预防医学

预防医学 绪论 1 一 预防医学的基本概念 2 预防医学的定义 内容和特点 定义 预防医学是一门应用学科 以个体和确定的群体为对象 目的是保护 促进和维护健康 预防疾病 失能和早逝 内容 包括医学统计学 流行病学 社会医学 行为科学与健康促进 卫生管理学 以及在临床医学中运用三级预防措施 预防医学不同于临床医学 其特点为 1 工作对象包括个体及确定的群体 主要着眼于健康和无症状患者 2 研究方法上注重微观和宏观相结合 但更侧重于影响健康的因素与人群健康的关系 3 采取的措施更具积极的预防副作用 具有较临床医学更大的人群健康效益 3 健康及健康决定因素 4 健康概念的发展 无病 健康结实的体格和完善的功能并充分地发挥其作用 健康是身体上 精神上和社会适应上的完好状态 而不仅仅是没有疾病和虚弱 WHO 一 精力充沛 能从容不迫地应付日常生活和工作 二 处事乐观 态度积极 乐于承担任务 不挑剔 三 善于休息 睡眠良好 四 应变能力强 能适应各种环境的各种变化 五 对于一般感冒和传染病有一定抵抗力 六 体重适当 体型匀称 头 臂 臀比例协调 七 眼睛明亮 反映敏锐 眼睑不发炎 八 牙齿清洁 无缺损 无疼痛 齿龈色正常 无出血 九 头发光泽 无头屑 十 肌肉 皮肤富弹性 走路轻松 WHO关于人体健康标志 健康决定因素 1 社会经济环境 个人收入和社会地位 文化背景和社会支持网络 教育 就业和工作条件 5 2 物质环境生活和职业环境中的物理 化学 生物因素 以及住房 工作场所的安全 社会和道路的设计等 6 3 个人因素 健康的婴幼儿发育状态 个人卫生习惯 个人的能力和技能 人类生物学特征和遗传因素 7 4 卫生服务健全的卫生机构 完备和质量保证的服务网络 一定的经济投入以及公平合理的卫生资源配备 对人群健康有着重要的促进作用 8 卫生服务 工农业生产 饮水卫生 垃圾处理 生活方式 住宅 交通 环境污染 健康状况 二 三级预防策略 三级预防 第一级预防 病因预防第二级预防 临床前期预防第三级预防 临床期预防 9 第一级预防 病因预防是预防医学的最终奋斗目标 主要针对无病期 针对健康人采取的控制和消除健康危险因素 减少有害因素接触的预防措施 1 增进健康 提高抗病能力2 提高人群免疫水平 如儿童卡介苗接种 是预防结核病的第一级预防3 提倡计划生育 优生优育4 加强老年保健和妇幼保健工作5 环境保护措施 主要措施 10 即在疾病尚处于临床前期时做好早期发现 早期诊断 早期治疗 三早 预防措施 对传染病的预防还包括早隔离 早报告 减少发病以控制疾病的发展和恶化 防治疾病的复发或转为慢性 主要措施 普查 筛检 定期健康检查 高危人群重点项目检查及设立专科门诊等 第二级预防 临床前期预防 第三级预防 临床期预防 主要针对发病期和康复期 着眼于康复 力求减轻疾病的不良后果 对患者及时有效地采取治疗措施 防止病情恶化 预防并发症 后遗症 防止伤残 主要措施 康复治疗 三级预防原则是预防医学的核心 它体现对个体及群体在疾病发生前后的各个阶段的全方位预防 是实现人人健康这一最高医学目标的重要条件 三 我国卫生工作方针和主要卫生成就 工作方针 建国初期 面向工农兵 预防为主 团结中西医 卫生工作与群众相结合 1991年 贯彻预防为主 依靠科技进步 动员全社会参与 中西医并重 为人民健康服务 1997年新时期卫生工作的方针 以农村为重点 预防为主 中西医并重 依靠科技与教育 动员全社会参与 为人民健康服务 为社会主义现代化建设服务 1 急 慢性传染病在全人群死因构成中的位次不断下降 由建国初期的第一 二位 降至目前的第七 八位 2 继天花之后黑热病 回归热已基本消灭 人间鼠疫已基本控制 麻疹 脊髓灰质炎 白喉 百日咳 流行性脑脊髓膜炎 流行性乙型脑炎等传染病发病率有显著下降 工作成就 11 4 