见习腹泻和液体疗法ppt课件.ppt

1 儿科见习 小儿腹泻与液体疗法 2 小儿腹泻易感因素 消化系统发育不成熟 水代谢旺盛生长发育快 胃肠负担重机体防御功能差 胃酸 SIgA肠道菌群失调 抗生素相关性腹泻人工喂养 3 小儿腹泻机理 4 小儿腹泻机理 非感染性腹泻消化功能障碍食物潴留 胃酸降低内源性感染 分解发酵食物有机酸 胺类刺激肠蠕动增加肝解毒能力不足 胺类等毒素入血 产生中毒症状 5 非感染性腹泻发病机制 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降 肠腔内渗透压 肠蠕动 肝解毒功能不全 渗透性腹泻 有机酸 乳酸 乙酸 胺类 毒素进入血循环 中毒症状 饮食不当 肠道下部细菌上移繁殖 内源性感染 分解食物 食物发酵腐败 消化功能障碍 6 小儿腹泻机理 病毒性肠炎 轮状病毒 小肠绒毛柱状上皮细胞的微绒毛破坏 吸收水和电解质能力受损 肠液积聚双糖酶活性不足 糖类消化不全积滞 细菌分解成有机酸 乳酸 肠腔渗透压增高葡萄糖钠偶联转运障碍 水电解质进一步丧失 7 双糖 乳糖 吸收 肠粘膜上皮细胞脱落 绒毛缩短 肿胀 脱落 肠道内乳酸 肠道内钠 葡萄糖 双糖酶活性 水样泻 钠葡萄糖载体的偶联转运障碍 钠 葡萄糖吸收障碍 回吸收水电解质能力 病毒性肠炎发病机制 渗透压 病毒颗粒 侵入小肠粘膜带有微绒毛的上皮细胞并复制 消化吸收面积减少 糖和脂肪吸收减少 8 小儿腹泻机理 肠毒素性肠炎 产毒性大肠杆菌 分泌性腹泻粘附在刷状缘 不侵入肠粘膜分泌不耐热肠毒素 ATP cAMP 和耐热肠毒素 GTP cGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收钠 氯和水 并促进氯的分泌 超过结肠吸收限度 9 小儿腹泻机理 侵袭性肠炎 侵袭性大肠杆菌 直接侵袭小肠或结肠肠壁 产生炎症和溃疡等病变 脓血便结肠由于炎症而不能充分吸收来自小肠液体 部分致病菌产生毒素 水样便致病性大肠杆菌肠粘膜微绒毛破坏 萎缩 充血 水肿出血性大肠杆菌粘附于结肠 产生vero毒素 肠粘膜坏死 肠液分泌 出血性肠炎 10 肠毒素 不耐热肠毒素 耐热肠毒素 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 细胞内CGMP 细胞内cAMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na Cl 和H2O 并促Cl 分泌 肠液中Na Cl 和H2O 超过结肠吸收限度 大量水样腹泻 细菌侵袭肠粘膜 充血 水肿 溃疡 血或粘胨状便 细菌性肠炎发病机制 痢疾样改变 细菌性肠炎 产毒性大肠杆菌 11 小儿腹泻病因鉴别 生理性腹泻 12 小儿腹泻分类 急性腹泻 2月 13 小儿腹泻治疗 14 饮食治疗 强调继续饮食满足生理需要补充疾病消耗缩短腹泻后康复时间饮食个体化调整病毒性肠炎继发性双糖酶 乳糖酶等 缺乏 暂停乳类喂养 改豆制代乳品 15 口服补液 适应证 ORS适用于预防脱水 轻度或中度脱水无明显周围循环障碍者 在用于补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释 禁忌证 严重呕吐腹胀 休克 新生儿 心肾功能不全或其他严重并发症 16 口服补液 ORS配方 低渗透压配方 2002年WHO推荐 氯化钠2 6g 枸橼酸钠2 9g 氯化钾1 5g 葡萄糖13 5g 加水至1000ml配成 总渗透压245mOsm L 17 静脉补液 目的 补充血容量 纠正水 电解质 酸碱失衡 补充热量 排泄毒素 体液总量和分布 年龄越小 液体量越多 年龄越小 间质液比例较高 交换代谢旺盛 不稳定 体液组成 小儿与成人相似 新生儿在出生后数日内K Cl P3 乳酸偏高 Na Ca2 HCO3 偏低 水的交换 每日所需水量与每日热量消耗成正比 每消耗100kCal热量需水120 150ml 婴儿每日水的交换量 细胞外液量的1 2成人每日水的交换量 细胞外液量的1 7 18 静脉补液 适应证 中度以上的失水 酸中毒 休克 补液原则 19 静脉补液 脱水的临床表现与分度 3岁 20 静脉补液 脱水性质判断 21 静脉补液 代谢性酸中毒分度 临床表现 腹泻常伴代酸 往往脱水与酸中毒成正比 治疗 轻 中度酸中毒无需另行纠正 重度酸中毒需补碱 先提高HCO3 5mmol L 由于机体的调节 多数患儿无需补足总量即可恢复 静脉滴注24h后复查动脉血气 再决定补给碱性液体 5 碳酸氢钠5ml kg 4 碳酸氢钠6ml kg 1 4 碳酸氢钠20ml kg 22 常用换算公式 钠 1mmol 生理盐水6 5ml钾 1mmol 10 