胸膜疾病ppt课件.ppt

胸腔积液 pleuraleffusions 呼吸内科刘波 1 胸腔积液 学习要点发病机制渗出液与漏出液的鉴别结核性 恶性胸腔积液的诊断与治疗 2 胸腔积液 基本概念胸膜腔 肺和胸壁之间的潜在腔隙 3 人胸膜腔结构模拟图 壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜 体循环 体循环肺循环 SC SC PC SC 微绒毛 肺泡 肺泡 肺泡 单向瓣 壁层淋巴管 淋巴管微孔 4 胸水循环的动力学机制 5 胸腔积液 胸水循环机制胸水由于压力梯度由脏层和壁层胸膜进入胸膜腔经壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管吸收正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小 6 胸腔积液 病因及发病机制胸膜毛细血管静水压增高 漏出液胸膜毛细血管通透性增加 渗出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 漏出液壁层胸膜淋巴回流障碍 渗出液损伤 血胸 脓胸 乳糜胸医源性因素 7 胸腔积液 临床表现 症状原发疾病的症状典型胸腔积液的症状呼吸困难胸痛咳嗽 8 胸腔积液 临床表现 症状结核性胸膜炎多见于青年人常有发热 干咳 胸痛胸水量增加胸痛可缓解 但胸闷气促加重恶性胸腔积液多见于中年以上无发热胸部隐痛呼吸道或原发部位肿瘤的症状 9 胸腔积液 临床表现 体征原发疾病的体征胸腔积液的体征少量 不明显中 大量 患侧胸廓饱满触觉语颤减弱叩诊呈浊音呼吸音减弱或消失 10 胸腔积液 积液量与病因的差异影响到症状与体征的差异 11 胸腔积液 影像检查 X线 右侧肺野密度增高影 上缘呈外高内低的弧形影 12 胸腔积液 影像检查 X线整个患侧密度增高影纵隔推向健侧 13 胸腔积液 14 胸腔积液 影像检查 超声定位 定量 引导敏感性优于普通X线 15 胸腔积液 实验室检查 外观漏出液 透明清亮 静置不凝固 比重1 018脓性胸液 有臭味 大肠杆菌或厌氧菌 血性胸水 洗肉水样或静脉血样乳状胸水 乳糜胸巧克力色胸液 阿米巴肝脓肿破溃黑色胸液 曲霉感染 16 胸腔积液 实验室检查 细胞正常胸水 少量间皮细胞或淋巴细胞漏出液 有核细胞500 x106 L脓胸 WBC 10000 x106 L血性胸水 RBC 5x109 L血胸 胸水HCT 外周血的50 恶性 可能查到肿瘤细胞 多次检查可以提高检出率 注意 间皮细胞常有变形 易误认为肿瘤细胞SLE并发胸水时 可找到狼疮细胞 17 胸腔积液 实验室检查 PH正常约7 6结核性 7 3脓胸及食管破裂 7 0RF也可以出现下降对感染的鉴别诊断意义优于葡萄糖 18 胸腔积液 实验室检查 病原体结核性胸水 培养阳性率仅20 国内报道7 13 巧克力脓液 镜检阿米巴滋养体 19 胸腔积液 实验室检查 蛋白质渗出液 胸水 血清 0 5蛋白 30g LRivalta试验阳性漏出液 蛋白 30g LRivalta试验阴性 20 胸腔积液 实验室检查 类脂乳糜胸 胸水呈乳状 离心后不沉淀苏丹 染色呈红色甘油三脂 1 24mmol L胆固醇不高多见于胸导管破裂假性乳糜胸胆固醇 5 18mmol L甘油三酯正常与陈旧性积液的胆固醇聚集有关 陈旧性结核性胸膜炎 恶性胸水等 21 胸腔积液 实验室检查 葡萄糖正常胸腔积液 与血糖相近漏出液 含量正常恶性 多正常脓胸 结核 类风湿 少数恶性胸水 3 3mmol L 22 胸腔积液 实验室检查 酶乳酸脱氢酶 LDH 反应胸膜炎症的程度 值越高炎症越明显渗出液 LDH 200U L 胸水 血清 0 6恶性肿瘤或胸水并发细菌感染 LDH 500U L腺苷脱氢酶 ADA 在淋巴细胞内含量较高结核性胸膜炎 典型者ADA 100U L 一般 45U L 合并HIV感染者不高 23 胸腔积液 实验室检查 免疫学结核性 T淋巴细胞 比例达90 以上 胸水IFN 200pg mLSLE及类风湿 胸水中补体C3 C4 免疫复合物的含量 ANA或者RA抗体滴度升高 24 胸腔积液 实验室检查 肿瘤标记物癌胚抗原 CEA 恶性胸水较血清中出现更早更显著恶性胸水 胸水CEA 20 g L胸水 血清CEA 1其他肿瘤标志物 NSE 糖链抗原 25 胸腔积液 胸膜活检恶性胸膜间皮瘤 胸腔镜或开胸活检支气管镜 咯血或气道阻塞 26 胸腔积液 诊断 三步骤 确定有无胸腔积液 渗漏鉴别 寻找病因 27 胸腔积液 诊断 确定有无胸腔积液症状 体征 X线 CT B超注意 少量积液应与胸膜肥厚鉴别胸膜肥厚 胸廓扁平或塌陷肋间隙变窄气管向患侧移位 28 鉴别要点漏出液渗出液原因全身 非炎症局部炎症 肿瘤外观无色透明或淡黄草黄 血性 脓性比重 1 016 1 018Rivalta试验阴性阳性蛋白 30g L 30g L细胞 100 106 L 500 106 L 鉴别渗出液与漏出液 胸腔积液 29 胸腔积液 Light标准 符合任何一条 胸水 血清蛋白 0 5胸水 血清LDH 0 6胸水LDH 200U L或2 3血清正常值高限蛋白质浓度在25 35g L者敏感最大问题在于对继发于充血性心力衰竭的鉴别 30 胸腔积液 诊断 寻找病因漏出液 寻找全身因素 多与心衰 肝硬化 低蛋白血症等有关渗出液 除与胸膜本身病变有关外 也可由全身疾病引起 注意 渗出液最常见的病因为 31 结核性恶性 发病年龄青年中年以上外观草黄色血性增长速度慢快癌细胞阴性阳性LDH200 400U L 500U LpH 7 3 7 4ADA 45U L 45U LCEA阴性阳性胸膜活检结核肉芽肿肿瘤组织 结核性与恶性胸腔积液的鉴别 32 胸腔积液 脓胸病因 继发于肺内感染或外伤症状 发热 胸痛病原体 G 杆菌 金葡菌 肺炎球菌血白细胞增高 中性粒细胞增加伴核左移胸水 草黄色或脓性 白细胞升高 以中性粒细胞为主 葡萄糖和pH降低 33 治疗 一 结核性胸膜炎 首次排液不超过700ml以后每次抽液不超过1000ml每周抽液2 3次注意胸膜反应 减轻结核中毒症状 加速胸水吸收 2 胸腔排液 3 抗结核化疗 4 糖皮质激素 1 一