医务人员职业防护

医务人员职业暴露与职业防护 前言 医疗机构为血源性传播疾病患者高度集中的场所 医务人员在临床诊疗活动中存在锐器伤以及血液 体液暴露并导致感染的风险 目前已知的血源性病原体包括乙型肝炎病毒 HBV 丙型肝炎病毒 HCV 艾滋病病毒 HIV 梅毒等30余种 其中我国以HBV HCV HIV最常见 护士 实习生 外科医生 检验人员等是血源性病原体暴露的高发人群 他们经常在锐器的使用 转运和处理 传递等过程中发生锐器伤 从而造成职业性感染 全球的统计数据显示每年约有1000名的医务工作者在工作中感染HIV 感染HCV HBV等血源性传播疾病的人数更是让人触目惊心 资料背景 1984年 国外报道了首例医务人员由于职业暴露导致HIV感染 此后 许多国家进行了大量职业暴露危害调查 据有关统计 截止到1997年6月 美国共有52例HIV确诊职业暴露感染 114例疑似职业感染 Jane医生对美国和欧洲列国的HIV职业感染情况进行了文献研究 发现94例HIV确诊职业暴露感染者中护士占52 1 临床实验人员占18 0 内科医生占9 6 资料背景 2002年11月19日 健康报 在头版报道 北京市某医院的某临床护士在捆扎病房污物口袋时 左手食指被1支用于艾滋病病人的输液针刺破 进而提出艾滋病病毒职业暴露的防护问题 针对此报道 卫生部批示 医疗卫生机构等有职业危害的事业单位是职业病防治法的监管对象 医护人员的职业暴露与职业病防治已引起政府和社会的关注 国内背景 为了保护广大医护人员的职业健康和安全 2004年4月 卫生部颁布了 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则 试行 指出 在诊疗 护理操作过程中 有可能发生血液 体液飞溅到医务人员的面部时 医务人员应当戴手套 具有防渗透性能的口罩 防护眼镜 有可能发生血液 体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时 还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙 职业暴露 职业暴露是指医疗卫生工作人员 实验室工作人员及有关监管人员在从事HIV或HBV诊断 治疗 护理 预防 检验 管理工作过程中 暴露于含有HIV或HBV的血液 体液和实验室培养液等引起的危害 医务人员的职业风险 取决于病人中的感染率 暴露于血的频率和传播的概率 HIV传播途径类似乙型肝炎病毒 HBV 传播概率小于HBV 这与血液 体液中HBV含量较高有关 预防HBV的有效措施足以预防HIV HIV暴露的高危职业 职业暴露的几种常见情况 皮肤针刺伤或锐器切割伤粘膜或破损皮肤 如皲裂 皮肤炎症等 接触感染性材料 皮肤虽然完整无破损 但大面积或长时间 几分钟或更长 接触感染性材料 实验室无任何保护屏障地接触浓缩艾滋病毒或生产用具 通过被空心针损伤后经血感染疾病的危险率 HBV 6 30 HCV 3 10 HIV 0 3 HIV传播感染的可能性 HIV高潜在危险血液穿刺液和活检材料胸水 腹水 脑脊液滑液囊液 羊水组织阴道分泌物脓液 相对低潜在危险唾液痰液呕吐液泪液汗液尿粪便 职业防护目的 维护医护 预防保健人员及有关工作人员的职业安全 有效预防和控制职业暴露 降低职业暴露后感染病毒的危险性 使医务工作者在对HIV或HBV病毒感染者从事医疗和实验检测活动的过程中 严格执行安全操作及防护措施 职业暴露事件基本是可以避免的 暴露后感染的影响因素 病人血液的量 暴露器械带有看得见的污染血液针头使用情况 直接扎进病人动脉或静脉的针头伤口情况 较深的伤口 暴露源与被暴露者情况暴露源处于高病毒载量 15 000copies ml 被暴露者的低免疫水平 医务人员不慎暴露的方式 针刺58 4 皮损22 7 黏膜污染11 2 割伤7 7 职业性感染HIV的发生率0 24 常见职业暴露 切割 手术中传递剪刀及刀片 缝合 常见职业暴露 抽血 抽血 拔出针头时 常见职业暴露 直接接触 收拾手术污物 经常发生在患者或其他人员突然移动时 分离输液器时 影响防护有效性的重要因素 职业性风险 在何种作业方式下存在接触暴露 防护性能 对应暴露方式和作业方式 需要何种防护和防护等级 防护时间 在存在暴露风险的环境是否一直使用防护用品 