血吸虫病得到了有效控制 5 卫生机构有了巨大发展 全国城乡卫生服务体系 三级预防保健网已基本形成 卫生队伍已初具规模 保证了广大居民的基本医疗条件 6 全国麻风病患病人数从建国初期的50万人降到不足15万人 11 流行病学 一 流行病学的基本概念 流行病学定义 是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素 并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学 研究对象 人群研究内容 疾病与健康状况的分布影响分布的因素研究目的 制订策略和措施 12 1 学科形成前期自有文明史以来至18世纪公元前460 377年古希腊希波克拉底 Hippocrates 空气 水及地点 Epidemic 我国隋朝 疠人坊 以隔离麻风病人 二 流行病学的发展简史 12 总结这一时期对疾病的认识从无知发展到懂得疾病可能由外界物质引起 在人类中形成猛烈的传播 意识到疾病是可预防的 采取了一定法规和措施来控制和预防 这是一大进步 2 学科形成期18世纪末至20世纪初 为传统流行病学时期1747年英国JamesLindVitC治疗坏血病开创流行病学临床试验1796年英国Jenner接种牛痘预防天花开创传染病控制的主动免疫 13 爱德华 琴纳 JennerEdward1749 1823 英国医生和博物学家 他观察到得过牛痘的牛奶场女工不再得天花 根据这一现象 他在1796年给一个10岁男孩接种牛痘 在其后两年多的时间里 他又接种了22人 然后给这些人接种天花 结果均未感染 这个给人和人群免疫以预防天花的成功方法直接为1977年全世界天花的最终根除开辟了道路 约翰 斯诺 JohnShow1813 1858 伦敦的开业医生和早期的麻醉医生 他用氯仿进行麻醉帮助英国维多利亚女皇分娩两个孩子 在19世纪中叶 他分析研究了伦敦和其他地方发生的霍乱流行 特别是在宽街地区进行的出色调查 获得很高声望 所有这些材料都记录在 霍乱的传播方式 一书中 该书被公认为第一篇有权威的流行病学方面的文献 同时对有关病菌传播理论也作了精辟论述 13 总结这一时期流行病学以防治传染病为主要任务 以独特的调查分析方法为特点 并结合实行具体措施成长为一门独立学科 即传统流行病学 3 学科发展期20世纪四 五十年代至今 现代流行病学时期 主要特点传染病疾病和健康调查分析定性与定量相结合宏观与微观相结合分支学科不断涌现 应用越来越广 14 总结这一时期流行病学从防病的总任务或学科的方法来看 都取得了突飞猛进的发展 甚至是质的飞跃 流行病学已成为医学中当之无愧的重要学科 研究方法 观察法 实验法 数理法 描述流行病学 分析流行病学 现况研究纵向研究生态学研究 病例对照研究队列研究 实验流行病学 临床试验现场试验社区干预项目 理论流行病学 产生假设 检验假设 验证假设 三 流行病学的研究方法 15 一 描述疾病或健康状况的分布特点如88年上海甲肝流行 二 探讨病因和影响疾病流行的因素如儿童先天性白内障 四 流行病学的研究范围及应用 16 三 应用于医疗 护理研究与评价1 认识疾病的自然史 提高诊断 鉴别水平2 用于疾病的诊断试验与疾病的筛检3 用于临床疗效研究与评价4 用于预后研究 17 疾病的分布 DistributionofDiseases 18 疾病表现 个体 临床表现 临床医学 群体 人群现象 预防医学 木 森 描述疾病分布常用的指标 某人群某年死亡人数死亡率 K该人群同年平均人口数 K 100 1000 100000 10万 反映人群总的死亡水平 粗死亡率 例 广州市1992年 平均人口6072102人 当年死亡人数33578人 死亡率为5 53 某时期某病死亡人数病死率 100 同时期患该病人数反映疾病的严重程度和诊疗水平某人群某年某病新发生病例数发病率 