酸碱平衡和酸碱平衡紊乱ppt课件 (2).ppt

第四章酸碱平衡和酸碱平衡紊乱 病理教研室 1 第一节酸碱的概念及酸碱物质的来源和调节第二节酸碱平衡紊乱的类型及常用指标第三节单纯型酸碱平衡紊乱代酸呼酸代碱呼碱第四节混合性酸碱平衡紊乱第五节分析判断酸碱平衡紊乱的方法及其病理生理基础 主要内容 2 第一节酸碱的概念及酸碱物质的来源和调节 3 一 酸碱的概念及其来源1 酸 H 的供体体内两种酸及其来源 三大代谢 饮食 1 挥发酸 13000 15000mmol dCO2 H2OH2CO3H HCO3 经肺呼出 2 固定酸 50mmol d磷酸 盐酸 硫酸 有机酸经肾排出 CA 4 2 碱 H 的受体碱的来源 蔬菜 水果 氨基酸酸多于碱pH7 35 7 45WHY 5 二 酸碱平衡的调节 一 血液的缓冲作用全血有5种缓冲系统特点 1 组成 共轭碱 弱酸 2 主要缓冲对 HCO3 H2CO3HCl HCO3 H2CO3 Cl 强酸变弱酸 CO2 H2OCO2从肺排出 53 开放性 其浓度比决定血pH高低 6 全血中的缓冲系统 红细胞特有 缓冲挥发酸 7 全血中各缓冲系统的含量与分布 8 二 组织细胞的缓冲作用 1 细胞内外离子交换 H K 交换 Cl HCO3 交换 2 细胞内缓冲体系 磷酸 蛋白 9 三 肺的调节作用 调节H2CO3浓度通过控制CO2排出量 维持HCO3 H2CO3 20 1化学性调节 CO2 pH O2延髓中枢化学感受器 主要 PaCO2 60mmHg 80mmHg CO2麻醉主动脉体 颈动脉体外周化学感受器pH 中枢 外周化学感受器PaO2 60mmHg 外周化学感受器 间接 PaCO2 挥发酸 10 四 肾的调节作用 排酸 保碱 调节HCO3 浓度 固定酸 1 H Na 交换 CA 2 NH4 Na 交换 谷氨酰胺酶 3 K Na 交换 11 12 13 14 H Na 交换 K Na 交换的竞争性抑制作用当K Na 时 则H Na 或反之 H Na K Na 血管 细胞 管腔 15 血液缓冲系统 反应迅速 但缓冲作用不持久 组织细胞的缓冲 作用强 3 4h起作用 但易造成电解质紊乱肺的调节 效能最大 30min达高峰 但仅对CO2有作用肾的调节 对排固定酸及保碱作用大 但起效慢 3 5天 16 第二节酸碱平衡紊乱的类型及常用指标 17 pH 酸中毒碱中毒 代谢性呼吸性 原因 一 分类 18 19 二 常用检测指标及其意义 一 pH 1 pH的定义 H 的负对数 lg H 2 正常值 7 35 7 45 平均 7 40 20 Henderson Hasselbalch方程 pH pKa lg HCO3 H2CO3 pKa lg 20 1 6 1 1 3 7 4 21 22 3 意义 pH主要取决于HCO3 与H2CO3比值 7 4时为20 1 不能完全判断是否有酸碱平衡紊乱的存在及其类型 呼吸性酸碱失衡 代谢性酸碱失衡 pH正常 无酸碱平衡紊乱代偿性酸碱平衡紊乱酸碱中毒并存相互抵消 23 24 二 呼吸性指标 动脉血CO2分压 PaCO2 1 定义 血浆中物理溶解状态的CO2分子产生的张力 2 正常值 33 46mmHg 平均 40mmHg 4 39 6 25kPa 平均5 32kPa 25 3 意义 唯一的呼吸性指标 PaCO2原发性变化引起的酸碱平衡紊乱称为呼吸性酸碱紊乱 PaCO2 PACO2 可反映肺泡通气情况 PaCO2 H2CO3 26 4 39 6 25kPa CO2呼出过多正常CO2潴留呼碱 代偿后的代酸呼酸 代偿后的代碱 33 46mmHg pH pH 原发 原发 继发 继发 27 三 代谢性指标 1 定义 1 HCO3 实际碳酸氢盐 actualbicarbonate AB 标准碳酸氢盐 standardbicarbonate SB AB 指隔绝空气的血液标本 在实际PaCO2 体温和血氧饱和度条件下所测得的血浆HCO3 浓度 反映呼吸 代谢两因素 28 2 正常值SB 22 27mmol L 平均 24mmol L AB SB SB 血液标本在标准条件下 