分级防护 传染病院和感染疾病科医务人员在诊治传染病病人中 不可避免要近距离接触患者 受感染的危险性大 必须采用隔离防护措施 才能减少医务人员职业暴露造成感染的危险 但防护并不是越多越好 科学有效的防护是防止医务人员感染的有力保证 一般可分区分级防护 标准预防 针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施 包括手卫生 根据预期可能的暴露选用手套 隔离衣 口罩 护目镜或防护面罩 以及安全注射 也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械 标准预防基于患者的血液 体液 分泌物 不包括汗液 非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则 分级防护 一 基本防护 一级防护 防护对象 在医疗机构中从事诊疗工作的所有医 护 技人员 着装要求 工作服 工作帽 医用口罩 工作鞋 凡接触传染病人时要加穿隔离衣 一级防护 二 加强防护 二级防护 防护对象 进行体液或可疑污染物操作的医务人员 传染病流行期的发热门诊 隔离病区的工作人员 转运诊断或疑似为传染病患者的医务人员和司机 着装要求 在基本防护的基础上 可按危险程度加用以下防护用品 隔离衣 防护服 外科口罩 N95医用防护口罩 鞋套 乳胶手套 防护眼罩 面罩等 分级防护 二级防护 三 严密防护 三级防护 防护对象 进行有创操作 如给SARS病人进行气管插管 切开吸痰等操作和作传染病人尸解的医务人员 防护要求 在加强防护的基础上 应使用面罩 密闭式呼吸保护装置等 分级防护 三级防护 防护原则 建议把每一个患者均视为可能的传染源 以防止或减少暴露于污染的血液或体液 不论病人是否确诊或可疑感染传染病 都要采取标准预防 维护医疗卫生工作人员及有关监管人员的职业安全 有效预防工作人员在工作中发生职业暴露 避免艾滋病毒感染 强化职业安全意识与防护措施 认真学习并普及有关艾滋病的知识宣传教育 按建立健全的各项规章制度进行操作 防护原则 艾滋病患者合并肺结核的病人 除了在标准预防的基础上 还应采取呼吸道隔离预防 接触隔离预防 飞沫隔离预防和血液隔离预防措施 各类人员均应严格执行医院感染管理制度 做好个人防护和公共环境的保护 完成操作或离开工作区域时应及时规范洗手 防护原则 所有的血液血清 未固定的组织和组织液样品 均视为有潜在传染性 都应以安全的方式进行操作 小心存放 拿取和使用所有可能有传染性的质量控制和参考物质 应戴好口罩 帽子和护目镜 穿防护服 戴手套 只要进行有创操作后摘除手套就必须正确运用六步洗手法洗手 防护原则 StandardPrecautions标准预防措施接触前后洗净双手使用防护服 手套 防护罩服 鞋套等使用专用装备 如听诊器 随弃式测血压臂箍 随弃式温度计等 眼部防护 即眼罩或防护面屏等 使用经过适合性检验的呼吸器 美国职业安全与卫生研究所 NIOSH 认证N95级或欧洲认证P2等级 或更高级别 使用适当的消毒程序 防护要求 以下情况要戴手套 直接接触病人的血液和体液 接触病人的粘膜和不完整的皮肤 处理被污染的物品或表面时 当有可能接触病人的血液 体液 分泌物 排泄物或其他被污染的物品时 进行有创操作时 内窥镜检查 侵袭性诊疗 牙科治疗在接触每位有皮肤破溃病人后都应更换手套 手套发生撕裂 刺破等破损时应更换手套 防护要求 以下情况应对手进行保护 在检查病人和每次接触病人后 接触病人的排泄物 分泌物和污染的物品后都要洗手 即使当时戴着手套亦应用皂液和流动水冲洗 必要时应在洗手后用手消毒液消毒 防护要求 房间 病人有大量出血可能引起环境污染时或合并肺结核等其他感染时 病人应住隔离房间 病房内应备有专用清洁用具 拖把须每日清洗 不得移入其他病房 防护要求 物品和环境的消毒处理 使用后的体温计应加入有效氯溶液加盖浸泡 排泄物 分泌物 医用敷料 病理废物以及外科废弃物 应放入结实的医疗废物袋内 污染严重的被服 高压消毒后弃之被病人血液 体液污染的地板等外环境 应使用有效氯消毒 防护要求 锐器 使用后的注射器 针头禁止套入针头帽内 应将其直接放入坚固 不能穿透的容器内 尖锐物品的处理方法丢弃于利器盒内采血时要用安全的碟形真空针具 以降低直接接触血液的危险性 防护要求 