K该地人群同年平均人口数 病例 与 病人 反映疾病发生的水平 也可按病种 年龄 性别等分类计算 某病感染人数感染率 100 暴露人数常用于描述传染病 寄生虫病的传染 感染力水平 活满n年的病例数生存率 100 随访满n年的病例数五年存活率 十年存活率 描述疾病流行强度常用的术语流行强度 指疾病在某地区 某时间内病例发生 存在的数量多少 以及各病例之间的联系强度 散发 指病例在人群中散在 零星出现 病例之间常无明显的联系 数量维持在历年一般水平 2倍 例 某市近十年来流感平均发病率为10 96年流感发病率为15 96年为散发年 流行 指某地区某病发病率明显超过历年的发病水平 3 10倍 例 同上例 如果96年该市流感发病率为30 暴发 是指在一个局部地区或集体单位中 短时间内 突然出现大量相同病人的现象 大流行 指某病发病率远远超过流行时的水平 蔓延迅速 涉及地域广 较短时间内越过省界 国界 甚至洲界 如流行性感冒 艾滋病流行 环境卫生 19 一 环境有害因素及其来源 环境的概念及其组成 定义 在特定时刻由物理 化学 生物及社会各种因素构成的整体状态 这些因素可能对生命机体或人类活动直接或间接地产生现时或远期作用 20 1 自然环境 是指人类出现之前就已客观存在的各种自然因素的总和 它由各种物质因素组成 如 空气 水 日光 土壤和岩石等 为生物的生命活动提供了一切必要的条件 2 社会环境 是指人类在生产 生活和社会交往等活动过程中建立起来的上层建筑体系它由各种非物质因素组成 包括生产关系 阶级关系与社会人际关系等 分类 21 环境有害物质的来源 1 环境污染及相关概念环境污染 由于人为的或自然地原因 使环境组成与性质发生改变 扰乱了生态平衡 对人类健康造成了直接或间接的或潜在的有害影响 污染源 向环境排放有害物质或对环境产生有害影响的场所或设备与装置 分为生产性 生活性 交通运输性 其他污染源 22 污染物 进入环境并引起环境污染的有害物质 分为化学性污染物 物理性污染物 生物性污染物三大类 一次污染物 从污染物直接进入环境 其理化性质未发生改变的污染物 如镉 汞 SO2 CO NO2等 二次污染物 排入到环境中的一次污染物在环境物理 化学 生物因素作用下本身发生变化 或在环境中与其他化学物质发生化学反应 形成理化性质与一次污染物不同的新污染物 如酸雨 有机汞等 23 空气中有害物质的来源天然污染和人为污染 生活环境 职业环境 交通运输 水中有害物质的来源工业废水 农业污水 生活污水 土壤中有害物质的来源工业污染 生活污染 农业污染 2 环境有害物质的来源 24 二 环境有害因素对健康的危害 直接危害急性中毒烟雾事件 煤烟型 特点 光化学烟雾 特点 生产事故慢性危害及远期影响慢性呼吸道疾病心血管疾病免疫力下降变态反应慢性中毒致癌作用致突变和致畸作用间接危害影响微小气候和太阳辐射 佝偻病 冷化效应 温室效应 水平面太高 病原体繁殖 臭氧空洞 皮肤癌 白内障 酸雨 腐蚀建筑物 破坏农田 森林植被 恶化水质 大气污染对人体健康的危害 25 光化学烟雾 25 London烟雾事件 温室效应 26 温室效应的后果 温室效应 加剧导致地球表面温度上升 因而地球两极冰山和冰川开始融化 会使海平面上升 最终可能会使沿海城市和农田被淹没 气候变暖也会引起海洋温度升高 将促使强烈的热带风暴形成 全球气候的变化 必将破坏生态平衡 给人类带来灾难 27 臭氧层出现空洞 28 自然界中的臭氧有90 集中在距地面15km 50km的大气平流层中 也就是人们常说的臭氧层 但即使在那里 10万个气体分子中也只有1个臭氧分子 总的累积厚度平均也仅0 3厘米左右 然而就是这一层薄薄的臭氧层 能吸收来自太阳光中90 波长为220 330nm的紫外线辐射 使地球上的生物免遭其伤害 如果没有臭氧层的保护 