风湿免疫病相关骨质疏松ppt课件.ppt

1 风湿免疫病与骨质疏松 2 骨密度 70 骨质量 30 骨强度 骨质疏松损害骨强度增加骨折的危险性 SlideModified on 9 4 20038 44 06AMSL3Rev 47on 9 25 20036 38 58PMSL1Rev 128 Review WPDF forglobalkit LX200308c LiXie090403 ReviewerMemo Source seereferenceinnotes Memo madetitleactivetense15Aug03 MRmodifiednotes15Aug03 MR AdaptedfromNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis JAMA2001 骨质疏松症的定义 以骨强度受损 导致骨折危险性升高为特征的骨骼疾病 骨强度主要反映了骨密度和骨质量两个方面的综合特征 3 SilvaMJ GibsonLJ Bone 1997 21 191 9 10 骨密度的丢失 10 骨密度的丢失 纵向骨小梁变细 水平骨小梁的丧失 20 强度降低 70 强度降低 结构的完整性与强度 正常的骨小梁 4 骨质疏松 严重骨质疏松 5 骨质疏松的危害 6 什么是 骨质疏松症 骨吸收 骨形成 7 骨质疏松症的特点 1 无声无息 等到严重骨质疏松或骨折才被发现2 女性比男性多3 随着年龄增加 患病率增加 香港中文大学骨质疏松症研究组 8 骨质疏松的危险因素 9 骨质疏松症 OP 分类 10 风湿病相关的骨质疏松 引起继发性骨质疏松症的病因很多 包括 风湿免疫病内分泌代谢疾病肾脏疾病消化道疾病药物 糖皮质激素等 风湿病继发的骨质疏松症属于继发性骨质疏松症的一种 11 继发骨质疏松的常见风湿免疫病 类风湿关节炎系统性红斑狼疮干燥综合征皮肌炎混合性结缔组织病 2005年 中国原发性骨质疏松症诊治指南 12 风湿病继发骨质疏松的发病率 13 风湿性疾病引起骨质疏松的机制 年龄体重吸烟酒精制动骨量峰值既往骨折史骨折家族史 传统因素 CRPTNFIL 1IL 6氧化的低密度脂蛋白RANKL 炎症因素 14 T细胞和RANKL是联系骨骼系统和免疫系统之间最重要的两个因素免疫细胞 骨髓微环境和骨细胞存在紧密的联系免疫细胞活性影响成骨细胞和破骨细胞对骨矿化和吸收的调控树突细胞和破骨细胞 来源于共同骨髓前体细胞 均由一系列炎症因子 转录因子等调控 骨与免疫系统的联系 15 骨免疫 破骨 IL 1 IL 6 TNF a破骨前体细胞增生促进已分化破骨细胞活化IL 1 RA关节炎症和破坏 16 OPG RANK RANKL系统 骨保护素 OPG 抑制破骨细胞 OC 分化和增加骨密度 NF B受体活化因子配体 RANKL 被OC识别并通过该分子与成骨 基质细胞发生作用 促进OC分化成熟 活化OC 增强OC功能 促进骨吸收 NF B受体活化因子 RANK 与RANKL结合 介导OC的分化成熟 在稳态下 RANKL与OPG是平衡的 保持着活性破骨细胞数量的稳定 17 细胞因子对OPG系统的影响 目前认为许多细胞因子和激素都是通过对OPG RANK RANKL的调控而影响活性OC的数量 在稳态下 RANKL与OPG与平衡保持着活性OC数量的稳定一个或多个上游因子的变化 将导致RANKL与OPG平衡破坏 导致活化OC数量增多或减少促进RANKL表达的细胞因子有 IL 1 IL 6 IL 11 IL 17 TNF 促进OPG表达抑制RANKL表达的细胞因子 IL 12 IL 18 TGF BMP 2 雌激素 18 风湿免疫病导致骨密度下降 ClinRheumatol 2003 22 213 217 19 风湿免疫病人骨形成标志物 血清骨钙素下降 ClinRheumatol 2003 22 213 217 20 用或不用糖皮质激素的风湿免疫病患者同样出现骨密度下降 ClinRheumatol 2003 22 213 217 21 RA和SLE通过多个途径引起骨量的流失 AlesciS etal Neuroimmunomodulation 2005 12 1 19 破骨细胞 聚集 分化 骨形成 骨吸收 OxidizedLDL明显增高 骨量丢失 SLE RA IL 17升高OPG下降对RANKL的活化 TNF IL 1对破骨细胞的直接作用 破骨细胞成熟成骨细胞成熟活化 22 RA及SLE骨质疏松发病相关因素 