输血相关急性肺损伤ppt课件.ppt

Transfusion relatedacutelunginjury TRALI 输血相关急性肺损伤 1 CaseReport TRALIintheperioperativeperiod J 2014 239 43 34岁女性前置胎盘14年前于全麻下行剖宫产术 平安度过围手术期既往无心 肺相关疾病及并发症Hb 93g L血型 O 并输注了2u浓缩红细胞凝血功能正常三天后 因前置胎盘行剖宫产术 2 术中 HR 98bpm BP 120 80mmHg SpO2 99 蛛网膜下腔阻滞 12mg0 5 布比卡因 25 g芬太尼手术开始5min后 胎儿娩出术中发现胎盘植入 行全子宫切除术持续出血 约1100ml 血流动力学不稳定 故行插管和机械通气麻醉诱导 3min预吸氧 0 3mg kg依托咪酯 0 9mg kg罗库溴铵血压维持 0 5ug kg min去甲肾上腺素麻醉维持 七氟烷 芬太尼 罗库溴铵失血量 2000ml 尿量 200ml入量 1000ml晶体液 4u浓缩红细胞和4u新鲜冰冻血浆 3 术后 转入ICU 机械通气 0 1mg kg h咪达唑仑 1 g kg h芬太尼对症治疗血压维持 0 1 g kg min去甲肾上腺素尿量 2ml kg h输血结束后3h HR 130bpm T 40 6摄氏度伴大汗 并产生泡沫样液体分泌物听诊 弥漫性水泡音 SpO2 60 X线胸片示 双肺浸润影动脉血气 pH7 23 PaCO2 38mmHg PaO2 51mmHg SaO2 85 PEEP 10 15mmHgCVP 5cmH2O排除了液体超负荷UCG 心脏瓣膜功能正常 射血分数65 低氧血症加重 患者进展为多器官衰竭 术后第二天死亡 4 死因 5 背景知识 1983年popovsky首次提出了TRALI 输血相关急性肺损伤 的概念 在此之前 人们归之为肺高敏反应 非心源性肺水肿 肺白细胞凝集素反应所有异体血制品均可能导致TRALI 包括全血 浓缩红细胞 浓缩血小板 新鲜冰冻血浆 粒细胞 异体骨髓 丙种球蛋白 6 背景知识 常因不被重视和误诊而被低估 从而导致治疗不当 7 流行病学 FDA 2004 2011 TRALT死亡人数占输血相关死亡人数的30 65 是输血相关死亡的首要原因占英国严重输血不良反应报告总数的第四位和死因第二位成年人多见每100名受血者TRALT的发生风险为0 16 死亡率 6 12 FDA FatalitlesreportedtoFDAfollowingbloodcollectionandtransfusion annualsummaryforfiscalyear2011 2012 05 08 8 概念 9 病因 10 危险因素 与TRALI密切相关 恶性血液病近期接受化疗心肺转流治疗手术 感染创伤大量输血心源性疾病经产妇血源 近亲血源血制品储存时间 与是否发生TRALI无关 患者年龄性别血型既往输血次数既往发生输血反应次数 类型 11 发病机制 12 发病机制 抗原抗体反应学说 免疫性TRALI 13 发病机制 肺血管内皮细胞损伤 通透性增大 肺水肿 ARDS 非免疫性TRALI 14 临床表现 发热 寒战呼吸急促至呼吸困难血压下降 甚至对补液无反应 血压与反应的严重程度相关心动过速组织缺氧 SaO2 90 PaO2 FiO2 300mmHg肺部听诊可及细湿啰音X线可见双肺浸润气管插管的病人可见大量泡沫状痰液注 绿色标记部分与该患者符合 15 诊断 输注任何血制品6h 尤其1 2h 内 发生呼吸困难和低氧血症 排除容量过负荷及心源性水肿 即应考虑TRALI 16 鉴别诊断 1 输血过敏反应 重症者可突发呼吸困难 咳嗽 喘鸣 听诊双肺较多哮鸣音 但胸部影像学无异常 2 溶血反应 一般在输血出现寒战 高热 呼吸困难 并且出现血红蛋白尿 3 肺栓塞 起病突然 呼吸困难 胸痛 咳血 发绀等血气分析PaO2和PaCO2均降低 与ARDS有些相似 但胸部X线检查肺内可见典型的圆形或三角形阴影 胸片无双肺渗出性病变 17 预防 2 加强献血管理 经产妇献血者HLA抗体检出率较高 故有过分娩史 特别是多次分娩史的女性供血者的血液 应进行白细胞筛查 1 加强输血管理 提倡自身输血 严格异体输血指征 积极应用自体输血或促红细胞生长素的手段在严重创伤 严重感染的病人输新献血或洗涤红细胞 以避免库血中的生物活性物质造成双重打击减少输全血 多采用成分输血贮存式自身输血 18 治疗 轻型病例 常规给氧等支持治疗即可纠正缺氧 较严重的病例 通常采用低潮气量机械通气 维持SaO2 90 PEEP增加10cmH2O 肾上腺皮质激素 无明确作用 并且有潜在并发症利尿剂 多数患者是正常血容量或低血容量 利尿剂是禁忌症 因为液体平衡紊乱是TRALI的风险因素 必要时进行有创血流动力学监测以指导液体管理 抗组胺药肺泡表面活性剂 作用仍不清楚 需要在临床上进一步评价 19 预后 约80 TRALT患者在48 96h改善 约20 患者需要连续的通气支持 少数患者的低氧血症 肺侵润可持续7dTRALT患者死亡率 5 21 1 2 健康调查评估显示 TRALT不会影响出院后1年的生活质量 3 生活中不会因TRALT使肺发生明显纤维化或实质损伤 永久的肺损伤非常罕见 4 20 总结 不要把血浆作为扩容剂或营养补充来使用 仅可用于凝血因子缺乏所致的