幽门螺杆菌检查 幽门螺杆菌 萎缩 幽门螺杆菌 萎缩 幽门螺杆菌 萎缩 内镜精查 比筛查更注重对已发现病变的形态 结构 类型 浸润深度等进一步分析2 中华医学会消化内镜学分会 中华消化内镜杂志2014 31 7 361 377 赵九龙等 中华消化内镜杂志2015 32 5 338 340 根除幽门螺杆菌检查 萎缩性胃炎临界值 血清胃蛋白酶原 PG 萎缩性胃炎 PGI浓度 70ug l且PGI PGII 3 通用 我国高发区胃癌筛查采用 PGI浓度 70ug l且PGI PGII 7 早期胃癌精查及随访流程 严格内镜检查前准备 咽部局部麻醉 链霉蛋白酶 西甲硅油等 普通白光内镜检查染色 放大内镜等特殊检查技术 内镜下未发现局灶病变 多处取或组织检查 萎缩或肠上皮化生 低级别上皮内瘤变 高级别上皮内瘤变 根除幽门螺杆菌治疗 内镜随访 每3年精查 每6至12个月精查 内镜下发现局灶病变 取活组织检查 胃癌 低级别上皮内瘤变 高级别上皮内瘤变 内镜切除 内镜切除或外科手术 再或组织检查或随访 每年精查 注 虚线表示可能性 中华医学会消化内镜学分会 中华消化内镜杂志2014 31 7 361 377 上皮内瘤变 低级别上皮内瘤变 轻度和中度异型增生高级别上皮内瘤变 重度异型增生和原位癌 主要内容 早期胃癌 早期胃癌 癌组织仅局限于胃黏膜层或粘膜下层 不论有无淋巴结转移 早期胃癌的特殊类型 微小胃癌 病灶直径5 10mm 早期胃癌的临床处理方式根据病理诊断 病变大小 浸润深度 患者年龄 伴随疾病等众多因素共同决定 参照1998年维也纳胃肠上皮肿瘤病理分型标准 根据不同内镜和病理诊断 选择不同的临床处理方式 中华医学会消化内镜学分会 中华消化内镜杂志2014 31 7 361 377 国际多项指南及国内共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方式 1 中华医学会消化内镜学分会 中华消化内镜杂志2014 31 7 361 377 2 JapaneseGastricCancerAssociation GastricCancer2011 14 2 113 123 3 AjaniJA etal JNatlComprCancNetw2013 11 5 531 546 4 WaddellT etal AnnOncol2013 24 Suppl6 vi57 vi63 5 AllumWH etal Gut2011 60 11 1449 1472 国内外共识推荐 早期胃癌内镜切除适应症 1 中华医学会消化内镜学分会 中华消化内镜杂志2014 31 7 361 377 2 JapaneseGastricCancerAssociation GastricCancer2011 14 2 113 123 3 WaddellT etal AnnOncol2013 24 Suppl6 vi57 vi63 4 AjaniJA etal JNatlComprCancNetw2013 11 5 531 546 早期胃癌内镜切除禁忌症 中华医学会消化内镜学分会 中华消化内镜杂志2014 31 7 361 377 绝对禁忌症 有充分证据支持 相对适应症 仅有初步证据支持 抬举征阴性 在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起 提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之间已有粘连 ESD操作过程展示 中华医学会消化内镜学分会 中华消化内镜杂志2014 31 7 361 377 10 如何做好标本及病理检查 标本处理 中华医学会消化内镜学分会 中华消化内镜杂志2014 31 7 361 377 测量大小 取材 蜡块 石蜡包埋 染色 脱水 主要内容 ESD并发出血包括术中急性出血及术后迟发性出血 国内报道术中急性出血发生率为7 1 1术后延迟出血可分为48h内出血和超过48h出血2 1 侯晓佳等 中华消化内镜杂志2012 29 10 549 553 2 LimSM etal SurgEndosc2013 27 4 1397 1403 一项国内的前瞻性研究纳入了154例行ESD治疗消化道浅表病变的患者 通过观测治疗效果及并发症发生情况 并对后者相关危险因素进行统计学分析 旨在评估ESD治疗的有效性及并发症的危险因素1 患者 ESD术中急性出血重在预防 1 内镜黏膜下剥离术专家协作组 中华胃肠外科杂志2012 15 10 1083 1086 2 ParkCH etal ClinEndosc2013 46 5 456 62 A C 分离粘膜下层时 发现大血管暴露 立即停止分离 D E 使用止血钳电凝止血 术中出血 预防性止血 黏膜剥离过程中一旦发生出血 可用冰生理盐水 含去甲肾上腺素 冲洗创面 明确出血点后止血剥离过程中对发现裸露的血管进行预防性电凝止血 