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1 慢性胰腺炎的分类与诊断 2 慢性胰腺炎 ChronicPan creatitis CP 是指反复发作或持续性上腹痛 并表现出胰腺内 外分泌功能不足的一种胰腺慢性疾病 3 流行病学 西方国家报道CP的发病率为3 5 4 0人 10万 近年来发病率有所升高 高发年龄40 50岁 男女比例为3 1 KaladyMF BroomeAH MeyersWL etal Immediateandlongtermoutcomesafterlateralpancreaticojejunostomyforchronicpancreatitis AmSurg 2001 67 478 483 4 流行病学 1999年日本根据先进的影像学指标进行流行病学调查 CP发病率为5 77人 10万 流行率达32 9人 10万 LinY TamakoshiA MatsunoS etal NationwideepidemiologicalsurveyofchronicpancreatitisinJapan JGastroenterol 2000 35 136 5 流行病学 我国尚无CP发病率的流行病学资料 钱家鸣报告北京协和医院90年代住院病人CP的患病率较60年代增加了10倍 钱家鸣 慢性胰腺炎诊治回顾与展望 胃肠病学 2001 6 129 6 慢性胰腺炎的病因 7 Alcoholic 酒精 mostcommon 60 85 Idiopathic 特发 analgesicabuse autoimmunediseases primarysclerosingcholangitis Sjogren ssyndrome primarybiliarycirrhosis Hereditary 遗传 Geneticmutation cysticfibrosistransmembraneconductanceregulator CFTR gene cationictrypsinogengeneMetabolic 代谢 hypercalcemic hypertriglyceridemicTropical 热带性 nutritionaldeficienciesortoxiningestion familialaggregation 病因学 8 病因学 CPduetomiscellaneouscauses 多因素联合 e g radiationinjury henacetinabuseCPassociatedwithanatomicabnormalities 解剖异常 AnatomicCP periampullaryduodenalwallcysts pancreasdivisum obstructivepancreatitis post traumaticpancreaticductscars Generoso HowFarAreWefromtheMostAccurateClassificationSystemforChronicPancreatitis JOP J Pancreas 2002 3 3 62 65 9 病因学我国10家医院慢性胰腺炎病因总结 10 慢性胰腺炎的分类 11 分类 CP分类长期以来是归属在胰腺炎的大分类范畴之中 且CP尚无统一分类 1963年法国马赛举行的国际学术会议 根据临床和病理将胰腺炎分为四类 a 急性胰腺炎 b 急性复发性胰腺炎 c 慢性复发性胰腺炎 d 慢性胰腺炎 CP 着重病理变化 12 分类 1984年马赛国际会议分为 梗阻性慢性胰腺炎 非梗阻性慢性胰腺炎去除慢性复发性胰腺炎1988年马赛 罗马国际会议 慢性梗阻性胰腺炎 慢性钙化性胰腺炎 慢性炎症性胰腺炎 CambridgeclassificationofCPbyERCP JonesSN ClinRadiol1988 39 43 8 分类 14 CambridgeclassificationofCPbyERCP 分类 15 分类 胰管结构示意图 16 分类 CP胰管影像分类 日本 型 轻度 主胰管正常或轻度不整 分支胰管杵状扩张 型 局限性 头 体或尾部一个或多个分支胰管呈大的囊状扩张 型 弥漫性 主胰管不规则狭窄 型 胰头主胰管不全性阻塞 远端胰管均一扩张 型 胰头主胰管完全性阻塞 远端主胰管不显影 竹熊与志 急性 慢性胰炎 内视镜的胰管 胆 胰 1996 17 373 79早 随着分子生物学研究对CP病因的认识 1995年从危险因素与病因角度提出CP的分类 称为 TIGAR O 分型 EtemadB WhitcombDC Chronicpancreatitis diagnosis classification andnewgenenticdevelopments Gastroenterology 2001 120 682 分类 18 慢性胰腺炎的诊断 19 诊断临床表现 腹痛体重下降糖尿病脂肪痢 20 Chronicpancreatitis small fibroticpancreaswithnumerousstonesimpactedinpancreaticduct 诊断HistologyofChronicpancreatitis 21 诊断HistologyofChronicpancreatitis DensefibrosisDestructionofacinartissueScatteredisletsLymphocyticinfiltration 22 目前诊断中存在的问题 术前经皮胰腺穿刺活检的危险性较高 细胞学检查准确性有限 难以得到组织学的诊断 目前也没有被人们广泛接受的CP诊断 金标准 传统ERCP等影象学还是诊断的重要指标 但对于早期CP的诊断存在不足 