腹泻及其液体疗法ppt课件.ppt

1 小儿腹泻及其临床管理 2 内容 定义 概况分类 病因临床表现腹泻液体疗法和临床治疗 3 腹泻病定义 多病原 多因素大便次数增多 性状异常 4 概况 儿童与成人一样 粪便成形 含水量不多 日解一次 除母乳喂养儿 粪便可呈糊状 多日解2 5次 一般成人每日的粪便在200g以内 其中60 70 为水 婴儿则为每日5 10g kg 一般认为 粪便量超过每天每平方米体表面积200ml以上即为腹泻 体表面积m2 W 0 035 0 1 单纯进食不被吸收的粗纤维过多 使粪便次数增多 但粪便性状没有改变 非腹泻 5 世界卫生组织对腹泻的定义 异常松散或水样便24小时内至少3次性状比次数更为重要 6 儿童期发病率高 13亿人次 每年 5岁以下儿童 WorldGastroenterologyOrganisation WGO practiceguideline Acutediarrhea March2008 7 5岁以下儿童死亡人数 320万 每年 儿童期死亡率高 WorldGastroenterologyOrganisation WGO practiceguideline Acutediarrhea 2008 8 中国腹泻发生状况 发病率 8 36亿人次 年 董宗祈 方鹤松 胡皓失等 全国腹泻防治学术研讨会侧记 中国实用儿科杂志1998 6 380 9 内容 定义 概况分类 病因临床表现腹泻管理治疗和临床治疗 10 腹泻病的分类 根据病程 国内 急性 迁延性 慢性 国外 急性 慢性 根据临床表现 轻型和重型根据粪便性状 侵袭性和非侵袭性 11 腹泻分类 根据病程 急性腹泻病程短 少于2星期 肠道感染 病毒 细菌 寄生虫 营养不良抗生素治疗饮食 12 急性腹泻 感染性腹泻 非感染性腹泻 病毒性腹泻寄生虫真菌 细菌性腹泻 水样腹泻 粘液脓血便 侵袭性细菌 水样腹泻 非侵袭性细菌 水样便 蛋花样便 稀糊便 水样便 蛋花样便 稀糊便 饮食性 症状性 过敏性 水样腹泻 水样便 蛋花样便 稀糊便 急性腹泻分类 按病因 13 急性腹泻 急性腹泻 常常源于感染发展中国家病毒 细菌 寄生虫6月龄达高峰发展国家病毒 轮状病毒 6 12月龄达高峰 如果没有合理的治疗 急性腹泻可能进展为慢性腹泻 这是许多发展中国家常见的婴儿死亡原因 14 SwagartyDLJr WallingAD KleinRM AmFamilyPhy 2002May1 65 9 1845 50AndradeJAB MoreiraC FogundesNetoU J Pediatr 2000 76 Suppl 2 5119 26 急性腹泻 黏膜损伤 乳糖不耐受恶性循环 可能延长腹泻的康复 腹泻的恶性循环 15 继发性乳糖不耐受 16 内容 定义 概况分类 病因临床表现腹泻管理治疗和临床治疗 17 婴儿腹泻临床表现 消化道症状 大便次数增多 量增加大便性质改变 稀便 糊状 水样便或黏液脓血便伴有症状 恶心 呕吐全身症状 轻者无中毒症状 常无脱水症状或仅有轻度脱水症状 严重者全身症状明显 18 脱水程度与临床表现 19 不同性质脱水的临床特点 临床特点等渗低渗高渗失钠水比1 1150口渴有不明显明显皮肤湿度干燥粘湿干焦皮肤弹性差极差变化不明显循环衰竭有易有少有神志改变较少易有易有尿量减少增加 减少明显减少比重正常减低增高常见病因腹泻病营养不良伴腹泻高热脱水不显性脱水 20 脱水患儿 21 皮肤弹性 22 补液后 23 低钾血症 hypokalemia 定义 血钾浓度 3 5mmol L时为低钾血症病因 摄入不足长期不能进食 丢失过多消化道丢失 呕吐 腹泻 胃肠引流肾脏排钾过多 酸中毒 利尿剂 肾炎多尿期 异常分布碱中毒 胰岛素治疗钾向细胞内转移 24 低钾血症 临床表现 神经肌肉症状 神经肌肉兴奋性降低 胃肠道症状 恶心 呕吐 腹胀 肠鸣音减低 肠麻痹等 心血管症状 心肌兴奋性增高 心悸 心律失常 心电图改变 T波降低 变宽 双相或倒置 S T段降低 QT间期延长及U波 肾脏损害 肾脏浓缩功能下降 多尿 夜尿 口渴 多饮 25 低钾血症 治疗 治疗原发病 口服补钾 3 4mmol kg d 200 300mg kg d 静脉补钾 一般2 3mmol kg d 150 200mg kg d 重度补氯化钾 4 6mmol