胸腔闭式引流及护理ppt课件 (4).ppt

胸腔闭式引流术及护理 1 历史回顾 GotthardBulau 1836 1900 德国汉堡人 胸腔闭式引流的创始人 我始终相信虹吸引流的主要优点是降低了胸膜腔内的压力 从而使肺能复张 2 胸膜腔有关知识 胸膜腔是由脏层胸膜与壁层胸膜之间形成的密闭腔隙 胸腔内呈负压 有助于肺组织膨胀 维持肺的通气和换气功能 增加上下腔静脉的回心血量 在平静呼吸时 肺的弹性回缩力和胸壁的推力相反 因此造成胸腔内负压 使得两层胸膜紧贴在一起并使肺膨胀 3 胸膜腔独特的生理特征 负压 是胸膜腔独特的生理特征正常平静呼吸时吸气压力为 0 8 1 0kpa 8 10cmH2O 呼气时 0 3 0 5kpa 3 5cmH2O 深呼吸时为 6kpa 60cmH2O 3kpa 30cmH2O 胸膜腔负压是维持肺气体交换的重要条件 4 气体进入胸膜腔 造成积气状态 称为气胸 pneumothorax 正常胸腔内没有气体 胸腔内出现气体仅在三种情况下发生 肺泡和胸腔之间形成破口 胸壁创伤产生与胸腔的交通 胸腔内有产气的微生物 5 气胸分类 1 闭合性气胸2 开放性气胸3 张力性气胸 6 胸腔闭式引流的目的 排除胸内积液积气 调整胸内负压 维持纵隔正常位置 促使术后肺膨胀 根据引流物的颜色 量 可以及早发现并发症 以便及时处理 发现胸膜腔内活动性出血 支气管残端瘘等 抢救某些胸部外伤时应用 急性张力性气胸 肺大泡破裂 自发性气胸或血胸 7 胸腔闭式引流的适应症 自发性气胸 肺压缩大于50 者外伤性血 气胸大量胸腔积液或持续胸腔积液 需彻底引流 便于诊断和治疗者脓胸早期彻底引流 有利于炎症消散和促进肺复张开胸术后引流 8 胸腔闭式引流的禁忌症 结核性脓胸肺和整个半侧胸壁粘连绝对禁忌症 肝性胸水是闭式引流的相对禁忌症 因为持续引流可导致大量蛋白质和电解质丢失 最终引起患者死亡 9 引流的原理 当胸膜腔内因积液或积气形成高压时 胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内 当胸膜腔内恢复负压时 水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱 阻止空气进入胸膜腔 10 胸腔引流系统 被动引流装置商用单向活瓣 Heimlich活瓣 自制紧急单向活瓣水封瓶装置单瓶双瓶三瓶主动引流装置 干式吸引装置 平衡引流系统 全肺切除后残腔引流 胸腹分流 恶性 顽固性胸腔积液 乳糜胸 11 单瓶 三瓶 双瓶 12 水封瓶 一个无菌引流瓶 内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水 瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱 长 短两根玻璃管分别插入圆孔 长管应在水面下3 4cm 且保持直立 另一端与病人的胸腔引流管相连 短管作为空气通路 13 胸腔闭式引流管大小 目前常用的引流管是透明的硅胶管 有多个侧孔 管体上有一条不透射线的标志线 外径6F 儿科 40F不等常规选择28至32F的引流管 这同样适用于引流物为血液或脓液时 小号的引流管相对会令病人舒服些 现在 大部分内科医生主张在气胸时用10至14F引流管 14 放置胸腔引流管的安全区域 