当进行易于暴露的有创操作时 或预计操作时间 3h 及失血 300ml 除了采取常规的预防血源性交叉感染措施外 还要采取以下措施 手术人员应戴两副手套 戴口罩 护目镜 在其手术衣外应穿上经消毒处理后的塑料围裙 必要时可穿上鞋套 产科医务人员采取上述措施接生后 要小心处理胎盘 新生儿体表的血液和羊水 防护要求 实验室操作时安全防护措施和要求 要以 普遍性防护原则 来布局实验室的使用 检测及处置各种生物类材料 建立实验室的安全 标准操作程序 打开标本容器要小心 防止内容物泼溅 对血液 体液常规操作要在工作台上进行 样品处理时若内容物有可能溅出 则应在生物安全柜中戴手套进行 同时应戴口罩 护目镜 以防止发生职业暴露 如果收到样品时 发现样品损坏或漏样 应由身穿隔离服 经过培训的人员打开样品 防止发生溢出或烟雾 应当在生物安全柜中打开破损的样品容器 禁止采用口腔吸液管 必须使用移液管操作实验室的所有液体 防护要求 离心机要使用密闭的罐和密封头 以防液体溢出或形成气溶胶 实验室内尽可能减少利器 包括注射器及采血设备 的使用 避免使用玻璃器皿 刀 剪 镊子等利器 吸管 量杯 平皿等可使用塑料制品代替 利器使用后 一定不能用手折断 弯曲 毁形等 不要用手从注射器上卸下用过的针头 工作完毕 工作台面应当用1000mg L优氯净溶液消毒 大量溅出浓度高的传染物在清洁之前应先用2000mg L优氯净溶液浸泡 然后戴上手套擦净 标准预防措施 接触前后洗净双手使用防护服 手套 防护罩服 鞋套等使用专用装备 如听诊器 测血压 温度计等 眼部防护 眼罩 洗手 戴手套 整个过程中应从容不迫 如患者抵抗或慌张 可寻求帮助 将输液导管与无针系统连接 在手术室中 使用消毒盘传递器械 不要直接传递 使用真空采血系统 职业暴露感染的预防措施 职业暴露感染的预防措施 禁止双手重新盖帽 应用重新盖帽装置 禁止将针头放置在床边 小车顶部 尖锐物收集箱应放在使用处 不用手移去注射器针头 使用后 应立即丢入尖锐物收集箱 职业暴露感染的预防措施 确保医疗废弃物被丢弃在一般无法接触到的地方 职业暴露感染的预防措施 职业暴露感染的预防措施 紧急冲洗装置 专用的生物垃圾桶 职业暴露感染的预防措施 处理职业暴露的处置 紧急处理报告科室负责人 填写职业暴露个案登记表报告感染管理科及分管领导暴露危险程度的评估和暴露源级别的评估核实病人情况 暴露者检查相应的抗原及抗体检测后咨询CDC是否使用预防性药物定期追踪监测 暴露部位的即刻处理 皮肤上用肥皂和流动水清洗伤口粘膜用生理盐水冲洗眼睛用洗眼器清洁水清洗 禁用消毒液 迅速轻轻挤压伤口 远心端 不推荐腐蚀性药物局敷或局部注射抗生素消毒暴露部位 职业暴露 意外情况的处理 感染的确认 HIVHBVHCV梅毒 抗体检测 立即 采血检测相应抗原抗体作本底 1个月3个月6个月后复查暴露于HIV后 无论间隔多长时间 如果HCW出现急性逆转录病毒感染症状 均应进行HIV抗体检测 HBV HCV 梅毒检测 如被乙肝阳性病人血液 体液污染的锐器刺伤 应在24h内注射 乙肝免疫高效价球蛋白 同时进行血液乙肝标志物的检查 阴性者皮下注射乙肝疫苗 预防用药 直接暴露于大量污染的血液 深部针刺等应及时用药少量血液或体液 血浆溅到粘膜 皮肤上 不必用药一旦决定用药 越快越好CDC推出的时间 1h以内 4h 效果降低24h 36h 无意义用药方法 HAART二联三联时间 28天 职业暴露工作中存在问题 医务人员职业暴露防护意识不强未建立各种高危操作的安全 标准操作程序工作人员未接受严格的高危操作培训和复训 包括上岗培训和复训 工作人员进行高危操作时未按安全 标准操作程序进行操作工作人员未接受职业暴露管理人员的监督及实施情况的检查所有工作人员均有责任保证自己和他人的工作安全 职业暴露后的负担 身体危害经济危害和卫生人力资源损失心理影响 个人防护装备 PPE 穿着顺序 手部卫生 此时人员可穿着白大衣 戴口罩 戴一次性帽子 接触隔离可省略该步骤 穿普通隔离衣 后开口隔离衣 穿鞋套 接触隔离可省略该步骤 戴护目镜 防护面罩 接触隔离可省略该步骤 戴手套 压住袖口 个人防护装备 PPE 脱卸顺序 拿住护目镜 防护面罩 的前部 摘除护目镜 防护面罩 在病房外 如有缓冲间应在缓冲间内完成 脱卸手套 手部卫生 洗手为主 脱卸隔离衣 解开背带 双手胸前交叉反脱