kg d 300 450mg kg d 但需监测血钾及心电图 病情好转后尽量口服 26 低钾血症 注意事项 浓度 0 2 0 3 速度 8小时 每天 时间 持续4 6天 见尿补钾 27 高钾血症 血清钾浓度 5 5mmol L 病因 1 肾衰 肾上腺皮质功能低下使排钾减少 2 休克 重度溶血以及严重挤压伤使钾分布异常 3 输入含钾容液速度过快或浓度过高等 28 高钾血症 临床表现 1 神经 肌肉症状 精神萎糜 嗜睡 手足感觉异常 腱反射减弱或消失 严重者出现弛缓性瘫痪 尿潴留 呼吸麻痹 2 心电图异常 出现高耸的T波 P波消失或QRS波群增宽 与心律紊乱 室性早博和室颤甚至心博停止 29 高钾血症 治疗1 停止一切含钾液体2 纠酸 补钙 胰岛素3 沙丁胺醇5ug kg 经15分钟静脉应用或以2 5 5mg雾化吸入4 采用阳离子交换树脂 血液或腹膜透析 30 代谢性酸中毒 metabolicacidosis 病因 碱性物质丢失 严重腹泻 小肠 胰 胆管引流 产酸过多 糖尿病酮症酸中毒 进食不足或吸收不良所致的饥饿性酮症 排酸障碍 肾衰临床表现 轻症常被原发病掩盖 仅有呼吸稍快 重症呼吸深大 有酮味 口唇樱红 苍白或紫绀 恶心 呕吐 心率增快 精神萎靡 烦躁不安 昏睡 进一步加重出现心力衰竭 休克 同时 H 进入细胞内 K 向细胞外转移 促发心率失常 31 不同程度代谢性酸中毒的临床特点 轻度中度重度呼吸改变不明显深大深大 叹气样唇樱红色轻微樱红色紫红 绀 呼吸酮味无轻微明显面色苍白苍灰灰色或发绀休克无无 轻重神志改变无无 轻重恶心呕吐无无 有明显HCO3 mmol L13 189 13 9CO2CPVol 30 4020 30 20 32 代谢性酸中毒 处理 补充碱剂 公式计算碱剂需要量 mmol 22 测得HCO3根 mmol L 0 6 体重 kg mmol BE 0 3 体重 kg 5 SB ml 1 2 BE 体重 kg 先给1 2量 如未查血气 暂按提高血浆HCO3根5mmol L计算 5 碳酸氢钠5ml kg或11 2 乳酸钠3ml kg 33 如何配制1 4 NaHCO3溶液 5 SB 5 或10 GS及1 4 SB 的关系 首先 我们把5 SB 1 4 SB及5 或10 GS的密度看成与水的密度一样大 即为1g ml我们设5 SB为Xml 设5 或10 GS为Yml 那么稀释成的1 4 SB则为 X Y ml依据溶液稀释溶质不变的原则 我们可以列出一个等式 X 5 X Y 1 4 根据以上关系 5 SB 5 或10 GS及1 4 SB的比例关系是1 2 5 3 5 34 2 1等张含钠液的配制 2 1液的组成是2份的0 9 NS与1份1 4 SB配制2 1液200ml0 9 NS为200ml 2 3 133ml 约130ml 1 4 SB为200ml 1 3 67ml 约70ml 1 4 SB70ml 需要5 或10 GS 70ml 2 5 3 5 50ml 5 SB 70ml 1 3 5 20ml 成为1 4 SB70ml 35 2 1等张含钠液100ml的配制 36 其它几种常用液体的配制 37 内容 定义 概况分类 病因临床表现腹泻液体疗法和临床治疗 38 婴儿腹泻的治疗原则 原则 调整饮食加强护理合理用药纠正脱水预防脱水预防并发症急性腹泻 抗感染和维持水电解质平衡迁延及慢性腹泻找出病因控制腹泻 39 液体疗法基本原则 一 二 三 四 一个计划一个24小时计划二个步骤补充累积损失量 维持补液 三个确定定量 定性 定速度和步骤 四句话先快后慢 先盐后糖 见尿补钾 随时调整 液体疗法的目的 纠正水及电解质紊乱 恢复和维持血容量 渗透压 酸碱度和电解质成分的稳定 使机体进行正常的生理功能 40 三定原则 一 定补液量 轻30 50ml kg累积损失量脱水程度中50 100ml kg重100 120ml kg继续损失量丢多少补多少腹泻病10 40ml kg d生理需要量简易计算体重每天需要量 20kg1500 超过20kg体重数 20ml kg 41 三定原则 二 定液体性质 等渗 2 3 1溶液 1 2张 累积损失量脱水性质低渗 4 3 2溶液 2 3张 高渗 溶液 1 3 1 5张 继续损失量丢什么补什么腹泻1 3 1 2张生理需要量生理需要1 4 1 5张溶液 