英国胸科协会指导原则推荐通过完整闭合的胸腔放置胸腔引流管的安全三角形区域为 背阔肌前缘 胸大肌侧缘 及沿同侧乳头解剖位置的水平线 最常用的位置为该三角区内的腋中线 从该位置越往前 则增加穿过女性病人乳腺组织的危险性 胳膊活动时越容易觉得不舒适 从该位置越靠后 病人越觉得不舒适 且易在仰卧位时使引流管打折 15 胸腔引流管常规放置位置 引流气体一般选在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管引流液体选在腋中线和腋后线之间的第6 8肋间插管通常易犯的错误是位置太低 这样易损伤膈肌 进入腹腔 伤及肝脾 低位胸腔引流可以在放射科医生协助下 利用影像引导放置 如盲置 勿用低位 16 胸膜腔闭式引流管的安置 17 胸腔闭式引流操作过程 应首先阅胸部X线片 正 侧位片 并结合胸部查体 明确病变部位 如为引流液体时 应选择腋中线与腋后线之间的第7 8肋间处作切口 如为引流气体时 则在锁骨中线第2肋间处作切口 病人应取半卧位或侧卧位 常规碘伏 酒精消毒后 铺无菌孔巾 18 确定好的部位 先用2 的利多卡因作局部浸润麻醉 直达胸膜 在肋骨上缘作一长约1 2cm的切口 然后用止血钳沿切口与胸壁垂直方向分开胸壁肌肉直达胸腔内 此时可有气体或液体从胸腔内溢出 立即用另一止血钳钳夹一根开有侧孔的 内径较粗的胶管 经胸壁肋间切口处插入胸腔内4 5cm 确定插入胸腔内的深度合适后 将引流管胸腔外部分与连接水封瓶的另一胶管连接 同时缝合切口管一侧的皮肤切口 并将缝线与引流胶管固定 外覆以无菌纱布 胶布固定 19 胸腔闭式引流管的植入 局部浸润麻醉壁层胸膜后 进针少许 再行胸膜腔穿刺抽吸确诊 沿肋间做2 3CM的切口 依次切开皮肤及皮下组织 20 胸腔闭式引流管的植入 用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘 于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔 此时可有突破感 同时切口有液体或气体溢出 21 胸腔闭式引流管的植入 立即将引流管顺止血钳进入胸膜腔 侧孔位于胸腔2 3CM 22 胸腔闭式引流管的植入 切口间断缝合1 2针 并结扎固定引流管 引流管结于水封瓶 各接口处必须严密 以防漏气 23 套管针穿刺置管 24 胸腔闭式引流管拔管 如水封瓶内无气体溢出 或每日引流液体量少于50ml 经查体如x线检查证明肺确已膨胀良好时 可拔出引流管 拔管时 先揭开切口处无菌纱布 消毒切口处皮肤 剪掉固定胶管的缝线 让病人深吸一口气屏住 拔出引流管并立即用凡士林纱布和无菌纱布封盖好伤口 然后用胶布固定 皮肤缝线常规术后7天拆除即可 25 胸腔闭式引流术注意事项 麻醉要充分 操作要轻柔 避免刺激性过强 注意不要损伤肋间血管神经 胸膜切开不宜过大 安放引流管时要将末端钳闭 待管周密封 接通水封瓶后方可开放 排气放液不要过快 防止引起纵膈摆动 安管之后病人取半卧位 以利引流 要经常鼓励病人咳嗽及深呼吸以促进肺早日复张 每天观察记录每小时或者24小时引流液量 引流液性质及其变化 26 要经常注意引流瓶内有无气泡溢出 引流管内水柱有否波动 水柱有波动并随呼吸上下移动 说明引流管通畅 术后要经常挤压引流管以保持管腔通畅 