继发性高血压的诊断思路ppt课件.pptx

继发性高血压的诊断思路 概述 继发性高血压 secondaryhypertension 指目前医学上原因明确的高血压占高血压人群的5 10 随着对高血压研究的深入以及诊断技术的提高 该比例逐渐上升继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大1 诊断原发性高血压需除外继发性高血压2 如能祛除病因 可根治高血压3 明确病因 药物治疗有的放矢4 若不能及时诊治 致残率 致死率极高 继发性高血压的特征 其他 妊高征 药物 激素 高原病 睡眠呼吸暂停综合症 甲亢 主动脉瓣关闭不全 严重贫血 几种常见继发性高血压 肾性高血压 肾实质性和肾血管性肾上腺性高血压 原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质睡眠呼吸暂停综合征 肾上腺皮质 几种常见继发性高血压 肾性高血压 肾实质性和肾血管性肾上腺性高血压 原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质睡眠呼吸暂停综合征 肾上腺皮质 肾性高血压主要发生于 肾实质病变肾动脉病变肾实质病变病理解剖特点 肾小球玻璃样变性 间质组织和结缔组织增生 肾小管萎缩和肾细小动脉狭窄肾动脉病变 肾动脉狭窄导致肾脏血流灌注减少 肾实质性高血压 很常见诊断线索 肾炎病史 多囊肾家族史尿常规提示红细胞和尿蛋白持续阳性镜下可见管型和红细胞肾功能不全 肾实质性高血压的诊断思路 病史 链球菌等细菌或病毒感染 发热 水肿 血尿 肾小球肾炎病史 反复水肿 反复尿路感染史检验 尿常规分析 肾功能 中段尿培养B超 静脉肾盂造影 急性肾小球肾炎不显影 慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟 双侧肾影缩小 慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩肾活检 肾血管性高血压 各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因 多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制 肾动脉狭窄导致肾脏缺血激活RAAS 肾血管性高血压的诊断线索 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病上腹部或背部肋脊角可闻及杂音静脉肾盂造影 多普勒超声 放射核素肾图有助于诊断肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准 也是行介入治疗 评估血管重建的主要方法 几种常见继发性高血压 肾性高血压 肾实质性和肾血管性肾上腺性高血压 原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质睡眠呼吸暂停综合征 肾上腺皮质 几种常见继发性高血压 肾性高血压 肾实质性和肾血管性肾上腺性高血压 原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质睡眠呼吸暂停综合征 肾上腺皮质 原发性醛固酮增多症 是一组醛固酮分泌过多 肾素 血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的疾病醛固酮分泌增多主要引起心血管损害 心肌肥厚 心律失常 心肌纤维化和心力衰竭 血浆肾素受抑制 钠潴留 排钾增多而导致低血钾病因醛固酮瘤 60 70 多为单侧 1 2cm特发性醛固酮增多症 20 30 双侧肾上腺球状带增生醛固酮癌糖皮质激素可抑制性醛固酮增多 既往认为原醛在轻到中度高血压患者中的患病率低于1 目前证据显示 1 PA在高血压中的比例大于10 2 在药物难治性高血压中约为17 23 LohKC etc PrevalenceofprimaryaldosteronismamongAsianhypertensivepatientsinSingapore JClinEndocrinolMetab 2000 85 2854 2859RossiGP etc Aprospectivestudyoftheprevalenceofprimaryaldosteronismin1 125hypertensivepatients JAmCollCardiol 200648 2293 2300 原醛流行病学 中国难治性高血压人群中原发性醛固酮增多症的患病率为7 1 男女患病率无明显差别 但是女性ARR 20的比例明显高于男性 中国原发性醛固酮增多症患病率 7 1 原醛流行病学 低血钾的发生率既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件新证据显示 