缺乏统一的诊断标准 23 诊断 1997年日本胰腺学会 日本诊断标准 1 B超或CT证实胰腺组织内有胰石或钙化存在 2 ERCP 胰管及其分支不规则扩张 阻塞 3 胰泌素试验 重碳酸盐分泌减少 伴胰酶分泌减少或泌量降低 HommaT HaradaH KoizumiM DiagnosticcriteriaforchronicpancreatitisbytheJapanPancreasSociety Pancreas1997 15 14 5 24 诊断 4 组织学检查 可见胰腺外分泌组织破坏 减少 小叶间有片状不规则的纤维化 5 蛋白栓子 胰石 胰管扩张 导管上皮增生或不典型增生 囊肿形成 具备以上任何一项者可诊断为慢性胰腺炎 HommaT HaradaH KoizumiM DiagnosticcriteriaforchronicpancreatitisbytheJapanPancreasSociety Pancreas1997 15 14 5 25 诊断 我国一直延用1987年桂林全国胰腺疾病座谈会的诊断标准 有明确胰腺钙化或胰腺结石有典型的慢性胰腺炎症状体征 外分泌功能检查明显异常 ERCP等影像学检查有典型的慢性胰腺炎特征 并能除外胰腺癌者有胰腺组织病理学检查符合慢性胰腺炎者凡具备以上任何一项者可诊断为慢性胰腺炎 26 诊断 2002年亚太地区CP研讨会上 提出CP诊断标准的基本要点 ERCP显示有胰管改变促胰泌素试验阳性胰腺钙化超声内镜 EUS 的典型异常改变组织学检查证实 符合以上一项或一项以上者可诊断CP 与我国诊断标准相比 增加了EUS的改变 TandonRK SatoN GargPK Theconsensusstudygroup Chronicpancreatitis Asiapacificconsensusreport JGastroenterolHepato 2002 17 508 27 诊断 CP结构功能影像学检查胰腺分泌功能检查 28 诊断 29 诊断 X线检查 腹部平片 钙化 特异性95 钡餐 胰头增大十二指肠环增大 PancreaticCalcifications LillemoeKD YeoCJManagementofComplicationsofPancreatitis 1998 30 诊断 超声 体外超声 经济 方便 无创 敏感性50 80 内镜超声 早期 准确 31 Normalpancreasbyendoscopicultrasound 诊断 32 Endoscopicultrasoundimageshowingchronicpancreatitis Onecanseehyperechoicpancreaticductmarginsandanirregularcontourtothemainpancreaticduct Theparenchymashowsechogenicfociandstranding 诊断 33 诊断 EUS基本能观察到胰腺整体 且与胰腺接近 声像图清晰 诊断CP优于体外超声 CP早期阶段影像学检查诊断困难 EUS可见胰腺回声不均 散在点状 斑状强回声 有助于早期诊断 34 诊断 胰管内超声 主胰管局灶性狭窄 良恶性鉴别 胰管镜适用于胰管病变 活检病理 35 诊断 CT 非侵入性检查 PancreaticCalcifications 36 诊断 ERCP 敏感性较高 治疗作用 指导手术 MRCP 无创性 不能观察胰管分支 不能发现轻度CP 37 诊断 PET 鉴别胰腺癌 38 敏感性特异性Ultrasound60 79 7 60 4 80 CTscan75 90 85 ERCP92 86 EUS80 90 85 92 8 GreenfieldLJ Surgery ScientificPrinciplesandPractice 1997 慢性胰腺炎影像学比较 诊断 诊断 DynamicMRCholangiopancreatographyafterSecretinStimulation S MRCP 40 诊断 a 给药前 胰尾部胰管扩张 b 给药后10分钟 胰管扩张 胰头部局部狭窄 十二指肠充盈 提示胰腺外分泌功能正常 a b 41 诊断 a b a 给药前 主胰管和侧枝扩张 b 给药后10分钟 仅十二指肠球充盈 提示胰腺外分泌功能异常 42 诊断 a b a 给药前 胰管大致正常 b 给药后10分钟 胰管扩张 胰头部胰管梗阻 十二指肠充盈不良 43 诊断 a 给药前 胰管轻度扩张 b 给药后3m 主胰管和侧枝扩张 提示CP早期表现可能 a b 44 诊断 提高胰管及其分枝的显影率有助于早期诊断评价胰腺外分泌功能 部分 DynamicMRCholangiopancreatographyafterSecretinStimulation S MRCP 45 直接试验胰泌素试验胰泌素 CCK试验胰泌素 雨蛙素试验间接试验Lundh试验BT PABA试验月桂酸荧光素试验粪糜蛋白酶试验氨基酸消耗试验呼气试验双标记Schilling试验 慢性胰腺炎 功能诊断 诊断 46 PeterMalfertheinerDDWUSA1998 慢性胰腺炎 外分泌功能 诊断 诊断 典型腹痛 消化不良症状 粪弹力酶或血胰蛋白酶异常 初筛检查 KUB US 腹部CT ERCP MRCP 活检 EUS Bx 功能检查 临床观察 3 6m 慢性胰腺炎胰腺功能不足其他疾病 e gIBS MidwestMulticerterPancreaticStudyGroup MMPSG USABABAKEtemadGastroenterology2001 48 近年来 慢性胰腺炎的病因及疾病进程有了进一步认识 诊断和治疗技术也有了不同程度的发展 但是仍然没有一种特异的检查手段可以在疾病的早期得以确诊 尚无治疗手段可以阻止疾病的进程 因此