防止堵塞 扭曲 受压 脱出 漏气 引流管胸内 胸壁 胸外均不可形成锐角 引流瓶应低于病人至少50cm 若需要搬动 抬高 更换引流瓶时 必须钳闭引流管之后再行操作 引流管浸入水下不得过深或过浅 一般以3 4cm为宜 27 胸腔闭式引流并发症 引流管位置不当出血 肋间动脉 上下腔静脉及心脏 皮下气肿脓胸复张性水肿肋间神经痛和引流管口肺疝各种罕见并发症 Horner综合征 膈肌麻痹 坏死性筋膜炎 乳糜胸 主动脉压迫 28 胸腔闭式引流的进展 在传统胸腔团式引流的基础上国内外同仁在胸腔闭式引流管材 操作方法 引流部位及护理等方面做了大量的研究 29 胸腔闭式引流管材料的改进 中心静脉导管优点 管径细 置管无须手术切开 组织创伤轻微 中心静脉导管头部柔软 圆滑整齐 组织相容性好 对局部刺激小 且形成密闭系统 长期使用 不易引起感染 此管柔软有弹性 不易压瘪 患者感舒适 改变体位不引起疼痛 不影响引流效果 可控制引流速度 调节引流量 避免复张性肺水肿 用创口贴或敷料固定 挟带方便 不易脱出 不引起瘙痒 皮下气肿是胸腔闭式引流的常见并发症 但此引流管无侧孔 不易引起皮下气肿 有利于患者自我护理 缺点 管径细 粘稠的分泌物易阻塞导管造成引流失败 30 2操作方法和引流部位的改良 2 1Selinger s改良法穿刺穿刺针进入胸膜腔抽取少量液体后 从针孔后端的小孔进入导丝 拔出穿刺针 顺导丝插入扩张器扩张 拔出扩张器 顺导丝送入导管 置管12 13cm后抽去导丝 用注射器抽取积液顺利 若不通畅 可试用生理盐水快速冲管或略调整导管深度后即可 尾孔即旋上肝索帽 穿刺点用3M敷贴固定待用 根据需要积液引流入引流袋或直接用注射器抽出 31 2 2腋下置管胸腔闭式引流 腋下置管可用于气胸 液气胸引流 此法优点在于与传统的锁骨中线第2肋间置管比较组织创伤小 除经过皮肤皮下组织外 不必经过胸大肌 胸小肌等肌肉组织 仅通过肋问肌可达胸膜 另外 由于切口瘢痕形成于腋下 较隐蔽 病人心理负担轻 引流效果满意 32 2 3用开边针穿刺 用开边针穿刺法是根据胸片和体格检查选定穿刺点 在无菌操作下将皮肤划一约0 5cm小口 将一次性使用的一体式胸腔闭式引流管进胸端嵌人开边针内由开边针带导管从切口处导入胸腔 此法疗效好 操作简便易行 导管固定不需缝合 局部疼痛少 伤口不易感染 33 2 4在鼻镜下操作胸腔闭式引流 通过此技术可方便 简单的插入胸腔闭式引流管 利用套管针进行引流且无危险性 34 3 胸腔闭式引流的护理 3 1维持引流系统密封 保持引流管通畅保持半卧位体位 随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落 水封瓶长玻璃管没入水中3 4cm 并始终保持直立 引流管周围用油纱布盖密 搬动患者或更换引流瓶时双重夹闭引流管 以防空气进入 引流管连接处脱落或引流瓶损坏 应立即双钳夹闭胸壁引流导管 更换引流装置 若引流管从胸腔滑脱 立即用手捏闭伤口处皮肤 35 维持引流系统密封 随时观察水封瓶玻璃管内水柱波动情况是观察胸腔负压 判断引流是否通畅的重要环节 术后应每30 60min挤压引流管1次 防止管口被血凝块堵塞 以保证有效引流 挤压时先夹闭排液管下端 两手反复同时挤压胸壁近端引流后开放 使引流液顺利排出 挤压时注意避免牵拉致病人疼痛不适 对疑有内出血病人 