温度37 38 血氧饱和度100 PaCO240mmHg 充分平衡或饱和后测得的血浆HCO3 浓度 排除了呼吸因素 仅反映代谢因素 29 3 意义 22 27mmol L 代酸正常代碱 AB和SB的差值反映了呼吸因素 AB SB时 PaCO2 见于呼酸或代偿后代碱 AB SB时 PaCO2 见于呼碱或代偿后代酸 30 2 缓冲碱 bufferbase BB 1 定义 血液中一切具有缓冲作用的负离子的总和 2 正常值 45 52mmol L 平均48mmol L 3 意义 反映代谢性因素的指标 45 52mmol L 代酸正常代碱 31 3 碱剩余 baseexess BE 1 定义 标准条件下 温度37 38 血氧饱和度100 PaCO240mmHg 用酸或碱滴定全血标本至pH 7 40时所需的酸或碱的量 mmol L 32 2 正常值 3 0 3 0mmol L 代酸正常代碱 3 意义 7 357 47 45 3 00 3 0 33 四 阴离子间隙 aniongap AG 1 定义 血浆中未测定的阴离子 undeterminedanion UA 与未测定的阳离子 undeterminedcation UC 的差值 即AG UA UC 2 正常值 12 2mmol L 34 根据电中性定律 Na UC HCO3 Cl UAAG UA UC Na HCO3 Cl 12 2mmol L 35 3 意义AG 临床意义不大 见于UA 或UC 如低蛋白血症 AG 很有临床意义 反映血浆固定酸含量 区分代谢性酸中毒的类型和混合型酸碱平衡紊乱 AG 16 代酸 36 肾功能减退酸性产物 乳酸血症酮血症外源性阴离子存积 甲醇中毒 水杨酸中毒 AG 37 第三节单纯型酸碱平衡紊乱 38 一 代谢性酸中毒 一 定义 二 原因和机制 三 分类 四 机体的代偿调节 五 血气参数 六 对机体的影响 七 防治原则 39 二 原因和机制酸多 碱少 原发性HCO3 而导致pH 一 定义 40 1 固定酸产生 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 3 酸的排出 严重肾衰 体内固定酸排出 1 酸多 消耗HCO3 4 高血钾 使细胞外H HCO3 2 外源性酸摄入过多 水杨酸中毒 含氯的成酸性药物摄入过多 41 1 HCO3 丢失 腹泻 肠瘘 肠道引流等含HCO3 的碱性肠液大量丢失 使用CA抑制剂 肾重吸收HCO3 RTA 型 碳酸酐酶活性 近端肾小管对HCO3 重吸收 3 血液稀释性HCO3 大量输入G S或N S 2 HCO3 回收 碱少 42 三 分类 AG增高型 血中不含氯的任何固定酸浓度 所致的代酸 因AG Cl 正常 又称血氯正常型代谢性酸中毒 2 AG正常型 由于HCO3 浓度 引起血Cl 代偿性升高所致的代酸 因Cl 代偿性升高 又称血氯增高型代谢性酸中毒 43 正常 AG正常型代酸 AG增高型代酸 44 四 机体的代偿调节 血液的缓冲代偿 肺的代偿 主要方式 血 H 刺激外周化学感受器 兴奋呼吸中枢 呼吸加深加快 CO2呼出 代偿性H2CO3 维持pH相对恒定 H HCO3 H2CO3 45 3 细胞内外离子交换 H H Pr HPr 血 K K H Na 交换 K Na 交换 酸中毒 高血钾 46 4 肾的代偿 HCO3 重吸收 尿呈酸性 CA活性 泌H 谷氨酰胺酶活性 泌NH4 47 48 五 血气参数pH 7 35HCO3 原发 PaCO2 继发 AB SB BB AB SBBE负值加大 49 六 对机体的影响 1 心血管系统 1 室性心律失常 与高血钾有关 2 心肌收缩力下降 50 竟争性抑制Ca2 与肌钙蛋白结合 使兴奋 收缩耦联障碍 抑制心肌细胞肌浆网 SR 释放Ca2 减少Ca2 内流高血钾抑制Ca2 内流 3 血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低 51 2 中枢神经系统 抑制性表现 嗜睡 意识障碍 昏迷 谷氨酸脱羧酶活性 氨基丁酸生成 抑制性神经递质 