中重度慢阻肺住院患者抗生素治疗的选择ppt课件.ppt

中重度慢阻肺住院患者抗生素治疗的选择 福建省立医院呼吸内科洪如钧 1 COPD严重影响人类健康 COPD在非传染性公众疾病中排第二位 全球约有6亿患病人口COPD每年造成的死亡病例高达300万 WHO 1997 全球因COPD带来的社会负担将从1990年第12位上升到2020年的第5位 全球死亡原因的第3位我国流调显示 40岁以上人群慢阻肺患病率达8 2 慢阻肺急性加重是患者死亡的重要因素 2 是指一种急性起病的过程 其特征是慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重 超出日常的变异 并需要改变药物治疗 AECOPD的定义 GOLD2014 3 AECOPD严重度评估基于病人以往病史 症状 体检 肺功能 血气和其他实验室检查肺功能测定 PEF70mmHg和PH 7 30提示致命性发作 需要密切监护和紧急治疗 GOLD 2014年 严重程度分级 4 尚无一致意见 可参考以下标准 级 轻度 可在家治疗 级 中度 需住院治疗 级 重度 ICU治疗 出现急性呼吸衰竭 ATS ERSPositionPaper EurResirJ 2004 23 932 严重程度分级 5 AECOPD患者住院指征 需根据当地医疗资源而定 6 AECOPD患者入住ICU的指征 7 细菌感染在AECOPD中的作用 1950和1960年代 BritishHypothesis 细菌感染是导致AECOPD的主要原因1970和1980年代细菌感染只不过是表面现象当今细菌感染是AECOPD的主要原因 SethiS ProcAmThoracSoc2004 1 109 114 8 AECOPD的主要原因 9 抗生素治疗的标准 Anthonisen标准 标准 1 气促加重2 咳嗽痰量增加3 脓性痰 10 AECOPD常见病原菌 Sethi NEngl2008 359 2355 2365 14 2 31 2 14 0 6 4 34 2 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 其他 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌是AECOPD最常见的病原菌 11 AECOPD常见病原菌 329patientswith418episodesofAECOPD KoFW etal RespirMed 2005 99 454 60KoFW etal InternMedJ 2005 35 661 7 12 MarcMiravitlles ectal AmericanJournal 2013 1052 1057 13 PPMs potentiallypathogenicmicroorganisms 细菌感染导致AECOPD与肺功能的关系 MiravitllesM etal Chest1999 116 40 46 14 AECOPD需抗生素治疗的患者分层和各层可能的致病原 重度急性加重的COPD患者 C组 可能为难治性病原菌感染 铜绿假单胞菌 或对抗生素耐药 曾使用抗生素或口服激素治疗 病程较长 每年急性加重超过4次 FEV1 30 推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物 机械通气患者 检测致病菌及药敏 有针对性选用抗生素 15 铜绿假单胞菌感染危险因素 近期住院史经常 4次 年 或近期 3月内 抗菌药物治疗史病情严重 FEV110mg d 16 AECOPD抗生素方案 17 病例 患者72岁男性 以 反复咳嗽 咳痰11年 气促3年 加重1周 为主诉于2014年3月2日入院 此前门诊查肺功能提示FEV1 45 2月前因急性加重住院 1周前咳嗽加重 咳黄脓痰 且有日常活动后气促 入院查体 HR110次 分 R25次 分 SpO290 FiO229 呼吸稍急促 双肺可闻及少许湿啰音 18 病例 入院查血常规 WBC7 3 10 9 L N70 9 CRP59 9mg L PCT正常 NAP积分162分 ESR89mm h 肌钙蛋白I BNP 肝肾功能 血凝 DIC正常 痰涂片检出革兰阳性球菌 阴性杆菌 血气分析 pH7 383 PaCO247 7mmHg PaO263 6mmHg FiO229 19 病例 入院后予甲强龙抗炎 舒普深抗感染 及雾化抗炎 平喘等治疗 气促症状有减轻 但咳嗽症状改善不明显 夜间咳嗽剧烈 痰量少 入院第5天 呼吸道病原体抗体检测示 肺炎支原体抗体IgM阳性 加用拜复乐400mgQD抗感染治疗 3天后患者咳嗽症状渐缓解 20 小结 细菌感染是COPD患者发生急性加重的主要原因40 60 的患者可分离出细菌最常见为流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌和肺炎链