应增加挤压引流管次数 保持通畅 准确及时反映病情 影响引流的因素 水封瓶 胸部水平下60 100cm 禁高于胸部管短 咳嗽 深呼吸 胸水回流 感染管长 扭曲 增大呼吸道死腔 不易引流 影响肺膨胀 36 3 2引流物的观察 3 2 1引流管内气体排出的观察腔闭式引流术后 如有气体排出 须观察引流瓶内气泡溢出的程度 病情稳定后夹管24 48小时 开放夹管者引流瓶仍无气泡溢出应复查胸片了解肺复张情况 如有中小气泡溢出 提示肺脏层胸膜有破裂 破裂口不大 通常经24 48h引流可望排气停止 如有大气泡溢出 提示脏层胸膜破裂口较大 或肺有较严重裂伤 排气停止 如引流管无阻塞 提示肺漏气已修复 注意肺部听诊 如水封瓶无气泡溢出则肺部听诊两肺呼吸音基本对称 应考虑肺复张 37 3 2 2引流管内液体排出的观察 胸膜腔内引流出的液性物质 可分为血液 炎性渗出液 脓液 乳糜液及癌性渗液等 其观察指标为量 色 性质术后第一个5小时内每小时记录1次引流量 以后第8小时记录1次或按需要记录 在瓶上贴胶布并标上时间 正常引流量第一个2小时内约100 300ml 第一个24小时内约500ml第一个8小时内引流液为血性液 以后颜色为浅红色不易凝血 若引流量多 颜色为鲜红色或暗红色 性质较粘稠 易凝血 持续3h未见减少 提示胸腔内有活动性出血 其主要原因为术中局部止血不良 或在患者拔除气管插管前因吸痰而剧烈呛咳 麻醉清醒前病人强力挣扎 应及早做好备血和开胸准备 38 炎性渗液多为淡黄色澄明液 脓液浑浊不难辨认 如兼有臭味 可能系大肠杆菌感染 乳糜液为乳白色 其量常 1000ml d 恶性肿寝所致的胸腔积液多为暗红色或褐色 通常不合并感染 39 全肺切除 胸管夹闭 全肺切除术后胸腔内放置一根引流管 接水封瓶以调节胸膜腔内压力 平时夹闭 根据情况可作短暂开放 以了解和调节胸腔内压力 防止纵隔移位 因此也称调压管 全肺切除术后 术侧胸腔成为一个空腔 逐渐被渗出的血性胸水所填充 故术后胸腔内放置一根引流管 接无菌水封瓶以调节胸腔内压力 平时夹闭 根据情况可作短时间开放 注意观察气管有无移位 气管位置是否居中是全肺切除术后了解纵隔位置 判断胸腔内压力的标志 气管位置居中则说明胸腔两侧压力平衡 此时不予开放引流管 若气管向术侧偏移 原因是术侧胸腔内的液体和气体经引流管排出过多 术侧胸腔内压力减低或对侧胸腔因肺大泡破裂造成自发性气胸使对侧胸腔内压力增高 此时应及时通知医生采取措施 40 3 3呼吸道的护理 自主呼吸运动对于患者恢复体力来说 是呼吸治疗的重要组成部分 教会患者如何进行呼吸功能的锻炼是尤为重要的 41 3 3 1周期性呼吸运动 鼓励患者经鼻腔做深吸气 再经缩拢的两唇呼出 手术当天1 2轮 每轮2 4次 以后每天3 4轮 每轮4 6次 并逐日递增 42 3 3 2吸气训练器的使用 一次正常的深呼吸后 紧含吸气嘴将球吸起 吸上一个球为600ml 2个球为900ml 3个球为l200ml然后让球停留在管腔顶端2 3s后取出吸嘴再缩唇将气徐徐呼出 如此反复5 10次 每天2轮 43 3 3 3有效咳嗽训练 吸气后收腹 张口稍伸舌进行重咳嗽两声 协助自动咳痰有困难的病人咳嗽排痰 必要时扶其坐起拍背 拍背时不宜用力过大 尤其有肋骨骨折的病人 防止骨折端再次刺破胸膜及肺组织 拍背时应五指并拢 掌指关节屈曲呈120 经指腹及大小鱼际着落 