1 仅有较少数 9 37 的原醛患者存在低血钾2 50 的醛固酮瘤 APA 和约17 的特醛症 IHA 血钾 3 5mmol L 如果将低钾血症作为诊断原醛症的标准 则其敏感性 特异性和诊断阳性率均很低 RossiGP etc Aprospectivestudyoftheprevalenceofprimaryaldosteronismin1 125hypertensivepatients JAmCollCardiol 200648 2293 2300RossiGP Renaldamageinprimaryaldosteronism resultsofthePAPYStudy Hypertension 200648 232 238 原醛筛查的必要性 患病率高在同等的血压水平上 PA较原发性高血压有更高的心血管病变的发生率及死亡率 MilliezP etc JAmCollCardiol 2005 45 1243 1248StowasserM etc JClinEndocrinolMetab 2005 90 5070 5076 原醛症筛查人群 高血压病人 符合以下任一条件 JNC高血压分级2级以上 SBP 160或DBP 100 难治性高血压 服用3种或以上降压药物 血压仍大于140 90mmHg自发性或利尿药诱发的低血钾高血压伴肾上腺意外瘤家族史 早发高血压或脑血管意外 40岁 PA的一级亲属 筛查方法 醛固酮 肾素 ARR 单纯血钾或血浆醛固酮水平 敏感性低单纯血浆肾素水平 特异性低推荐 血浆醛固酮与肾素活性的比值 Aldosteronetoreninratio ARR 为目前较为可靠的筛查方法 不同研究ARR切点敏感性及特异性 纠正低血钾 开放盐摄入 排除药物干扰保持2小时立位9am 10am采血 坐位 筛查 ALDO RENINRATIO 筛查注意事项 纠正低血钾不限制钠盐摄入停用安体舒通 阿米洛利 盐皮质激素受体拮抗剂 4weeks停用 阻滞剂 甲基多巴 可乐定和双氢吡啶类钙拮抗剂 非甾体类消炎药 ACEIsandARBs 2weeks应用对ARR比值影响较小的药物维持血压 肼苯达嗪 派唑嗪 缓释异搏定采血时间 9 10am 至少2小时立位后病人坐位采血 ARR结果的判定 ARR较正常值升高时 可采用确诊试验进行继续诊断Ald ng dlPRA ng ml hARR的切点值 20 40 卧位及立位醛固酮 肾素比值 AUC卧 0 838 0 805 0 867 AUC立 0 873 0 843 0 899 Z值 2 992 P 0 05 徐媛媛 王卫庆等 中华内分泌代谢杂志 2012 28 4 301 305 醛固酮单位 ng dl 肾素单位 ng ml h 原醛症确诊试验 所有ARR阳性患者须选择口服高钠负荷试验 生理盐水试验 氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛 这4项试验各有其优缺点 临床医生可根据患者基本情况进行选择 口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验操作繁琐 准备时间较长 目前在国内开展的较少生理盐水抑制试验比较常用的检查方法 但由于血容量的急剧增加 会诱发高血压危象及心功能衰竭 因此对于那些血压难以控制的 心功能不全的及低钾血症的患者不应进行此项检查卡托普利试验是一项操作简单 安全性较高的确诊试验 但据文献报道此试验存在一定的假阴性 部分特醛症患者醛固酮水平可被抑制 确诊试验之生理盐水抑制试验 实验方法 试验开始前卧位 至少1小时4小时内静脉输注0 9 生理盐水2000ml于8 00am 9 30am开始试验实验过程中 患者保持卧位基线及4小时后取血测定肾素 醛固酮 皮质醇及血钾实验期间坚持患者心率 血压 结果分析 正常 盐水输注后醛固酮10ng dL可疑 盐水输注后醛固酮5 10ng dL 确诊试验之生理盐水抑制试验 生理盐水抑制试验作为确诊试验 操作过程试验开始前须卧床休息1小时试验在上午8点至9点之间开始4小时输注2L生理盐水输注前和输注后分别采血测定醛固酮和血钾整个试验过程监测患者血压 心率变化禁忌症心功能不全 血压难以控制 严重低钾血症 确诊试验之开博通试验 实验方法 患者维持坐位或站立位至少1小时后 口服开博通25 50mg 服药后维持坐位1或2小时服药前及服药后1或2小时取血测定肾素活性 醛固酮 皮质醇 结果分析 正常 醛固酮被抑制 降低 下降幅度 30 原醛患者 醛固酮不被抑制 肾素活性仍处于抑制状态醛固酮腺瘤患者均呈上述表现特发性醛固酮增多症者部分醛固酮可被抑制 降低 确诊试验之开博通试验 原醛症的分型诊断 双侧肾上腺静脉采血敏感性95 特异性100 属于有创检查价格昂贵大部分中心无法开展 肾上腺CT易漏诊直径 