颅内动脉瘤显微外科的治疗ppt课件.ppt

颅内动脉瘤的发病率 颅内动脉瘤破裂是自发性性蛛网膜下腔出血 SAH 最常见的病因 约80 的SAH由动脉瘤破裂引起 仅在北美地区 SAH每年导致18000人死亡或残疾 但不幸地是 要检查出无症状患者的未破裂动脉瘤是非常困难的 这使大多数SAH难以预防 6 8 的卒中是由浆果状动脉瘤破裂导致的SAH引起的 在过去的数十年中 其他类型卒中的发生率均有所降低 但SAH的发生率却没有下降反而上升 中国报道的发病率较低 但没有很好的研究来证实这一点 1 颅内动脉瘤的发病率增高的因素 与动脉瘤发病率增高有关的疾病状态包括 1 血压增高 纤维肌性发育不良 多囊肾和主动脉缩窄 2 血流量增加 脑动静脉畸形 AVM 持续的颈内 基底动脉吻合 对侧血管结扎 发育不全或发育不良等 3 血管性疾病 系统性红斑狼疮 SLE 烟雾病和肉芽肿性脉管炎 4 遗传性疾病 Marfan综合征 Ehlers Danlos综合征 Osler Weber Rendu综合征 弹性假黄色瘤和Klippel Trenaunay Weber综合征 5 先天因素 持续性胎儿循环和动脉循环发育不良或缺如 6 脑动脉的转移性肿瘤 心房黏液瘤 绒毛膜癌和未分化癌 7 感染 细菌或真菌感染 2 动脉瘤的发病因素 1 年龄 2 遗传性因素 3 血流动力因素 4 动脉壁的中层缺陷 5 高血压 6 外伤 7 感染 8 动脉瘤与其他先天性异常并存 3 颅内动脉瘤分类 大小小型 5mm中型5 15mm大型15 24mm巨型 25mm部位颈动脉系统椎基动脉系统 病理或形态囊状动脉瘤 95 球形 葫芦形 漏斗形层间动脉瘤 夹层 梭形动脉瘤 4 蛇形 假性动脉瘤 4 动脉瘤分类 前循环系统占90 颈内动脉 岩骨段 海绵窦段 床突旁 后交通 脉络膜前 颈内动脉分叉部大脑前动脉 A1段 前交通 A2 胼周 胼缘大脑中动脉 M1 分叉部 M2 3 M3 4后循环系统10 椎基动脉 PICA AICA P1 4 小脑上动脉 基底动脉顶端颅内多发性动脉瘤约占20 两个多见 三个以上者少 5 颅内动脉瘤破裂的因素 动脉瘤破裂的危险因素 年龄偏大动脉瘤的大小和部位既往发生过由于动脉瘤导致的SAH 危险因素增加11 20倍 动脉瘤家族史高血压吸烟 增加11倍 中到大量饮酒使用可卡因身材瘦长怀孕 20 以上在怀孕和产后的早期破裂 破裂因素 瘤内动脉压力 动脉壁的牵张强度 动脉瘤的大小 瘤壁厚薄 6 Hunt hess分级 0动脉瘤未破裂1无症状 或轻度头痛 轻度颈项强直1a无急性脑膜 脑反应 但有固定的神经功能缺失2中等至重度头痛 颈项强直 或颅神经瘫痪 如 3嗜睡或混乱 轻度定向障碍4昏迷 中等至重度偏瘫5深昏迷 去脑强直 垂死表现级别越低 预后越好 级预后较好 适于早期手术治疗 级预后较差 须稳定并改善至 级后方可手术 也有人建议对这些患者给予更积极的治疗 7 世界神经外科医师联盟委员会的分级 WFNSS WFNS分级GCS评分运动障碍 15无 14 13无 14 13有 12 7有或无 6 3有或无 8 Fisher分级 SAH的严重程度和部位与预后显著相关 脑血管痉挛与该分级有一定关系 级 CT蛛网腔下腔未见血液 级 弥漫性SAH或SAH垂直层面上厚度1mm 级 脑内血肿或脑室内血凝块伴有弥漫血液或蛛网膜下腔无血液 9 治疗评价 哥拉斯格预后评分量表 GOS 10 转归 预后差 30d内死亡率高达60 存活的1 3不能自理SAH 美国总死亡率45 55 包括治疗和非治疗者 再出血 最初2周内发生率最高 高峰在发病后最初24 48h内 约占6 以后的12 13d每天发生率为1 5 非手术患者2周内累积发生率为20 30 6个月后再出血的年发生率为3 