颅脑损伤的护理查房ppt课件.pptx

重度颅脑损伤患者护理查房 主要内容 病史汇报 颅脑损伤相关知识 护理诊断 护理措施 2 一 病史汇报 患者 XXX 男 53岁 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 此页为患者病史摘要及处理措施 3 二 颅脑损伤相关知识 概述颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤 按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤 常见的颅脑损伤分为头皮损伤 颅骨损伤和脑损伤 受伤后有不同程度的头痛 呕吐 视乳头水肿及意识 思维 感觉 运动障碍 硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别 硬膜外血肿有典型的中间清醒期 4 轻型 I级 1 伤后昏迷时间O 30分钟 2 有轻微头痛 头晕等自觉症状 3 神经系统 NS 和CSF检查无明显改变 主要包括单纯性脑震荡 可伴有或无颅骨骨折 GCS13 15分 中型 级 1 伤后昏迷时间12小时以内 2 有轻微的神经系统阳性体征 3 体温 呼吸 血压 脉搏有轻微改变 主要包括轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血 无脑受压者 GCS8 12分 重型 级 1 伤后昏迷12小时以上 意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷 2 有明显神经系统阳性体征 3 体温 呼吸 血压 脉搏有明显改变 主要包括广泛颅骨骨折 广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿 GCS3 7分 特重型 V 1 脑原发损伤重 伤后昏迷深 有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤 休克等 2 已有晚期脑疝 包括双侧瞳孔散大 生命体征严重紊乱或呼吸已近停止 颅脑损伤分级 按伤情轻重分级 本病例属于重型颅脑损伤 级 5 三 护理诊断 1 意识障碍2 气体交换受损3 清理呼吸道无效4 体温调节无效 体温过高5 有感染的危险6 皮肤完整性受损7 营养失调 低于机体需要量 6 四 护理措施 意识障碍 与重度颅脑损伤有关1 严密观察病情变化包括意识 瞳孔及生命体征变化 随时进行GCS评分 判断昏迷程度 2 遵医嘱按时使用脱水剂 20 甘露醇给预脱水 并且观察用药后的反应 7 气体交换受损 与颅脑损伤导致呼吸中枢受损 外伤性湿肺有关 1 观察动脉血气的改变2 观察呼吸频率 节律的改变3 保持呼吸道通畅 加强气道湿化 给予及时吸痰4 使用呼吸机过程中根据血气结果调整呼吸机各项参数 5 气管插管的护理 6 VAP的预防措施 8 清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰有关 1 随时清除呼吸道分泌物 呕吐物 2 吸痰前先吸入纯氧 每次吸痰时间 15秒 防止脑缺氧 3 观察痰液分度 痰液粘稠时 遵医嘱气道湿化或雾化吸入每2小时1次 4 加强翻身叩背 每日机械辅助排痰两次 9 体温过高 与颅脑损伤导致下丘脑体温调节中枢障碍及肺部感染有关 1 严密观察体温变化 有记录措施 2 遵医嘱对症处理 体温 38 5 时行物理降温 39 遵医嘱用药 3 加强口腔及皮肤护理 保持床单皮肤干燥 整洁 每日行口腔护理六次 如有口腔溃疡可加治疗性漱口液 4 多饮水 10 有感染的危险 与气管插管 胸腔置管 留置尿管 坠积性肺炎有关 1 控制探视 减少外源性感染因素 2 严格执行无菌操作原则 3 加强气管插管 呼吸机管道及各种管路及导尿管的护理4 遵医嘱定期监测痰培养 尿培养及血培养 以辅助用药 5 加强翻身叩背 及时吸痰 11 有皮肤完整性受损的可能 与长期卧床 营养失调有关 1 持续使用气垫床 每2小时翻身一次2 每班检查皮肤状况 注意保护压疮高危部位 易受压处给予放置水袋 3 保持床铺干净 整齐4 加强营养 12 营养失调 低于机体需要量与长期鼻饲饮食 禁食水有关 1 禁食水期间给予肠外营养2 根据病情给予早期肠内营养 每日鼻饲肠内营养液 以保证每日热量需求 3鼻饲时的注意事项 观察有无胃储留 13 护士长提问 1 预防VAP的措施2 血气分析正常值3 气管插管的护理4 痰液分度 湿化效果判断5 此病人病情观察哪些内容 GCS评分 浅昏迷定义 6 发热程度如何分级 7 压疮评分 预防性措施有哪些 8 使用镇静剂患者的镇静评分 是否达到满意 9 鼻饲注意事项 10 使用甘露醇应注意观察哪些不良反应 14 6 发热程度如何分级