腕关节用力地叩拍 由上而下 由边缘到中央 有节律地拍 以防坠积性肺炎 44 3 3 4雾化吸人 在清洁呼吸道的过程中 雾化吸人是有力措施 尤其在痰粘稠不易咳出时 用生理盐水加庆大霉素和a一糜蛋白酶配制的雾化液 亦减轻气管粘膜充血 解除支气管痉挛 使痰液稀薄 消除呼吸道炎症作用 45 3 4伤口和皮肤的护理 皮肤穿刺点上方纱布适当压迫并用透明敷贴固定 每隔2 3d更换 常规消毒穿刺点周围皮肤 消毒范围应大于贴膜面积 每次更换敷贴时观察周围有无红 肿 痛 擦身时保持置管周围皮肤清洁干燥 出汗多 局部潮湿及被污染后应及时消毒并立即更换敷贴 对有背 臀部等身体受压部位间断给予皮肤按摩以防褥疮发生 46 3 5体位与活动 引流术后 如果血压平稳 无其他半卧位禁忌症 均采取床头抬高30 45 半卧位 以利呼吸及胸腔引流 应注意在维持半卧位的原则下 床头抬高的角度不要求一成不变 可在30 45 间不定时变换 以缓解长时间体位固定带来的疲劳 对担心引流管滑脱而怕翻身的患者应鼓励患者在保护伤口的前提下 2 3小时改变一次体位 将两条长带的一端绑于床尾 另一端放于患者手边 教会患者借助长带自己坐卧 此项训练安排在手术次日晨开始进行 47 3 6心理护理 术前应向病人详细介绍其相关知识 使之了解此治疗方式的重要性 必要性 可行性及危险性 提高对治疗的信心 消除其恐惧心理 使患者对胸腔闭式引流 胸膜腔内注药 治疗能积极地接受 对焦虑过度的患者予适当的镇静剂 亦是心理调治和胸腔闭式引流术前的一个重要部分 术后认真听取患者的主诉 耐心解答疑问 经常分散病人注意力 应用暗示 诱导等方法适时进行心理指导 48 3 7拔管 一般教科书上认为 术后48 72h胸腔引流量很少 经听诊或胸透证实术侧肺膨胀良好无漏气 患者无呼吸困难 即可拔管 据相关研究表明不应以时间长短作为衡量拔管的指标 以下2种情况应延迟拔管 术后20 48h引流量大于300ml者 20 48h引流量小于300ml者但胸引液柱波动较大者 适当延迟拔管并不增加胸腔感染的危险性 相反 若拔管过早 胸内积液多 却会有发生脓胸的可能 49 适当的拔管时机 术后第2天病人一般情况好 前24h胸腔引流量小于300ml 液柱波动很小 无气体溢出 听诊术侧肺呼吸音清晰 拔管前嘱病人深吸气 然后屏气拔管 立即用油纱布覆盖挤压插管处伤H 并结扎插管伤口缝线 以防气体进入胸膜腔 拔管后 观察患者有无呼吸困难 气促 皮下气肿等情况 观察伤口敷料是否清洁干燥 有无渗血 渗液等 50 异常情况分析 1 几种常见的异常水柱波动分析水柱与水平面静止不动 提示水柱上的管腔有漏气 使之与大气相通或管道打折 受压 水柱在水平面上静止不动 多提示肺已复张 胸腔内负压建立 水柱在水平面下静止不动 提示胸腔内正压 有气胸 水柱波动过大 超过6 10cmH2O 提示肺不张或残腔大 深呼吸或咳嗽时水封瓶内出现气泡 提示有气胸或残腔内积气多 51 异常情况分析 2 引流不畅原因众多 如血块堵塞 胸膜粘连堵塞 膨胀的肺脏及升高的膈肌堵塞 引流管过软 被肋间肌夹压闭塞致流通不畅 引流管滑脱 使引流管内口滑入胸壁组织内堵塞 胸腔内段的引流管过长 以致打折扭曲等等 正常胸腔负压随呼吸变动 引流管通畅时 水封瓶玻璃柱内的液面平亦随呼吸而上下移动 范围为3 6cm当出现液平面停止不动或波动范围 3cm时 