ESD术后延迟出血需再次内镜止血联合药物治疗 1 中华医学会消化内镜学分会 中华消化内镜杂志2014 31 7 361 377 2 KimJS etal GutLiver2014 8 5 480 6 一项前瞻性 随机对照研究纳入了441例行ESD治疗早期胃癌的患者 除去术后第一天发生迟发性出血的4例患者 将余下437例患者随机分为二次内镜检查组及非二次内镜检查组 分析两组患者预后 旨在评估二次内镜检查对预防ESD术后延迟出血的作用2 二次内镜检查对预防ESD术后延迟出血几乎没有作用 早期迟发性出血晚期迟发性止血药物止血 溃疡面尚松软 可用止血夹或电止血钳止血1溃疡面基底已纤维化 推荐使用黏膜下注射药物止血1术后使用止血药物和足量的PPI1 ESD并发穿孔发生率为1 2 4 1 多为术中穿孔1 中华医学会消化内镜学分会 中华消化内镜杂志2014 31 7 361 377 OhtaT etal GastrointestEndosc2012 75 6 1159 65 内镜黏膜下剥离术专家协作组 中华胃肠外科杂志2012 15 10 1083 1086 MaedaY etal Endoscopy2013 45 5 335 41 一项研究纳入102例行ESD治疗的早期胃癌患者 随机分为CO2注气组及空气注气组 通过计算机成像技术测量消化道残余气体 并分析两组患者预后结果 旨在评估ESD术中使用CO2或空气注气的出血的疗效差异4 安全性方面 CO2注气与空气注气相当CO2注气可预防气腹引起的呼吸循环不稳定 并减轻术后呕吐 腹胀等症状 还可预防空气栓塞发生 病灶最大径 2cm 病变位于胃上部被认为是胃ESD术后穿孔发生的危险因素2金属夹缝合裂口后继续剥离病变3ESD过程中必须时刻注意抽吸消化道腔内气体3 术中穿孔处理与预防1 ESD术后其他并发症应同样引起重视 1 IizukaH etal DigEndosc2010 22 4 282 288 2 TsunadaS etal GastrointestEndosc2008 67 6 979 983 3 CodaS etal Endoscopy2009 41 5 421 426 4 LeeTH etal GastrointestEndose2000 52 2 223 225 5 AkasakaT etal DigEndosc2011 23 1 73 77 狭窄 内镜柱状气囊扩张是一种有效的治疗方式 但存在穿孔风险2黏膜环周缺损 3 4和切除纵向长度 5cm 均是ESD术后发生狭窄危险因素3 短暂菌血症 ESD治疗后可出现短暂菌血症 但一般无感染相关症状和体征 无需特殊处理4 气胸 年龄 75岁的患者需要考虑术后发生气胸的可能性 发生率达1 6 5 ESD术后幽门狭窄发生率为1 9 1 主要内容 ESD围手术期用药 术前优化操作环境及条件用药 术后溃疡用药抗菌药物使用Hp根除 防治并发症促进人工溃疡愈合 ESD围手术期用药目的 为术者提供最佳的手术操作环境保障操作安全 中华医学会消化内镜学分会 中华消化内镜杂志2014 31 7 361 377 术前优化操作环境及条件用药 1 王东等 中华消化内镜杂志2013 30 11 604 607 2 WangC etal IntJClinExpMed2015 8 3 4281 6 3 中华医学会消化内镜血分会 中华消化内镜杂志2015 32 9 581 585 20000单位的链霉蛋白酶 80mg二甲硅油或80mg西甲硅油和1g碳酸氢钠加入50 100ml饮用水 20 40 中 振摇混悬后在操作10 30min口服1服用药物后变换体位可能有助于最佳效用的发挥2 术前3min给予丁溴东莨菪碱10 20mg缓慢静脉注射 可有效抑制胃肠蠕动 如操作时间长 可追加给药3 优化操作环境 最新中国ESD共识推荐 胃黏膜保护剂联合PPI治疗 中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见1 胃黏膜保护剂与PPI联用有一定协同作用 可改善人工溃疡愈合质量 提高愈合 最新共识 溃疡用药 1 中华医学会消化内镜学分会 中华消化内镜杂志2014 31 7 361 377 2 中华医学会消化内镜血分会 中华消化内镜杂志2015 32 9 581 585 药物使用请遵循药品说明书 国内专家大多推荐使用足量 持续PPI治疗 疗程为2 4周 并需加用胃黏膜保护剂 胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家建议2 内源性黏膜保护剂较外源性黏膜保护剂更适合与PPI同时服用 溃疡用药 1 达喜 铝碳酸镁 处方说明书2 施维舒 替普瑞酮 处方说明书3 李兆申等 胃黏膜损伤与保护 2004年版 内源性胃黏膜保护剂不受胃内pH影响 可以和PPI或其他抗酸药 如达喜 同时服用铝碳酸镁不能和PPI同时服用 必须采用合适的服用方法才能发挥各自的疗效 餐前服