20年死亡率为67 脑血管痉挛 血管造影中脑血管痉挛的发生率为30 70 其中20 有症状 这一并发症本身占死亡或永久残疾患者的14 32 脑积水7 20 急性脑积水加重病情 影响预后慢性脑积水认知功能障碍 约30 40 应重视 11 颅内动脉瘤的显微外科治疗 不同的临床表现 自然史和治疗措施治疗难度部位大小钙化 血栓宽颈供应动脉与瘤体关系 12 治疗方法 手术治疗切除夹闭血管重建 bypass 孤立载瘤动脉结扎 血管内治疗GDC支架辅助GDCOnyx载瘤动脉球囊闭塞球囊辅助 GDCGDC Onyx 手术 血管内介入治疗BOT 载瘤动脉闭塞BOT 血管重建 载瘤动脉闭塞BOT 血管重建 血管内介入治疗 13 颅内动脉瘤的显微外科治疗 手术方式 1 开颅处理动脉瘤动脉瘤颈夹闭 初级水平 动脉瘤夹闭 切除 高级水平目前常用 孤立或加旁路 Bypass 对付复杂动脉瘤动脉瘤包裹加固术 无耐的办法 效果不确切 动脉瘤切缝术 切除瘤体后缝合血管重建动脉瘤颈结扎 现很少用 开颅动脉瘤栓塞 铜丝导入 磁凝固 射毛术 氩激光凝固 血管内治疗出现后目前基本不用2 颅外结扎动脉 减少动脉瘤的供血 针对无法手术的巨大动脉瘤 14 颅内动脉瘤的显微外科治疗 手术时机 对手术时机的争论已经持续了40多年 对临床分级较好且易于手术的动脉瘤 建议早期手术治疗 对那些临床分级较差 有内科并发症以及巨大或复杂动脉瘤的患者建议延期手术 A 早期 3d内 防止再出血 清除积血防止脑血管痉挛和脑积水 B 延期 2w后 因颅压高 脑肿胀 病情不稳 加重脑血管痉挛 动脉瘤易破裂 C Fisher分级低无明显血管痉挛的可随时手术 防止再出血Hunt hess分级级别越低 预后越好 级预后较好 适于早期手术治疗 级预后较差 须稳定并改善至 级后方可手术 也有人建议对这些患者给予更积极的治疗 15 49 M前交通动脉瘤术前CTA前面观 CT采集数据MRI工作站处理 16 前交通动脉瘤术前CTA后面观 17 斜位 18 前交通动脉瘤术后CTA 19 20 21 男 56前交通动脉瘤 22 23 24 25 26 F 48前交通巨大动脉瘤 27 M 55大脑中分叶状AN 28 M 58 大脑中假分叉部动脉瘤 29 M 66后交通动脉瘤 30 F 63后交通动脉瘤未破裂 31 F 66PICA AN 32 大脑前A3段动脉瘤 33 F 56未破裂巨大动脉瘤 34 35 F 74后交通动脉瘤 36 讨论 手术治疗的优点 直视下解剖充分打开脑池清除蛛网膜下腔积血 可打开终板 预防血管痉挛和脑积水 可行血肿清除和减压 利于出血量大有脑疝者 手术治疗的缺点不能解决所有动脉瘤术中破裂创伤大 受颅压影响 分离 牵拉 临时阻断增加血管痉挛机会和缺血事件发生 后循环 眼动脉 海绵窦等处暴露困难 并发症与手术熟练程度有关 年龄越大效果越差 手术时机 一旦确诊因尽早处理本组早期52例 3 12天19例 12天后8例 4例未破裂早择期 效果Hunt hess分级级别越低 预后越好 级预后较好 适于早期手术治疗 级预后较差 须稳定并改善至 级后方可手术 也有人建议对这些患者给予更积极的治疗 注意 有证据表明血管痉挛严重者须延迟 37 讨论 手术技巧 颅内每一根细小血管均有存在的理由 穿支动脉的保护 术中破裂的预防 载瘤动脉及脑组织的保护等 围手术期处理血压要稳定 过高 过低都有不利影响 3H 治疗要注意的问题 有关监测内容 CVP 24H出入量等 认知功能障碍的评估 38 神经外科医生面临的挑手术技巧 显露 出血的控制 微创血管重建 吻合 血管移植 搭桥 39 颅内动脉瘤显微外科治疗的评价 手术疗效确切大都数颅内动脉瘤 特别是颈内动脉系统 可以成功夹闭 手术死亡率和致残