多半原因就是引流不畅 一般可通过挤压引流管或用无菌盐水冲管而得到解决 否则应及时报告医生 以明确原因 及时处理 值得注意的一点是 水柱移动 3cm有时并非引流问题 而是肺不张 膈肌活动受限或胸廓病痛活动减小所致 52 异常情况分析 3 漏气漏气可使胸腔与大气压直接沟通 胸腔负压消失 常被忽视 当发现水柱活动 3cm时 往往在进行其他徒劳的检查处理之后 才想到漏气 漏气的原因常为引流管连接处松脱 引流管破损 胸壁引流口缝合不紧密等 53 胸腔闭式引流漏气的分度 一般分为三度 一度 仅咳嗽时有气泡逸出二度 讲话或深呼吸时有气泡逸出三度 平静呼吸时有大量气泡逸出 54 胸腔穿刺术 胸腔穿刺的目的是明确胸腔内有无气体 血液或其他积液 并明确气胸的压力 积液的性状等 抽吸之可减轻对肺脏的压迫 促使肺膨胀 胸腔穿刺术为胸外伤等常用的诊断和治疗手段之一 方法简单可靠 55 适应症 1 诊断性穿刺胸部外伤后疑有血气胸 需进一步明确者 胸腔积液性质待定 需穿刺抽取积液作实验室检查者 2 治疗性穿刺大量胸腔积液 或积血 影响呼吸 循环功能 且尚不具备条件施行胸腔引流术时 或气胸影响呼吸功能者 脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者 禁忌症 病情危重 有严重出血倾向 大咯血 穿刺部位有炎症病灶 对麻醉药过敏 56 胸腔积液穿刺术 术前准备 术前患者应进行胸部x线和超声波检查 确定胸腔内有无积液或积气 了解液体或气体所在部位及量的多少 并标上穿刺记号 器械与药物准备 57 体位 患者多取坐位 面向椅背 两手交叉抱臂 置于椅背 头枕臂上 使肋间隙增宽 不能坐起者 可采取半卧位 举起患侧上臂 58 穿刺部位 旋叩诊为实音及呼吸音明显减低处 一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7 9肋间 也可在腋中线第5 6肋间穿刺 现多作B型超声检查确定穿刺点及进针深度 并应注意参照X线检查结果及查体情况 包裹性积液及少量积液者 则必须于X线检查及B型超声检查标记定位后穿刺或超声引导下穿刺 59 操作步骤 术者戴口罩和无菌手套 助手协助打开胸穿包 按无菌操作常规消毒铺巾 以1 利多卡因3 5ml局部麻醉 在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针 缓慢推进并注药 预计接近胸膜时麻醉要充分 至有落空感时可轻回抽 如抽出液体 证明已进入胸腔内积液处 记住进针方向及深度后拔针 检查穿刺针是否通畅 与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住 准备穿刺 术者左手固定穿刺点皮肤 右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深度穿刺 有落空感后以注射器连接胶管抽液 助手注意抽液时固定好穿刺针位置 每次取下注射器前先夹闭胶管 防止空气进入胸腔 脓胸患者在抽脓液后 可用无菌生理盐水冲洗脓腔 至流出的灌洗液清洁时为止 而后可注入适当的抗生素 抽液完毕 拔出穿刺针 盖以无菌纱布 胶布固定 嘱患者卧床休息 抽出的胸液 根据病情需要分别送检 60 气胸穿刺术穿刺部位 参照胸部透视或拍片结果 穿刺点取第2