42 三定原则 三 定补液速度和步骤 一步 补充累积损失量8 10小时内 8 10ml kg h轻中度脱水分二步二步 维持补液 继续损失量 生理需要量 14 16小时内 5ml kg h 脱水程度 一步 扩容阶段2 1等张含钠液或1 4 碳酸钠液20ml kg 总量 300ml 30 60分钟重度脱水分三步内滴完二步 补充累积损失量应减去扩容量 余同上三步 维持补液同上 43 例1 10公斤 重度脱水 血气及电解质BE 22mmol L Na 120mmol 一 补充累积损失量 8 10小时补完 累积补液总量为 体重 100ml kg 10 100 1000ml需补钠 mmol 130 测得钠浓度 体重 0 6 130 120 10 0 6 60mmol 约NS400ml 需补5 SB ml 1 2 BE 体重 kg 110ml2 1液200ml 5 GS50ml NS130ml 5 SB20ml 4 3 2液500ml 5 GS500ml 10 氯化钠20ml 5 SB33ml 有尿补钾 复查血气及电解质3 2 1液300ml 5 GS300ml 10 氯化钠9ml 5 SB15ml 有尿补钾或1 1 1 2张含钠液 300ml 5 GS300ml 10 氯化钠12ml 有尿补钾 44 维持补液 补充继续损失量 14 16小时内补完 按30ml kg计算 1 3张 5 GS300ml 10 氯化钠9ml 10 氯化钾6ml 补充生理需要量 14 16小时内补完 按30ml kg计算 1 5张 5 GS300ml 10 氯化钠6ml 10 氯化钾6ml 45 例2 患儿男 1岁 10公斤 中度脱水 血气及电解质为BE 12mmol L Na 131mmol L 3 2 1液500ml 5 GS500ml 10 氯化钠15ml 5 SB25ml 有尿补钾 或3 2 1液250ml 5 GS250ml 10 氯化钠7 5ml 5 SB12 5ml 或若能口服可予口服补液盐1包冲750ml代茶饮 46 口服补液盐Oralrehydrationsalt ORS WHO推荐口服补液盐的配方成分含量 克 NaCl3 5NaHCO32 5KCl1 5Glucose20Water1000ml此配方为2 3张 含钾浓度为0 15 47 WHO推荐改良ORS 低渗透压 成份含量NaCl2 6gKCl1 5g二水柠檬酸钠2 9g葡萄糖13 5g加水至1000ml此配方为1 2张 48 口服补液疗法 ORT 适应证 轻或中度脱水 呕吐不重 无腹胀方法 轻度 50 80ml kg中度 80 100ml kg8 12h内将累积损失补足 少量多次 49 以下情况补液应降级处理 营养不良儿 在估计脱水程度时易偏高 肺炎 心功能损害者 学龄前及学龄儿童 补液时酌减1 4 1 3 50 内容 定义 概况分类 病因临床表现腹泻液体疗法和临床治疗 51 合理药物治疗 1 控制感染70 腹泻 由病毒和非侵袭性细菌感染所致 不用抗生素 如有明显中毒症状 不能用脱水解释者 尤其对重症患儿 新生儿 小婴儿和衰弱患儿可选用抗生素治疗 30 腹泻 由侵袭性细菌感染 可选用抗生素 首选窄谱抗生素 避免不必要或过多 过长地使用抗生素探索非抗生素治疗感染性腹泻 以降低抗生素用药频率 对延缓细菌耐药性的发生和发展具有更积极和重要的意义 52 肠运动抑制剂 易蒙停 减少肠蠕动 但对感染性腹泻要避免使用止泻药 有时是很危险的 抗分泌药 次水杨酸铋 消旋卡多曲 促进粘膜修复 谷氨酰胺 元素锌剂等微生态疗法补充恢复肠道正常菌群的生态平衡和屏障功能 合理药物治疗 2 53 合理药物治疗 3 肠粘膜保护剂吸附病原体和毒素维持肠细胞的吸收和分泌功能增强黏膜的屏障功能 防止病原微生物的攻击 54 营养治疗 营养治疗的方法和途径主要有两类肠内营养 enternalnutrition EN 肠外营养 parenteralnutrition PT 肠内营养疗法 经胃肠道用口服或管饲来提供营养基质及其他各种营养素的临床营养支持方法 简便 安全 有效 经济与肠外营养一起构成了临床营养支持治疗的两大支柱 55 应尽可能选用肠内营养 IFTHEGUTWORKS USEIT 当胃肠功能存在时 就要利用它 ASPEN 美国肠内肠外营养学会 BAPEN 英国肠内肠外营