1cm肿瘤易将无功能瘤诊断为醛固酮瘤敏感性78 特异性75 原醛症分型需要的检查 建议所有原醛患者行肾上腺CT检查以进行分析 同时除外肾上腺大腺瘤 大腺瘤有可能为肾上腺皮质癌不同类型原醛的常见CT表现醛固酮腺瘤 低密度结节 通常直径4cm 偶而直径较小 MRIvsCT 在原发性醛固酮增多症诊断中MRI并不优于CT且费用昂贵 原醛定位 肾上腺静脉采血检查 AVS ADRENALVENOUSSAMPLING AVS 外周静脉与同侧肾上腺静脉同时取血采样 两侧肾上腺静脉分别采样肾上腺静脉需多点采样尽量避免使用血管造影剂每点血样均测醛固酮 cortisol AVS中检测cortisol意义 Cortisol浓度作为AVS中采样准确与否的标志 LAldo LF与RAldo RF比大于4 为优势分泌小于2 为均等分泌2 4 不均衡分泌 随访 AVS EXAMPLE Aldo ng Cortisol ug A Cratio DIAGNOSIS LEFTAPA 原醛治疗 手术治疗内科治疗安体舒通25 50mg day 阿米洛利 几种常见继发性高血压 肾性高血压 肾实质性和肾血管性肾上腺性高血压 原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质睡眠呼吸暂停综合征 肾上腺皮质 Cushing综合征病因分类 ACTH依赖性Cushing综合征 非ACTH依赖性Cushing综合征 Cushing病 异位ACTH分泌综合征 肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质癌 不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生 Cushing综合征 不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生 又称原发性色素性结节性肾上腺病 皮质醇增多症 发病机制 肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素所致临床特点 血压中重度升高 满月脸 水牛背 向心性肥胖 皮肤菲薄 紫纹等诊断 实验室 血皮质醇或24小时尿游离皮质醇增高肾上腺CT示肾上腺占位病变 直径2 3cm 或增生 或垂体肿瘤治疗 手术 几种常见继发性高血压 肾性高血压 肾实质性和肾血管性肾上腺性高血压 原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质睡眠呼吸暂停综合征 肾上腺皮质 起源于肾上腺髓质 交感神经节及其他部位的嗜铬组织持续或间断地释放大量儿茶酚胺 引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱10 规则 TenRules 10 在肾上腺外10 呈恶性10 为家族性10 出现于儿童10 瘤体在双侧10 为多发性 嗜铬细胞瘤 阵发性血压显著升高 或持续性血压升高阵发性加重高血压与低血压交替发生伴明显交感神经兴奋症状 头痛 心悸 大汗三联症体型多消瘦CT显示肾上腺占位病变 多位于右侧 直径3 5cm以上 6H表现 Hypertension 高血压 Headache 头痛 Heartconsciousness 心悸 Hypermetabolism 高代谢状态 Hyperglycemia 高血糖 Hyperhidrosis 多汗 嗜铬细胞瘤的临床特点 嗜铬细胞瘤重点筛查人群 高血压的年轻人高血压患者合并头痛 心悸 大汗血压显著不稳定或难治性高血压直立性低血压无法解释的休克嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家族史VonHippel Lindau综合征 VHLS 或多发性内分泌腺病 MEN 2 嗜铬细胞瘤的实验室及影像学检查 血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高肾上腺B超 肿瘤 1cm者 检出阳性率较高肾上腺CT 90 肿瘤可定位131I MIBG造影 是对嗜铬细胞瘤最为特异的检查 存在一定假阴性率131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取 浓集 适用于转移性 复发性或肾上腺外肿瘤生长抑素现象 PET CT 治疗 首选手术治疗不能手术者选用 和 受体阻滞剂联合降压当 肾上腺能阻断剂起效 血压下降 后 肾上腺能阻断剂才能开始使用 嗜铬细胞瘤的治疗 几种常见继发性高血压 肾性高血压 肾实质性和肾血管性肾上腺性高血压 原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质睡眠呼吸暂停综合征 肾上腺皮质 睡眠呼吸暂停综合征