肝癌ppt课件 (2).ppt

1 原发性肝癌的放射治疗研究进展 2 讨论的主要问题 1 原发性肝癌的一般情况2 肝癌的影像特点3 肝脏的放射耐受性问题4 靶区的确定5 CRT放射治疗的初步结果6 特殊情况下肝癌的放疗7 展望 3 原发性肝癌的一般情况 原发性肝癌的流行病学 据卫生部统计我国每年约13万人死于肝癌 占全球肝癌死亡总数的40 小肝癌切除仅使10 左右的肝癌患者受益 约90 病人被诊断为肝癌时已为中晚期 而丧失手术机会 4 原发性肝癌 一般情况 全世界每年新发病例过百万北京 天津 上海三城市男性癌症发病率和死亡率前三位均为肺癌 胃癌和肝癌 女性发病率为第五位 死亡率天津 上海第三位 北京第五位 5 中国试点城市女性前5位恶性肿瘤发病 死亡顺序 地区12345 哈尔滨肺 肺 乳腺 胃 大肠 肝 胃 大肠 肝 乳腺 北京肺 肺 乳腺 大肠 大肠 胃 胃 乳腺 肝 肝 天津肺 肺 乳腺 胃 胃 肝 大肠 乳腺 肝 大肠 上海乳腺 胃 胃 肺 肺 肝 大肠 大肠 肝 乳腺 武汉胃 胃 乳腺 肺 肺 肝 大肠 大肠 肝 乳腺 6 二 原发性肝癌的影像特点 超声波CTMRPET CT 7 8 9 10 11 12 13 14 15 CompareCT PET CTImagingBefore After IMRTforLiverCa 16 三 肝脏的放射耐受性 普通放疗放射性肝损伤的发生率44 4 叶维法 肝癌放疗的比例 60年代70年代80年代17 6 42 4 68 2 于尔辛 肿瘤 1986 6 4 17 18 19 Ten Haken的研究结果 50例肝癌比较Veff和NTCP及TCP结果 margin 0和1 2cm的PTV比较Veff下降5 NTCP下降4 5 NTCP 1 10 平均肿瘤剂量增加6 8Gy TCP上升6 7 结论 放射耐受量与肝的照射体积有关 为提高肝的耐受剂量 从而增加肿瘤剂量 减少正常肝的受照体积 甚至去掉margin 20 RILD的诊断标准 典型RIDL CRT治疗后4 8W 出现非癌性腹水 肝肿大 AKP 正常或是治疗前的2倍 LawrenceTS etal IntJRadiatOncolBiolPhys 1992 23 非典型RIDL CRT治疗后4 8W 转氨酶至少升高5倍于正常或治疗前水平 B超或CT检查无肿瘤进展 TrottiA etal IntJRadiatOncolBiolPhys 2000 11 21 放射治疗后肝损伤的影响因素 Lawrence的动物实验 1 5Gy F 10 放射性肝炎的照射剂量全肝35Gy半肝60Gy 肝95Gy 22 放射治疗后肝损伤的影响因素 CRT49 9 6 2Gy 3 4m Grade3or4hepatictoxicity发生率 radiation inducedliverdisease RILD 17 89 与乙型肝炎病毒携带 16 65和1 24 和Child PughB肝硬化及放疗剂量 50Gy以上 密切相关 ChengJC etal IntJRadiatOncolBiolPhys 2004Dec1 60 5 1502 9 23 肝癌CRT的毒副作用 消化道出血肝功能损害RILD radiation inducedliverdisease 常发生于放疗后4 8周 AKP可高于正常3 10倍 影像表现 放射性核素扫描相应区域稀疏或缺损 MRI示T2相高信号 CT图像表现为低密度区 24 1 5 1 65GYbidV33V34 6766 72 6Gy48 53 8Gy 25 肝脏放射耐受性 Emami1991肝脏体积1 32 33 3TD5 550Gy35Gy30GyTD50 555Gy45Gy40Gy 26 建立大剂量分割照射早期肝损伤动物模型 材料和方法2月龄Wistar大鼠60只 重约220 250g 随机分为 个组 正常组 5只不照 低剂量组16只照射 y 中剂量组19只照射 y 高剂量组20只照射 y 照射方法 linac600c6MVX线照射 皮肤下 cm深度吸收剂量为 y 固定源皮距 cm单野垂直照射 上界在 扫描下确定 内侧界在脊柱右侧缘 形成 照射野 隔日照射 次 见图所示 27 28 29 结果 高剂量组在照射后2个月出现放射性肝损伤 CT扫描示照射区出现低密度区 相对正常肝组织肝脏呈颗粒样 解剖后可见照射区肝纤维形成 下面是其中一只大鼠CT图像和解剖后肝脏表现 MRI扫描未见明显信号变化 30 高剂量组 表现 31 32 33 34 35 结论和意义 Wistar大鼠大分割照射48Gy是可行的 其生物等效剂量BED 8X6X 1 8 3 2 相当于常规分割照射90Gy 正常肝脏是早反应组织 3 2 该模型为临床肝癌放疗提供了研究基础 为阐明放射性肝损伤的发生机制提供了有效模型 在世界上尚属首次 有关发病机制的研究正在进行之中 36 四 原发性肝癌靶区的确定 影响靶区确定的因素1 靶区的影像误差2 肿瘤移动的影响 37 CT定位注意事项 李强等广西医科大学学报2003 38 39 40 CompareCT PET CTImagingBefore After IMRTforLiverCa 41 器官运动 与体位有关的运动不同分次间的运动同一分次内的运动 LMLangen DTLJonesIJROBP Vol 50 1 265 278 2001 确定PTV与CTV之间的外放边界 42 同一分次内的运动 肝 确定PTV与CTV之间的外放边界 43 使计划体位与治疗体位相同 与体位有关的运动 减小器官运动外放的边界 44 适应放射治疗 adaptiveradiationtherapy ART 每天治疗之前获取CTV部位的影像 根据影像重新对准CTV 不同分次间的运动 减小器官运动外放的边界 45 呼吸门控Activebreathingcontrol ABC 同一分次内的运动 减小器官运动外放的边界 46 病人平静呼吸时 呼吸造成肿瘤移位 摆位误差SteeneJVDetal IJROBP1998 40 967 976 47 Beamon Beamoff 2mm 5mm GatingPatientsHold breathActiveBreathControl GatingMachineFree breathGatingInterface 