颅内压增高ppt课件 (2).ppt

第二十九章颅内压增高和脑疝 1 第一节颅内压增高 颅内压增高 intracranialhypertension 是神经外科常见临床病理综合征 是颅脑损伤 脑肿瘤 脑出血 脑积水和颅内炎症等所共有征象 由于上述疾病使颅腔内容物体积增加 导致颅内压持续在2 0kpa 200mmH2O 以上 从而引起的相应的综合征 称为颅内压增高 2 第一节颅内压增高 一 定义颅内压 intracranialpressure ICP 是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力 成人的正常颅内压为0 8 1 8kpa 80 1 80mmH2O 儿童的正常颅内压为0 5 1 0kpa 50 100mmH2O 3 第一节颅内压增高 一 定义在病理情况下 当颅内压监护测得的压力或腰椎穿刺测得的压力超过200mmH2O 2KPa 15mmHg 时 即颅内压增高 4 第一节颅内压增高 二 病因和发病机制颅腔内容物主要为脑 血液和脑脊液 cerebrospinalfluid CSF 三种成分 其中脑体积约为1150 1350cm3 颅内血容量约占颅腔容积的2 11 变动较大 脑脊液量约为150ml 45 于颅腔内 55 在脊髓蛛网膜下腔中 5 第一节颅内压增高 二 病因和发病机制维持正常的颅内压主要依靠脑脊液或脑血容量的减少来缓冲 只要容量的增加不超过8 10 就不会导致ICP增高 否则就会产生ICP增高 6 7 第一节颅内压增高 二 病因和发病机制1 脑体积增加脑水肿 cerebraledema 细胞内水肿细胞外水肿血管源性脑水肿细胞 毒 性脑水肿局限性脑水肿弥漫性脑水肿2 颅内血容量增加脑血管扩张 8 第一节颅内压增高 二 病因和发病机制3 CSF增加CSF分泌过多CSF吸收障碍CSF循环障碍4 颅内占位病变肿瘤 血肿 脓肿等此外 狭颅症患者 颅腔狭小 ICP增高 9 脑膜瘤 脑脓肿 10 11 12 13 14 第一节颅内压增高 三 病理生理1 脑脊液的调节早期 以CSF的减少为主 CSF被挤入椎管CSF吸收加快由于脉络丛血管收缩 CSF分泌减少 15 第一节颅内压增高 三 病理生理2 脑血流量的调节平均动脉压 MAP 颅内压 ICP 脑血管阻力 CVR 脑灌注压 CPP 脑血管阻力 CVR 脑血流量 CBF 16 第一节颅内压增高 三 病理生理2 脑血流量的调节脑血管自动调节颅内压增高时 脑灌注压降低 当ICP 35mmHg 灌注压 40 50mmHg时 脑血管收缩或舒张 使CBF保持相对恒定 17 第一节颅内压增高 三 病理生理2 脑血流量的调节全身血管加压反应当ICP 35mmHg 脑灌注压 40mmHg时 脑血管自动调节功能丧失 通过全身血管收缩 血压升高 提高脑灌注压 与此同时 呼吸减慢加深 使肺泡内气体获得充分交换 提高血氧饱和度 这种以升高动脉压 并伴心率减慢 心搏出量增加和呼吸深慢的三联反应 即为全身血管加压反应或Cushing反应 18 HarveyCushing 1863 1939 19 20 第一节颅内压增高 四 分期和临床表现1 代偿期ICP保持正常 无ICP增高的症状 2 早期颅内容增加超过颅腔代偿容积 逐渐出现头痛 呕吐 此时 ICP不超过体动脉压的1 3 在200 480mmH2O 轻度缺血 缺氧 及时治疗预后良好 21 第一节颅内压增高 四 分期和临床表现3 高峰期颅内压增高 三联征 头痛 呕吐 视神经乳突水肿 不同程度的意识障碍 BP升高 P缓慢有力 呼吸深慢等 此期ICP可达到平均体动脉压的一半 CBF仅为正常的一半 可迅速出现脑干功能衰竭 22 Papilloedema bilateraldiffuseopticdiscedema 23 第一节颅内压增高 四 分期和临床表现4 衰竭期深昏迷 一切反应和生理反射消失 双瞳散大 去大脑强直 血压下降 心率快弱 呼吸不规则甚至停止 此时 