RA与SLE骨质疏松 1 性别2 年龄3 女性绝经 1 营养2 活动减少3 疾病活动 药物 激素避光 SLE 23 RA与骨质疏松症 RA患者 OP是临床常见合并症 也是其最早期的改变之一 OP在RA患者普遍存在 RA患者OP发生率是正常人的2倍 RA患者同时存在的两种OP形式 局部和区域性 主要表现在近关节面周边以及关节临近骨的骨丢失 以手和前臂为代表 全身性的OP 主要表现在腰椎和股骨颈的骨丢失 HaugebergG UhligT filchJA etal Bonemineraldensityandfrequencyofosteoporosisinfemalepatientswithrheumatoidarthritis resultfrom394patientsintheolsocountyrheumatoidarthritisregister J ArthritisRheum 2000 43 522 530GukasianDA NasonovEL BalabanovaRM etal Bonemineraldensityinpatientswithrheumatoidarthritis J TerArkh 2001 73 68 70 24 未使用激素治疗的RA患者其骨形成减少是引起全身骨量减少的主要原因疾病活动和长期使用激素引起全身骨量减少的原因是由于骨吸收增加早期活动性RA骨转换增加 炎症控制后可以缓解 RA继发骨质疏松特点 25 RA患者与同年龄性别正常人骨密度和椎体骨折比较 RagnhildEetal ArchInternMed 2004 164 420 425 骨密度符合骨质疏松诊断标准人数比例 26 类风湿关节炎导致骨吸收标志物水平的升高 Rheumatology2000 39 742 744 27 SLE继发骨质疏松的特点 骨质疏松的出现不是局部的骨损伤而是全身性的骨量减少 多数SLE患者都有BMD减少发生骨折的风险是正常人的5倍 SLE骨量丢失的主要因素 系统性炎症反应 活动减少 营养因素 药物治疗等 SLE患者细胞因子的水平和骨破坏的关系目前尚不清楚 28 强直性脊柱炎 AS 继发骨质疏松 AS病变早期组织学研究显示 髂骨与肋骨骨形成减慢 血清指标提示骨吸收指标升高 骨形成指标降低在疾病的活动期 骨吸收更加明显AS患者骨代谢的失衡与VitD的代谢有一定关系疾病晚期关节的强直 活动严重减少 加重骨质疏松 中国骨质疏松杂志2009年11月第15卷第11期 29 AS继发骨质疏松特点 SpAs引起的脊柱骨质疏松可单独出现 并且可能是骨性关节强直的征兆脊柱骨质疏松多发生于脊柱强直之前 提示炎症损伤比制动作用更为重要与RA不同 骨重建异常是AS的发病特点与附着点周围的骨形成增加相矛盾的是全身性骨量减少 脊柱更为明显 全身性骨量减少可发生于疾病早期患者的慢性腰背疼痛常常掩盖脊柱骨质疏松引起的椎骨骨折由于韧带骨赘形成和骨质外钙化 双能X线检测的BMD难以真正评价脊柱骨质疏松的真实情况 30 AS病人骨形成标志物 骨保护素 OPG 水平下降 TheJournalofRheunatology2004 31 11 31 糖皮质激素 GC 广泛用于风湿病治疗 是风湿科医生最常用的治疗手段长期使用GC易出现许多并发症 其中GIOP最常见GIOP是继发骨质疏松中的一种 是长期糖皮质激素药物治疗最严重的并发症GIOP是最常见的药物性骨病 其发病率仅次于绝经后骨质疏松及老年性骨质疏松而居第三位 糖皮质激素所致骨质疏松 GIOP 32 在服用GC的3个月后 BMD会出现快速下降 6个月时达到顶峰 然后随着连续地服用出现缓慢地 稳定地下降即便是在7 5mg 天以下的剂量 椎体和非椎体骨折的风险都是随着GC的剂量而上升的大型的META分析表明 无论是现在服用 还是过去服用过GC都会增加各种骨折的风险 并且在男女之间没有明显的性别差异风湿免疫病患者使用GC加重加快骨质疏松的发生发展 GIOP 33 GIOP发生率高 长期治疗的患者GIOP发生率高达30 50 1没有 安全 的最小剂量或最短疗程2即使每日口服5mgGC也会造成骨量下降GC的隔日疗法比每日对骨量丢失没有保护作用皮下注射GC 吸入GC也会造成骨量丢失 WeinsteinRS NEnglJMed 2011 365 1 62 70 denUylD BultinkIE LemsWF CurrRheumatolRep 2011 13 3 233 40 34 