肺呼吸运动的限制方法LimitationsofRespiratoryMotion 48 InshandongCancerHospital Institute WearedoingActiveBreathControl ABC forPatswithLung Liver BreastCa 49 84例原发或转移性肝癌受呼吸运动影响的相关分析情况 入组条件 原发或转移性肝癌 卡氏评分 70分 年龄80岁以下 无急慢性呼吸系统疾病 心功能正常 无肝癌累及肝包膜造成明显疼痛 无腹水及腹腔感染 无神经精神方面疾患 自愿参与试验并配合测量 50 病灶随呼吸运动的测量 使用美国生产的DIASONICS2D GATEWAYFX彩色B超机测量 测量前至少5分钟时间训练患者平卧位平静呼吸 消除紧张情绪后 于B超检查床上双上肢上举 双手自然放于头顶 与立体定向放射治疗体位相同 Z轴方向为头脚方向 Y轴方向为身体前后方向 X轴方向为身体左右方向 51 结果 随呼吸运动肝癌位置的移动距离为 Z轴方向为 1 029 0 321cm 范围 0 60 1 9cm X轴方向为0 301 0 131cm 范围 0 0 0 6cm Y轴方向为0 387 0 130cm 范围 0 2 0 7cm 52 回归模型 Z轴方向移动距离的回归模型为 Z cm 2 660 2 952H H 身高 单位 m 1 539 10 2W W 体重 单位 kg 3 928 10 3A A 年龄 单位 岁 Y轴方向移动距离的回归模型为 Y 0 926 0 987H 4 992 10 3WX轴方向移动距离的回归模型为 X 0 507 0 898 10 2S S 性别 M 1 F 0 3 686 10 3W 53 原发性肝癌靶区的确定 强化CT上肿瘤边界为GTVPTV 直径 5cm m 15 20mm直径5 10cm m 5 15mm直径 10cm m 1 5mmOARs 正常肝组织 十二指肠 胰腺 肾 胃 脊髓 54 五 原发性肝癌精确放疗的初步结果 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 五 原发性肝癌精确放疗的初步结果 65 66 原发性肝癌CRT的疗效 48 2 7 9Gyindaily1 8 GyfractionsTheresponserates50Gy29 2 68 6 and77 1 Survivalsat1and2yearsafterradiotherapywere41 8 and19 9 ParkHC etal IntJRadiatOncolBiolPhys 2002Sep1 54 1 150 5 67 原发性肝癌CRT的疗效 48to63Gyin6to9fractionscompletedinacourseof12to18d RESULTS PR81 186 41 1monthafterthetreatment95cases 48 3monthslater stage IIIpatients1 yearsurvivalrate68 2 yearsurvivalrate41 3 yearsurvivalrate35 ChenLH GuanJ DiYiJunYiDaXueXueBao 2003Jan 23 1 55 7 68 原发性肝癌CRT TACE的疗效 63stageI31stageII Themediantumorsizewas10 7cm range3 0 18cm livercirrhosiswaspresentinallthepatients Therewere43casesofclassAand51classB TACEwasperformedusinglipiodol 5 fluorouracil cisplatin doxorubicinhydrochlorideandmitomycin Fifty ninepatientsreceivedTACEonlyonetime whiletheothers2to3times 3D CRTwasstarted3 4wkafterTACE 69 原发性肝癌CRT TACE的疗效 4 8Gy8 12times17 26d median22d DT48 60GyTheresponseratewas90 5 Theoverallsurvivalrateat1 2 and3 yearwas93 6 53 8 and26 0 themediansurvivalof25mo WuDH LiuL ChenLH WorldJGastroenterol 2004Aug1 10 15 2184 9 70 原发性肝癌CRT TACE的疗效 27IIIA AJCC 18IIIB Themeandiameterofthetreatedhepatictumorwas8 5cm Before3D CRT 2cyclesofTACE 50 4Gyat1 8Gyperfraction5daysperweekAfterthecompletionof3D CRT theadditional2cyclesofTACEweregivenoverallsurvivalrate 1 year68 5 2 year48 3 3 year22 6 LiBS etal AmJClinOncol 2003Aug 26 4 e92 9 71 原发性肝癌CRT的疗效 作者肿瘤直径分割和剂量生存率1 2 3年 陆海杰 5cm7 8Gy3次 周40 49Gy5 10cm5 7Gy3次 周42 54Gy 10cm4 5Gy3次 周40 57 6Gy68 642 028 8梁世雄 5cm7 8Gy3次 周40 56Gy5 10cm5 7Gy3次 周40 60Gy 10cm4 5Gy3次 周40 60Gy654333 2周期TACE 5 Fu MMC E ADM 72 六 特殊情况下肝癌的放疗 73 合并静脉癌栓的放射治疗 发生率 34 40 1例3Gy F 5F W DT39Gy1例6Gy F 5F W DT60Gy3 4W后肝内原发灶和血栓同时手术 病理结果 3Gy F术后完全坏死6Gy F术后60 坏死WadaH etal Hepatogastroenterology 2005Mar Apr 52 62