氧化磷酸化障碍 ATP 脑细胞能量不足 机制 3 呼吸系统H 通过外周化学感受器反射性兴奋呼吸中枢4 骨骼系统 严重时直接抑制呼吸中枢 心血管中枢 52 反常性碱性尿 5 对尿液的影响 高血钾所致酸中毒 一般代谢性酸中毒 尿液都为酸性 但是高血钾引起酸中毒时会出现碱性尿 53 七 防治原则 1 去除病因 2 纠酸补碱 NaHCO3或乳酸钠 补0 3mmol KgNaHCO3 分次补给 根据BE负值决定 每负一个BE值 54 补碱时特别注意防止纠酸后发生 低血钾与低血钙 OH 55 一 定义 原发性HCO3 导致pH 二 原因和机制 酸少 碱多 二 代谢性碱中毒 56 排H K 57 58 三 分类1 盐水反应型碱中毒 补充NaCl即可纠正的碱中毒 见于呕吐 胃液吸引及使用利尿剂2 盐水抵抗型碱中毒 用盐水治疗无效 见于ADS Cushing综合征 低血钾 补充血容量 补充Cl 增加HCO3 排出 醛固酮的直接作用 低K 59 四 机体的代偿调节1 血液的缓冲代偿OH 可被弱酸缓冲 2 肺的代偿 主要方式 H 对呼吸中枢的兴奋作用 呼吸变浅变慢 CO2呼出 继发性PaCO2 60 3 细胞内外离子交换 细胞外液 H 肾小管腔 碱中毒 低血钾 61 HCO3 重吸收 尿呈碱性 4 肾的调节 碳酸酐酶活性 泌H 谷氨酰胺酶活性 泌NH4 62 五 血气参数pH 7 45HCO3 原发 PaCO2 继发 AB SB BB AB SBBE正值加大 63 六 对机体的影响1 中枢神经系统 兴奋 烦躁不安 精神错乱谷氨酸脱羧酶活性 氨基丁酸转氨酶活性 2 神经 肌肉 手足抽搐碱中毒时游离Ca2 Mg2 氨基丁酸 64 3 ODC 氧离曲线 左移pH Hb与O2亲和力 脑缺氧 组织缺氧 4 低钾血症 心律失常 65 血红蛋白氧合解离曲线及其影响因素 66 七 防治原则 盐水反应型碱中毒 补NaCl KCl等 即可促HCO3 排出 机制 扩充细胞外液 消除浓缩性碱中毒 循环血量 HCO3 从尿中排出 血Cl 远端肾单位小管液中Cl 含量 集合管泌HCO3 67 醛固酮 补液 补钾 螺内脂药物利尿剂 CA抑制剂 乙酰唑胺 肾泌H 重吸收HCO3 2 盐水抵抗型碱中毒 68 69 一 定义 原发性PaCO2 或血浆H2CO3 而导致pH 二 原因和机制 通气不足 CO2排出减少外呼吸障碍 呼吸中枢抑制 呼吸肌麻痹 呼吸道阻塞 胸廓病变 肺部疾患 呼吸机使用不当 通风不良 CO2吸入过多 三 呼吸性酸中毒 70 一 定义PaCO2 血浆H2CO3浓度 原发性 而导致pH 二 原因和机制 通气过度 CO2排出过多 1 肺部病变 间质性肺炎 ARDS 低氧血症 代偿性通气过度2 呼吸中枢兴奋性 癔病发作 NH3 3 机体代谢率升高 高热 甲亢4 人工呼吸机使用不当 通气量过大 四 呼吸性碱中毒 71 三 分类 慢性 多见于COPD 常伴PaO2 急性 来不及代偿 临床表现和血气改变明显 伴PaO2 三 呼吸性酸中毒 72 三 分类 急性呼碱 高热 人工呼吸机使用不当2 慢性呼碱 慢性缺氧 肺部疾病 四 呼吸性碱中毒 73 四 机体的代偿调节 碳酸氢盐缓冲系统和肺不能代偿 只能靠非碳酸氢盐缓冲系统 细胞内外离子交换和肾来代偿 1 急性呼酸 常因肾来不及代偿而表现为失代偿 RBC CO2 H2O H2CO3 HCO3 CO2 三 呼吸性酸中毒 74 四 机体的代偿调节 急性呼碱主要靠细胞内缓冲 细胞内外离子交换 常因肾来不及代偿而呈失代偿 血 H2CO3 血 K HCO3 HCO3 RBC H2O H2CO3 四 呼吸性碱中毒 75 2 慢性呼酸 主要靠肾代偿 泌H 泌NH4 HCO3 重吸收 三 呼吸性酸中毒 76 2 慢性呼碱 主要靠肾代偿 肾泌H 泌NH4 重吸收HCO3 四 呼吸性碱中毒 77 五 血气参数pHSBBE正值加大 急性可基本正常 PaO2 三 呼吸性酸中毒 78 五 血气参数 PaCO2 原发 HCO3 继发 AB SB 急性可基本正常 BB 急性可基本正常 AB SB BE负值加大 急性可基本正常 