所有紫外线会落到地面上 那么日光晒焦的速度将比夏天的烈日下快50倍 几分钟内 地球上的树木全被烧焦 所有生物都将被杀死 生机勃勃的世界就会变成荒漠及焦土 酸雨 目前 国际上规定pH小于5 6的雨水称为酸雨 它包括雨 雪 雾 雹等形式的降水过程 因而从大气污染物沉降形式的角度看 又把酸雨称作 酸性降水 酸雨的形成主要是SO2 NOX等酸性污染物溶于水中 经过氧化 凝结而成 15 29 室内空气环境与健康 室内空气污染概念指住宅 学校 办公室 公共建筑物 以及各种公共场所的化学 物理和生物因素污染 不包括工厂和车间内的生产污染 危害情况据统计 全球有一半人处于室内空气污染中 室内环境污染引起35 7 的呼吸道疾病 22 的慢性肺病 15 的气管炎和肺癌 目前中国每年的室内空气污染引起的死亡人数已达11 1万人 经济损失107亿美元 那么室内空气污染的原因有那些 室外来源 1 大气 2 房基地 一是地层中固有的 如氡及其子体 二是建房前地基已被污染而未能被彻底清理就建房 如某些化工原料 农药 汞等污染物 三是该房原有的污染物未被彻底清除 使后迁人者遭受危害 1 室内空气污染的来源 3 不符合卫生标准的生活用水 这类水在用于室内沐浴 冷却空调 加湿空气时 以喷雾方式进人室内 将致病菌 化学污染物带人室内 如军团菌 苯 机油等 4 人为带入室内 下班回家将工作服带回 使工作环境中的污染物转人居室内 如苯 铅 石棉等 5 从邻居家中传来 如某仓库使用磷化氢熏蒸杀虫造成隔壁邻居数人中毒 其中2人死亡 再如 由于楼房内的厨房排烟道受阻 下层厨房排出的烟气可随排烟道进人上层住房的厨房内 造成上层住户急性CO中毒 由人体内排出吸烟 成分3800种 致癌物 44种建筑材料及装饰材料和物品甲醛及其它挥发性有机物生活炉灶和烹调油烟如 一氧化碳微生物 主流吸烟MS 主流吸烟MS 侧流吸烟SS 侧流吸烟SS 室内来源 221 2 重点室内空气污染物 化学物SO2 NOx CO烹调油烟氟 fluorine 砷 Arsenic 烟草燃烧 被动吸烟passivesmoking 甲醛 formaldehyde 物理性噪声 noise 电磁辐射 electromagneticradiation 氡 radon 生物性军团菌肺炎 尘螨 dustmites 蟑螂 cockroach 3 室内空气污染对健康的影响 致癌物 香烟烟雾 氡气 苯并芘一氧化碳 COHb增加使心肌缺氧 与动脉硬化 心肌梗塞 心绞痛有关甲醛 甲醛是无色 具有强烈刺激性气体 1 异味 刺激眼和呼吸道2 变态反应 免疫功能异常3 肝损伤 中枢神经系统烹调油烟 是一组混和性污染物 约200余种成分 危害 肺鳞癌 肺腺癌 致病微生物 引起传染病传播 30 水体污染对健康的危害 水体污染 是指人类活动排放的污染物进人水体 使水体及水体底质的理化特性和水环境中的生物特性 组成发生改变 从而影响水的有效利用 造成水质恶化 危害人体健康或破坏生态环境的现象 人为污染 水体污染通常是指人为污染 如工业废水 生活污水 农业污水等 自然污染 如地方性氟中毒 如氟斑牙 氟骨症 31 水体污染的危害 1 生物性污染的危害 传染病 水体富营养化 2 化学性污染的危害 水俣病 酚中毒 3 物理性污染的危害 热污染 放射性污染 32 33 三 环境有害因素的预防与控制 制定并完善环境保护法律和法规 强化环境管理 依法急性监督 加强环境科学技术研究 采用先进的污染防治技术 开展环境教育 提高全民环境意识 34 慢性非传染性疾病的预防与控制 35 一 概述 慢性非传染性疾病简称 慢性病 或 慢病 不是特指某种疾病 而是对一组起病时间长 缺乏明确的病因证据 一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称 心脑血管疾病 