氯化钾0 75ml碳酸氢钠 0 6mmol 5 碳酸氢钠1ml1mmol 5 碳酸氢钠1 67ml酸中毒的补碱公式 碱剩余 0 3 体重 碳酸氢钠 mmol 碱剩余 0 5 体重 5 碳酸氢钠 ml 稀释成1 4 的溶液输入 先补1 2量 23 补液后易出现低钾 补液 血液稀释酸中毒被纠正 钾从细胞外移向细胞内随尿量增加 钾被排出体外输入大量葡萄糖 合成糖原需钾参与腹泻 继续丢失 脱水纠正前不出现低钾 脱水 血液浓缩酸中毒 钾从细胞内移向细胞外尿少 钾排出相对少 低钾血症 24 静脉补液 电解质紊乱 25 静脉补液 等渗液 液体渗透压与血浆渗透压相等 300mOsm L左右 等张液 能维持正常细胞形态的液体 如渗透压等渗的电解质溶液 等渗液 等张液 26 静脉补液 5 葡萄糖液 等渗液 无张力10 葡萄糖液 高渗液 无张力0 9 氯化钠 等渗 等张1 4 碳酸氢钠 等渗 等张 27 静脉补液 生理维持液 1 5张 4份10 葡萄糖 80ml 1份生理盐水 20ml 10 氯化钾1 5ml 100ml 等张含钠液占混合液体量的几分之几 混合液即为几分之几张 思考题 计算张力5 碳酸氢钠50ml 生理盐水50ml 5 葡萄糖200ml 常用液体疗法溶液及配制 28 静脉补液 步骤 24字方针 先盐后糖 先快后慢 见尿补钾 惊跳补钙 重快轻慢 低快高慢 方案三定 定量 定性 定速三步走 扩容 补充累积损失量 维持补液阶段 29 静脉补液 定总量 ml kg 24h 此表适用于 3岁婴幼儿 总量于学龄前期减少1 4 学龄期减少1 3 营养不良 肺炎 心肾功能不全者减量 30 静脉补液 第1天 24h 补液方案 三步走 三定 31 静脉补液 第1天 24h 补液方案三步走 三定纠正酸中毒 轻 中度酸中毒无需额外纠正 重度用1 4 碳酸氢钠扩容 补钾 见尿补钾 扩容后补钾 钙 镁的补充 抽搐患儿补钙无效考虑低镁 第2天补液方案经过24h补液后 水电解质紊乱已基本纠正 第2天主要是补充继续损失量和生理需要量 继续补钾 供给热能 三定 方案与第1天相同 总量 生理需要量60 80ml kg d 异常损失量丢多少补多少 定性 1 5张 定速 两部分液体相加于12 24h内均匀滴入 32 病案分析一 男 2岁 因发热 腹泻2天于2005年8月12日10Am入院 2天前无明显诱因突然出现发热 头痛 排便次数增多 开始为黄色水样便 每次量多 发热当晚开始排大量血水便 并伴有特殊臭味 同时伴有阵发性腹痛 患者去当地诊所看病 诊断为 急性肠炎 给予 氨苄青霉素 静脉点滴 因发热持续不退 体温在38 39 之间波动 同时大量血水样大便 12小时无尿 于今日转入我院 体查 T38 8 R28次 分 P128次 分 急性重病容 精神差 嗜睡 面色苍黄 皮肤弹性差 有花斑 眼眶明显凹陷 口唇樱桃红 唇粘膜干燥 双肺呼吸音清 心率128次 分 心音钝 腹软 无明显压痛 肝肋下1cm 脾未及 肠鸣音弱 双肾压叩痛 四肢冰凉 双膝反射未引出 实验室检查 大便常规 RBC3 HP 血常规 WBC6 109 L N80 L20 请写出 全部诊断 诊断依据 治疗方案 包括第1个24h输液方案 33 病案分析一解答 全部诊断急性重型小儿腹泻 出血性大肠杆菌所致 重度等渗性脱水重度代谢性酸中毒 低钾血症 治疗方案饮食治疗 白米稀饭抗生素治疗 头孢三代 皮试 微生态治疗 金双歧片肠粘膜保护剂 思密达液体疗法 34 病案分析一解答 BW 12kg 补液总量 1800ml 2160ml 取2000ml 35 病案分析一解答 第1个24h输液处方1 4 碳酸氢钠80mlivgttstN S 160ml30 60min内10 G S 375mlN S 250mlivgttQd 1 4 碳酸氢钠125ml 100ml h 见尿补钾 10 G S 700mlivgttQd N S 300ml 60ml h 见尿补钾 惊跳补钙 补镁 36 病案分析二 刘 男 12个月 因呕吐2天入院 2天前无明显诱因出现呕吐 继而出现腹泻 排黄色蛋花样大便 量多 每日10余次 尿量少 PE T37 8 P134次 分R40次 分 血压55 30mmHg 急性病容 精神差 面色发灰 皮肤发花 皮肤弹性差 哭时泪少 有枕秃 方颅 前囟眼眶明显凹陷 唇粘膜干燥 未出牙 咽 双肺 心律齐 心音低钝 腹稍胀 肠鸣音少 四肢发凉 大便常规 WBC0 2 HP 请写出全部诊断及依据 并制定24h补液方案 37 病案分析二解答 诊断 1 急性重型小儿腹泻 轮状病毒性肠炎 重度等渗性脱水重度代谢性酸中毒 低钾血症 2 维生素D缺乏性佝偻病 激期 38 病案分析二解答 BW 10kg 补液总量 1500ml 1800ml 取15