pH 7 45 四 呼吸性碱中毒 79 1 心血管系统 类似代酸 心律失常 心肌收缩力 血管扩张 2 中枢神经系统 突出 肺性脑病PaCO2 80mmHg 抑制呼吸中枢 CO2麻醉 CO2 脑血管扩张 脑血流 脑水肿 头痛 视乳头水肿3 肾脏 肾血管扩张 肾血流量 PaCO2 65mmHg 肾血管收缩 六 对机体的影响 血H 血K CO2 三 呼吸性酸中毒 80 肺性脑病 血PaCO2 和PaO2 可引起精神障碍和神经系统功能异常 早期有头痛 不安 焦虑等 晚期可出现震颤 精神错乱 嗜睡 昏睡 昏迷 81 1 中枢神经系统 PaCO2 低碳酸血症 脑血管收缩 脑血流量 碱中毒 脑细胞代谢障碍低氧血症氧离曲线左移 脑组织缺氧 六 对机体的影响 CNS功能障碍 眩晕 意识障碍 昏迷 四 呼吸性碱中毒 82 2 神经 肌肉 低钙抽搐3 ODC左移4 低钾血症 83 七 防治原则1 去除病因 改善通气 保持呼吸道通畅2 纠酸 一般不补碱 以免加重病情 通气功能改善后也可慎用THAM或NaHCO3 3 给氧 低浓度 低流量 持续给氧 三 呼吸性酸中毒 84 七 防治原则 去除病因2 防止医源性人工机械通气过度3 吸入含5 CO2混合气体或用纸袋罩于口鼻4 镇静剂 四 呼吸性碱中毒 85 86 第四节混合性酸碱平衡紊乱 87 一 呼吸 代谢混合型 88 一 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 89 血气特点 相加性 pH同向 90 二 呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒 常见病因 各种危重病人 呼碱 通气过度 PaCO2 肝衰 NH3 代碱 肝衰 呕吐 胃肠引流 输入大量库存血 利尿 使用过量碱性药物 91 血气特点 92 三 呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒 93 血气特点 相消性 pH反向 94 四 呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 常见原因 1 糖尿病 肾衰 休克等合并发热或人工通气过度 ARDS 2 肝衰时血氨增高并发肾衰 肝衰综合征 3 水杨酸中毒刺激呼吸中枢 乳酸中毒 95 血气特点 96 代酸 代碱AG 代酸 代碱 休克 呕吐 二 代谢混合型 97 98 99 第五节分析判断酸碱平衡紊乱的方法及其病理生理基础 100 例题 患者 女 45岁 因高血压病史5年 蛋白尿3年 恶心 呕吐 厌食2天就诊 检查有水肿 高血压 化验结果 pH7 30 PaCO220mmHg HCO3 9mmol L Na 127mmol L K 6 7mmol L Cl 88mmol L BUN1 5g L 1 有无酸碱失衡 属于哪一型 2 如果不看病史 能不能分析 怎么看 3 为什么PaCO2也会下降 4 有无AG的改变 有什么意义 5 除了代酸外 还有没有其他酸碱失衡 101 代酸代偿公式 预测PaCO2 1 5 HCO3 8 2 102 分析酸碱失衡病例的基本思路和规律一看pH 定酸中毒or碱中毒二看病史 定HCO3 和PaCO2谁为原发or继发改变 or and根据H H方程 三看原发改变 定代谢性or呼吸性酸碱失衡如果原发HCO3 or 定代谢性碱or酸中毒如果原发PaCO2 or 定呼吸性酸or碱中毒四看AG 定代酸类型五看代偿公式 定单纯型or混合型酸碱失衡 103 代碱代偿公式 预测PaCO2 40 0 7 HCO3 5呼酸代偿公式 预测HCO3 24 0 4 PaCO2 3呼碱代偿公式 预测HCO3 24 0 5 PaCO2 2 5 代酸代偿公式 预测PaCO2 1 5 HCO3 8 2 104 HCO3 H2CO3同向改变 看pH定原发改变HCO3 H2CO3反向改变 都是原发改变 105 例题1 肺心病患者 pH7 35 HCO3 36mmol L PaCO266mmHg Na 140mmo