婴幼儿成长档案.doc

第一部分 会员档案表1、自然情况资料表婴幼儿姓名： 出生日期： 年 月 日 性别： 父亲姓名： 手机： 职业： 学历： 母亲姓名： 手机： 职业： 学历： 家庭住址： 邮政编码： 家庭电话： 其他联系人： 联系电话： 2、婴幼儿现状调查孕期情况 孕期： 服用药物 被动吸烟 营养状况 产期： 早产 足月 过产期 出生： 自然产产钳胎吸窒息 剖腹产胎位： 头位 臀位 横位出生体重： 千克父母生产时年龄：父 岁 母 岁生长发育 哺乳： 母乳 人工 混合 断乳时间： 体格发育：个月会抬头 个月会翻身 个月会爬 个月会坐 个月会走语言： 个月会笑 个月会说妈妈 个月会说话健康状态：甚佳 良好 普通 较差 甚差 其他病史：无 脑炎 癫痫 心脏病 气喘 过敏症，具体过敏源 肺结核 脑外伤史 小儿麻痹 抽风史被动吸烟：有 无 父母病史或家族遗传病史 启蒙环境 家庭简况：孩子与父母共同生活 单亲（如离异或丧偶等）家庭 孩子与老人共同生活 父母再婚家庭 其他人 教养方式：父亲： 民主型 专制型 溺爱型 其他 母亲： 民主型 专制型 溺爱型 其他 其他人：民主型 专制型 溺爱型 其他 教育态度：父母的教育态度和行为：基本一致不太一致经协商后达到一致不一致在家庭中，谁通常是教育的主导者：父亲 母亲 其他人 你认为，你对孩子的教育责任心： 很强 强 一般 不强你认为，你对早教的了解程度： 很了解 有一定了解 不太了解家庭氛围：生活空间：大 中 小孩子在家最喜爱的人 为什么 孩子在家最怕的人 为什么 家庭活动：家长经常和孩子玩吗？ 时常 很少 偶尔 其他家里经常邀请小朋友吗？ 时常 很少 偶尔 其他常与家人外出吃饭或游玩？ 时常 很少 偶尔 其他家里时常请客或有客人来吗？时常 很少 偶尔 其他第二部分 婴幼儿发展评估1、 测评记录一、 体格发育：姓名：李家豪 性别：男 生日：2005-5-9 测评日期：2006-6-3身高体重头围胸围牙齿前囟二、 智力发育：月龄组项目1011大运动精细动作适应能力语言社交行为46 ( ) 拉栏站起47 ( ) 拇食指动作熟练48 ( ) 拿掉扣方木的杯子玩方木49 ( ) 模仿发语声50 ( ) 懂得常见人及物的名称51 ( ) 独站片刻52 ( ) 打开包方木的纸53 ( ) 方木放入杯中54 ( ) 有意识地发一个音55 ( ) 懂得“不”月龄组项目1215大运动精细动作适应能力语言社交行为56 ( ) 独站稳57 ( ) 全掌握笔留笔道58 ( ) 盖瓶盖59 ( ) 要东西知道给60 ( ) 穿衣知配合61 ( ) 独走自如62 ( ) 从瓶中拿出小丸63 ( ) 翻书两次64 ( ) 会指眼耳鼻、口手65 ( ) 会脱袜子月龄组项目18大运动精细动作适应能力语言社交行为66 ( ) 扔球无方向67 ( ) 模仿画道道68 ( ) 方木搭高四块69 ( ) 说10个字音70 ( ) 白天会控制大小便2、测评结果姓名： 性别： 年龄： 编号：体格发育内 容评 估 描 述身高： 厘米体重： 公斤胸围： 厘米头围： 厘米牙齿： 颗前囟： 综合能力大动作： 分精细动作： 分适应能力： 分语言： 分社交行为： 分实足年龄： 分智龄： 分综合智力： 分专家建议根据测算的智商结果：训练重点：3、咨询记录咨询老师： 时长：日期：咨询对象：主要问题解决方案家教态度第三部分 启蒙课程1、 启蒙课程观察记录教师：时长：日期：婴幼儿姓名：性别： 男 女年龄： 岁 月陪同家长： 妈妈 爸爸 祖（外祖）父母 其他人 亲子游戏名称： 第 堂课智 能 训 练 认知能力： 认识社会 认识自然 观察力 认识科学 想象力数量： 点数 倒数 数的实际意义 数的比较 数的运算时（空）间：认识形体 认识时间 认识方位分类： 分类 排序感 统 训 练 大肌肉运动：走 跑 跳 平衡 攀爬 球类小肌肉运动：捏 折 剪贴 穿插语 言 发 展 理解：倾听习惯 记忆力 理解指令 理解作品 阅读准备表达：语音发展 词汇掌握使用 表达水平 语言积极性情 商 训 练 自我意识：自信心 独立性 主动性 成就感 好胜心 自制力 坚持性情绪情感：表达 同情心 好奇心 兴趣 责任感 情绪控制交往：友好行为 交往态度 交往策略 解决问题品德：礼貌行为 爱周围的人 爱护用品