恶性肿瘤 慢性呼吸系统疾病及糖尿病是防治的重点 共同危险因素 吸烟 饮酒 不健康饮食 静坐生活方式 二 心脑血管疾病的预防与控制 高血压1 导致高血压的危险因素高盐饮食 蔬菜和水果摄入量少 肥胖 体力活动过少 过量饮酒 高度紧张等 36 限制钠盐摄入量 建议每人每日钠盐的摄入量应在6克以下 增加新鲜蔬菜 水果的摄入 限制饮酒及戒酒 减轻体重 适当的体力活动和体育运动 戒烟 保持良好的心理状态 2 高血压的预防与控制 1 影响冠心病的主要危险因素年龄 性别 血清胆固醇升高 血压升高 吸烟 糖尿病 肥胖 大量饮酒 性格类型和社会因素等 在冠心病诸多的可控制的危险因素中 高血压 高胆固醇 吸烟是冠心病的三个主要而独立的危险因素 冠心病及动脉粥样硬化 一级预防 即病因预防 针对冠心病的三大危险因素 吸烟 高血压 高胆固醇血症 来做 应通过健康教育 环境干预或立法减少不利于健康的行为 促进危险因素的转变 二级预防 定期体检 高危险人群普查 及时治疗 合理及早期用药 心理治疗等 三级预防 积极治疗 预防并发症 防止病残 做好康复工作 并定期随访 2 冠心病的预防 糖尿病的预防 一级预防 合理调整膳食结构 严格控制体重 加强体育锻炼 严禁滥用药物 做好个人防护 防止感染 二级预防 定期体检 高危险人群筛查或普查 三级预防 合理用药 积极治疗原发病 预防并发症 恶性肿瘤 1 主要危险因素生活方式 社会环境 吸烟 膳食不合理和感染是主要的环境因素 遗传因素等 一级预防 控制吸烟 吸烟者个人戒烟 创造不利于吸烟的环境 合理膳食 控制感染 消除职业危害 二级预防 定期体检 高危险人群筛查或普查 三级预防 提供规范化诊治方案和康复指导 进行生理 心理 营养和锻炼指导 对慢性患者进行姑息镇痛疗法 注意临终关怀 提高晚期癌症病人的生存质量 2 恶性肿瘤的预防 传染病的预防与控制 传染病 是指由特异病原体所引起的一类疾病 这种病原体及其毒性产物可以通过感染的人 动物或储存宿主直接或间接地传染给易感宿主 感染性疾病 是指由病原生物引起的所有人类疾病 感染性疾病的概念要比传染病的概念更宽泛 一 概念 二 传染病的流行过程是传染病在人群中发生 蔓延的过程 病原体 健康 携带者 病人 向环境排放病原体 宿主 入 传染力 致病力 毒力 免疫力 空气 水 食物等 传染源 传播途径 易感者 三环节 传染源 是指体内有病原体生长 繁殖并且能排出病原体的人和动物 包括病人 病原携带者和受感染的动物 例 含有甲肝病毒的食物 患鼠疫而死的鼠 开放性肺结核病人 含流感病毒的空气 传播途径 指病原体从传染源排出后 侵入新的易感宿主前 在外环境中所经历的全部过程 常见的传播途径 空气 水 食物 接触 生物媒介 土壤 医疗器械和生物制品 母婴 易感人群 是指有可能发生传染病感染的人群 人群易感性 人群作为一个整体对传染病易感程度 人群易感性的高低取决于该人群中易感个体所占的比例 与人群免疫力成反比 三 传染病的预防与控制 我们正处于一场传染性疾病全球危机的边缘 没有一个国家可以躲避这场危机 1996年世界卫生报告 37 预防控制策略 1 预防为主 加强人群免疫 预防接种是保护易感人群的最有效措施之一 改善卫生条件 加强健康教育 2 加强传染病监测3 建立传染预警制度4 加强传染病预防控制管理5 传染病的全球化控制 预防控制措施 1 传染病报告2 针对传染源的措施3 针对传播途径的措施4 针对易感者的措施5 传染病暴发流行的紧急措施 医院感染预防与控制 医院感染增加病死率 在美国 医源性感染已成为第四位死因 每年导致88000病人死亡在我国住院死亡病人中 约22 22 的死因直接或间接与医院感染有关 延长病人住院时间 平均每例感染病人延长住院时间15 18天 国内 外科伤口感染延长8 2天 泌尿系感染延长1 4天 医源性肺炎延长1 30天 