常用血管活性药物的应用.ppt

常用血管活性药物的使用 提纲 一 血管活性药物的分类二 血管加压药三 正性肌力药四 血管扩张剂五 相关护理 一 血管活性药物的分类 血管活性药物对心脏和血管系统的影响主要在三个方面 1 对血管紧张度的影响 2 对心肌收缩力的影响 心脏变力效应 3 心脏变时效应 临床上常将此类药物用于改善血压 心脏排出量和微循环 血管活性药 血管加压药 正性肌力药 血管扩张剂 多巴酚丁胺 米力农 洋地黄类 硝普钠 硝酸甘油 钙离子拮抗剂 卡托普利 酚妥拉明 乌拉地尔 多巴胺 肾上腺素 间羟胺 异丙肾 二 血管加压药 一 多巴胺多巴胺兼具 肾上腺素能受体 多巴胺能受体 肾上腺素能受体激动作用 1 小剂量 2 5 g kg min 主要兴奋肾 脑 冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺能受体 有肾血管扩张作用 尿量可能增加 同时兴奋心脏b1 受体 有轻度正性肌力作用 但心率和血压不变 2 中等剂量 5 10 g kg min 主要起b1 受体 b2 受体激动作用 其正性肌力作用通过提高心脏每搏输出量 SV 增加心脏指数 CI 尽管同时使心率 HR 加快 但不是主要因素 3 大剂量 10 g kg min 使用时 a1 受体激动效应占主要地位 致体循环和内脏血管床动 静脉收缩 血压升高 肾动脉开始收缩后尿量逐步减少 随着剂量增加 使心率加快 甚至引起心律失常 20 g kg min的剂量其血流动力学效应类似于去甲肾上腺素 采用有效的最低剂量 最大剂量 30 g kg min 多巴胺的临床应用 各种类型休克 尤其适用于伴有肾功能不全 心排量低的患者 目前对小剂量多巴胺用于治疗肾功能不全的观点也不一致 以尿量为观察指标的临床研究结果不一 但大多认为可对肾功能不全起到防治作用 多巴胺副作用 加快心率 可致心律失常 增加心肌氧耗 某些情况下可导致心肌缺血 和乳酸产生增加 增加肺循环阻力 有时可使心排量下降 大剂量可引起恶心 呕吐 如漏出血管可引起皮肤皮下组织坏死 及时发现可局部应用普鲁卡因或酚妥拉明 二 肾上腺素 1 小剂量 0 01 0 05 g kg min 使用时 扩张阻力血管 降低心脏后负荷 从而改善心肌作功 2 中等剂量 0 05 0 1 g kg min 使用时 仍扩张阻力血管 而使静脉系统容量血管收缩 静脉回心血量增加 提高心排量 3 较大剂量时 0 1 0 5 g kg min 兴奋a 受体 使阻力血管收缩 收缩压和舒张压均明显升高 改善冠状动脉血流量 兴奋b1 受体 使冠状动脉扩张 心肌供血 供氧改善 从而提高心脏复苏成功率 4 兴奋b2 受体 使支气管和肠道平滑肌舒张松弛 并抑制肥大细胞释放过敏性物质 具有抗过敏作用 5 使心肌舒张期自动去极化速率加快 4相电位斜率增大 故心肌细胞不应期缩短 心率增快 肾上腺素的临床使用 强效的正性肌力药物 可加快心率 提高每搏量 并增加心肌血流量 也有明显的致心律失常作用 作用于小动脉及毛细血管具有极强效的血管收缩作用 可用于心跳骤停 过敏性休克 支气管哮喘等 肾上腺素的副作用 长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少 加重微循环障碍 可致急性肾功能衰竭可致严重心律失常 可使全身和心肌耗氧量增加 三 异丙肾上腺素 药理作用纯 AR激动剂 兴奋 1 AR使心肌收缩力增强 SV增加 由于兴奋窦房结和传导系统 可致HR明显加快 因而明显增加心肌耗氧 兴奋 2 AR使支气管平滑肌松弛 异丙肾上腺素的临床应用 主要用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动过缓病人 可用于迷走反射或阿 斯综合征导致的心搏骤停的抢救 但禁用于心肌梗塞所致心搏骤停 剂量与用法 起始剂量为0 02ug kg min可逐渐增至1ug kg min 副作用 1 增加心肌耗氧 易致心肌缺血 2 变时性效应可诱发严重心律失常 包括室速和室颤 3 可致低钾血症 三 正性肌力药物 一 多巴酚丁胺药理作用 增强心肌收缩 增加心排量和心脏指数 其增快心率作用远小于异丙肾上腺素 而改善左心功能优于多巴胺 常用剂量下周围动脉收缩作用极为微弱 不明显增加心肌耗氧量 多巴酚丁胺临床应用 充血性心力衰竭 尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰 心脏手术后低排高阻型心功能不全 急性心梗并低心排量 感染性休克 细菌毒素 炎性介质等致心肌受损 心功能下降 在血容量补充后血压仍不能维持时 用法 常用2 5 10 g kg min 最大剂量不宜超过40 g kg