ICP高达平均动脉压水平 脑灌注压 20mmHg CBF几乎为O 脑细胞活动停止 脑电图呈水平线 预后恶劣 24 第一节颅内压增高 五 诊断头痛 应想到ICP增高的可能 头痛伴有呕吐者 应高度警惕ICP增高头痛 呕吐 视乳突水肿 应诊断ICP增高 25 第一节颅内压增高 五 诊断辅助检查 1 头颅X线摄片颅缝分离 头颅增大脑回压迹增多蝶鞍骨质吸收颅骨板障静脉沟纹和蛛网膜颗粒压迹增多加深2 腰椎穿刺3 颅内压监护 26 27 28 第一节颅内压增高 五 诊断辅助检查 病因诊断 X线片CTMRIDSA 29 30 31 32 33 34 第一节颅内压增高 六 治疗1 病因治疗2 对症治疗 降低颅内压 1 脱水 限制液体入量渗透性脱水利尿性脱水 35 第一节颅内压增高 六 治疗 2 激素 3 冬眠低温 4 过度换气 5 手术 36 第二节脑疝 概念颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时 可使一部分脑组织移位 通过一些孔隙 被挤至压力较低的部位 即为脑疝 brainherniation 37 第二节脑疝 分类 1 小脑幕切迹疝又称颞叶疝 为颞叶的海马回 钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下 2 枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝 为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内 3 大膜镰下疝又称扣带回疝 一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔 4 小脑幕切迹上疝又称小脑蚓疝 38 ThreeMainTypesofBrainHernia TentorialHernia A TonsilarHernia B SubfalcineHernia C 39 第二节脑疝 一 小脑幕切迹疝病理生理幕上一侧占位病变颞叶钩回疝入脚间池患侧的动眼神经 脑干 后交通动脉及大脑后动脉受到挤压和牵拉 40 正常情况 脑水肿 颅内血肿 脑积水 41 42 43 第二节脑疝 一 小脑幕切迹疝病理生理1 动眼神经损害直接压迫间接压迫遭受牵拉动眼神经核缺血 水肿或出血 44 PosteriorCerebralArtery OculomotorNerve InternalCarotidArtery OculomotorNerve TentorialHernia Brainhernia Tentorialhernia 45 第二节脑疝 一 小脑幕切迹疝病理生理2 脑干变化 1 脑干变形和移位压迫同侧大脑脚 2 脑干缺血 水肿或出血静脉淤血以至破裂出血中脑和桥脑的动脉受牵拉 46 第二节脑疝 一 小脑幕切迹疝病理生理3 脑积液循环障碍脑池阻塞中脑导水管梗阻4 疝出脑组织的改变充血 水肿以至嵌顿5 枕叶梗死 47 第二节脑疝 一 小脑幕切迹疝临床表现1 颅内压增高2 意识障碍3 瞳孔变化4 锥体束征5 生命体征变化 48 Pathwayofthelightreflex 49 第二节脑疝 一 小脑幕切迹疝治疗维持呼吸道通畅20 甘露醇250 500ml静脉使用手术脑室外引流 50 第二节脑疝 二 枕骨大孔疝颅内压增高时 小脑扁桃体经枕骨大孔疝出到颈椎管内 称为枕骨大孔疝 transforamenmagnaherniation 分类慢性长期ICP增高或颅后窝占位病变急性突然发生或在慢性基础上某些诱因导致 51 52 53 54 55 第二节脑疝 二 枕骨大孔疝病理生理延髓受压脑脊液循环障碍 ICP进一步升高小脑扁桃体充血 水肿 出血 使延髓和脊髓受压加重 56 第二节脑疝 二 枕骨大孔疝临床表现1 枕下疼痛 项强或强迫头位2 颅内压增高3 后组脑神经受累眩晕 听力减退4 生命体征改变特点生命体征变化出现早瞳孔改变和意