增加医疗费用 美国每年因医院感染增加46亿美元医疗费用中国平均每例医院感染病人增加医疗费用2400 14000元 3 深圳妇儿医院 1998 4 3 1998 5 27 手术292例发生感染166例1 1 戊二醛稀释10倍0 137 戊二醛2 耐药龟分枝杆菌3 没有监测手段 消毒不当后果严重 4 消毒隔离技术不到位 2003年5月30日止 全国5328例死亡328例其中医务人员感染有近1 5 非典型性肺炎爆发 2005 12 11安徽省宿州市市立医院10例白内障手术治疗的患者发生眼球医源性感染 绿脓杆菌 9名患者单侧眼球被摘除 宿州眼球事件 医院管理混乱 规章制度不健全 手术室布局 流程 环境 设施不符合开展无菌手术的基本要求 手术器械的消毒灭菌工作没有达到标准 术中微创手术器械不要能做到一人一用一灭菌 原因 新生儿感染事件 2007年8月28日至9月16日 西安交大一附院发生严重医院感染暴发事件 8名新生儿发生弥漫性血管内凝血相继死亡 是由接触性传播导致的医院感染暴发事件 新生儿感染事件 2009年3月18日至22日 天津市蓟县妇幼保健院发生严重新生儿医院感染事件 造成5名患儿死亡 6 加强对医院感染控制措施规范化管理极为重要 医院感染暴发 医院感染 是指住院病人在医院内获得的感染 包括 在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染 不包括 入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染 医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染 一 概念 二 分类 三 医院感染发生的原因 医院感染三大要素 三大要素 感染源 管理感染源 易感人群 传播途径 切断传播途径 保护易感人群 保护易感人群 医院感染的5种主要传播途径 接触传播 直接 间接 飞沫传播 空气传播 共同媒介物传播 病媒传播 10 接触传播 多重耐药菌感染 胃肠道感染 皮肤感染 建立隔离室 严格实施手卫生 穿隔离衣 限制病人外出 设备 飞沫核 5um 飞沫传播 如支原体肺炎 流行性感冒 腮腺炎 病人住单人病房 工作人员戴防护口罩 限制病人活动和外出 如果必须外出 应戴口罩 18 如结核 水痘 麻疹 19 空气传播 飞沫核 5um 设立隔离室 病人住适宜通风的单间 应有隔离标志 可能时使用负压病房 工作人员在房间内戴高效滤过口罩 限制患者离开隔离室 严格空气消毒 四 标准预防 17 在20世纪90年代中期 美国CDC提出了 标准预防 是针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施 目的在于尽最大可能来降低医务人员与病人之间 病人与病人之间微生物传播的危险性 起到了双向防护的作用 标准预防的三个基本概念 1 隔离对象病人血液 体液 分泌物 排泄物 不完整的皮肤 粘膜等均有传染性 需要隔离 2 防护双向防护 防止疾病双向传播 3 隔离措施根据传播途径建立 接触 空气 飞沫隔离措施 其重点是手卫生 标准预防的具体措施 手卫生 洗手和手消毒 戴手套 医务人员的工作服 脸部及眼睛有可能被血液 体液 分泌物等物质喷溅到时 应当戴口罩 防护眼镜 或面罩 穿隔离衣或围裙 处理所有的锐器时防止被刺伤 对病人用后的医疗器械 器具应当采取正确的消毒措施 防护用品的种类 口罩 护目镜 手套 隔离衣和防护服 鞋套 防水围裙 帽子 你会正确佩带口罩吗 将口罩戴上 金属软条应该向上 头带分别绑于头顶后及颈后 你会正确佩带口罩吗 将金属软条向内按压至该部份压成鼻梁形状 完成时 口罩必须覆盖鼻至下巴 紧贴面部 按面型选择普通 细码型号 拉松头带 金属软条向上 将手穿过头带 戴上口罩 头带分别置於头顶後