min 二 米力农 应用时在心肌收缩力增强的同时 心肌氧耗一般是不增加而是降低 米力农静注时一般首先在10分钟内给予负荷剂量50mg kg继持续静滴0 25 1mg kg min 副作用 用量过大可导致低血压和快速性心律失常 三 洋地黄类 分类 慢效类 洋地黄等 中效类 如地高辛 甲基地高辛等 速效类 如西地兰 毒毛旋花子甙K等 急症危重病人常选用速效类强心甙 最常用者为西地兰 药理作用 洋地黄类药物与心肌细胞膜上K Na ATP酶结合 从而抑制Na 泵 使Na K 交换减少 而Na Ca2 交换增加 使细胞内Ca2 浓度增加 后者可进一步促进肌浆网内Ca2 的释放 细胞内Ca2 增加通过心肌兴奋 收缩藕联使心肌收缩力增强 起到强心作用 另外 洋地黄通过减慢房室结传导速度 有效不应期延长 增强迷走神经张力 使心室率减慢 降低了心脏的耗氧量 洋地黄类临床应用 主要用于急 慢性充血性心力衰竭 对风湿性心脏病 高血压 动脉硬化 先心病等引起心衰效果较好 对非洋地黄类药物引起的快速房颤 房扑及阵发性室上速有较好疗效 剂量与用法 首次0 4 0 8mg 2 4小时后再给予0 2 0 4mg 以葡萄糖20ml释放后缓慢静注 在治疗心衰时剂量宜小 而抗快速性心律失常时用量宜大 副作用和注意事项 洋地黄类治疗安全范围较小 治疗量约为中毒量的2 3 在缺氧 心肌损害 电解质失衡 甲状腺功能减低等情况下易致中毒 其中毒反应表现 恶心 呕吐 食欲下降 头晕 头痛 倦怠 神志改变 精神异常 黄视 绿视等 心律失常 不合理使用引起心动过缓 甚至发生严重缓慢性心律失常 急性心肌梗死合并心衰 发病24小时内尽量不用洋地黄 避免扩大梗死面或导致心脏破裂 洋地黄类忌用于心脏电复律术 肥厚梗阻型心肌病及缩窄性心包炎等病人 否则易致猝死 四 血管扩张剂 常用血管扩张剂分类扩张小动脉为主扩张静脉为主均衡扩张小动脉和静脉 一 硝普钠 1 作用 一种有效的静脉和动脉扩张剂 其作用是降低心室的前负荷和后负荷 2 用量 静脉给药 治疗剂量范围很宽 一般0 5 8 g kg min 可先从小剂量开始 直到效果满意为止 维持12 48小时即停药 3 副作用 低血压 恶心 呕吐 在肝或肾功能不全患者 长期使用易发生硫氰酸盐和 或氰化物中毒 注意事项 由于硝普钠水溶液不稳定 遇光易分解 故药液应临用时新鲜配制 配制时先用5 葡萄糖注射液溶解 稀释 药液使用一般不超过6小时 以免药物分解 降低疗效 使用时 输液瓶应该用黑色布包裹 避光滴注 用药不宜超过 小时 准确掌握浓度和滴速严密观察血压及其他体征变化宜采用微量输液泵 二 硝酸甘油 作用 扩张体循环静脉 降低心脏后负荷 扩张冠状动脉 改善心肌供血 大剂量应用扩张阻力血管 减少回心血量 降低心脏前负荷 剂量与用法 一般用5 葡萄糖液或0 9 氯化钠溶液稀释 开始剂量 5 g min 观察血压 心率和治疗反应 每5分钟增量5 10 g min 最大量不超过200 g min 副作用 搏动性头痛 皮肤潮红为常见的不良反应 禁用于心肌梗塞早期 有严重低血压及心动过速时 严重贫血 青光眼 颅内压增高者 三 钙通道拮抗剂 硝苯地平又名心痛定 抑制钙离子内流 松弛血管平滑肌 扩张冠状动脉和周围小动脉 降低外周血管阻力 减轻心脏后负荷 四 肾素 血管紧张素系统拮抗剂 卡托普利和依那普利为血管紧张素转化酶抑制剂 通过降低血浆中血管紧张素 和醛固酮水平以减轻心脏前 后负荷 初剂偶可引起血压突然下降 尤其在血管内容量不足的病人 因此 使用时建议以小剂量短效药开始 如卡托普利6 25mg或依那普利2 5mg 五 交感神经阻滞剂 酚妥拉明又名立其丁 为 受体阻滞剂 以扩张小动脉为主 也扩张静脉 可降低肺动脉高压 减轻心脏前后负荷 增强心肌收缩力 解除支气管痉挛 改善肺通气 注意事项 防止血压极度下降 加强对血压的监测该药起效快 5分钟 作用时间短 停药15分钟作用消失 用药后病人可以迅速耐受 只适用于急性期用药 六 乌拉地尔 压宁定 快速而缓和的新型降压药1 药理作用 扩张外周血管和中枢性降压的双重作用 2 特点 对口服和静脉给药均有效降压同时 心率不增快对肺血管床的舒张作用大于体循环 3 临床应用 充血性心衰 防治围手术期高血压 妊高症 先兆子痫 五 相关护理 1 选择适当的注射部位 选择血管较直 容易固定 便于观察又不影响活动的部位 最好使用静脉留量针 微量泵放在适宜的地方 既不影响患者及治疗活动又便于观察 2 严格无菌操作 药液应现配现用 充分混匀 各环节连接紧密 每24小时更换1次延长管 注射器随用随换 更换药液过程宜动作迅速 以免因药物浓度变化而影响疗效 3 观察输液部位有无渗漏 肿胀 肢体颜色 血管走向有无条索状红线 观察输液泵的工作是否正常 发