GC治疗初期即出现骨量快速流失 糖皮质激素在治疗最初3个月骨量流失最为迅速 6个月时达峰值 1年后骨量流失才逐渐减缓1 2 BMD降低百分比 GC治疗时间 月 1 vanStaaTP LeufkensHG CooperC OsteoporosInt 2002 13 10 777 87 2 GrossmanJM GordonR RanganathVK etal ArthritisCareRes Hoboken 2010 62 11 1515 26 35 研究已表明与口服激素相比较 小剂量吸入激素是相对安全的 但吸入激素的量 2000 g 天 若干年后同样会导致严重OP隔日1次给药同样也会导致OP 隔日给药并无益处短期大剂量冲击治疗似乎比持续性口服激素治疗更易于发生 改变给药途径与方法也会导致OP FredianiB etal JRheumatol 2004 31 1083 1087 GourlayM etal ClinRheumatol 2007 26 144 153 36 GIOP面临的现状 GIOP诊断率低 糖皮质激素治疗患者BMD检查率不足10 GIOP治疗率低 糖皮质激素治疗患者应用抗骨质疏松治疗的比例为38 GIOP引起的骨折常常不易被发现 研究显示 长期应用糖皮质激素的绝经后妇女无症状性椎骨骨折发生率高达37 GIOP引起骨折的BMD阈值更低 基线BMD是椎体骨折的决定因素糖皮质激素应用者在任一BMD水平的椎体骨折危险均明显高于不使用糖皮质激素者 37 继发性骨质疏松临床表现 与原发骨质疏松相似 早期无明显临床症状 后期可出现乏力 骨痛 骨骼变形 身高缩短 骨折部分患者可出现无菌性骨坏死 与骨丢失有关的疾病皮质醇增多症特有的体征在GIOP患者多不明显 38 4 0 3 5 3 0 2 5 2 0 1 5 1 0 0 50 0 5 1 0 T Score T值 骨质疏松症 正常骨量 低骨量 骨量减少 1 世界卫生组织 WHO 工作组 基于DXA 双能X线吸收 测定 骨质疏松的诊断标准以骨密度值与同性别 同种族健康成年人的骨峰值相比较 低于峰值骨量2 5个标准差或更多2 分析结果时更应注重Z值 Z值即为与同年龄 同性别正常人相比较的差值 39 WHO建议标准 白人女性 BMD DXA 目前男性也采用该标准 符合骨质疏松症诊断标准或发生脆性骨折有过 3个月应用糖皮质激素即可诊断为GIOP有风湿病史即可诊断为风湿病相关的继发性骨松 40 骨折风险的评估 42542名GIOP患者Meta分析 GIOP骨折相对风险性与骨密度无明显相关性 该研究动摇了BMD作为评价骨折风险的基础 骨密度 BMD 不再被认为是唯一可以依赖判断骨折风险的指标 2008年 FRAX工具推出 通过12项指标综合评价 计算骨折相对风险 KanisJA Ameta analysisofpriorcorticosteroiduseandfracturerisk JBoneMinerRes 2004 19 893 899 41 FRAX中明确的骨折危险因素 年龄 骨折风险随年龄增加而增加性别低骨密度低体重指数 19kg m2既往脆性骨折史父母髋部骨折接受糖皮质激素治疗 任何剂量 口服3个月或更长时间抽烟过量饮酒是否绝经合并其他引起继发性骨质疏松的疾病类风湿性关节炎 42 风险分级 使用FRAX 计算得出10年内骨质疏松骨折风险低风险 计算值20 或者T 2 5或者有过脆性骨折史依靠临床医生的判断 根据T值分级 43 GC治疗明显提高骨折的风险 UseofOralCorticosteroidsandRiskofFracturesJBoneMinerRes 2000Jun 15 6 993 1000 44 GC剂量越大 骨折风险越高 UseofOralCorticosteroidsandRiskofFracturesJBoneMinerRes 2000Jun 15 6 993 1000 校正后的相对风险率 45 46 骨质疏松治疗理想模式与现状 目标 降低骨折风险 改善骨质量 足够的用药量 各类药物已经明确其在提高骨密度的疗效 为满足的需求 依从性保证足够的治疗 47 48 防治骨质疏松药物 49 注 A 循证医学Ia类证据所引出的推荐等级 a 不是主要终点 b 资料不一致 各类干预措施预防 减少GC骨丢失和椎体骨折的效能 循证医学推荐级别 50 对于接受GC治疗的患者生活方式调整的建议 2010年ACR指南 51 生活方式的建议 预期将开始GC治疗并计划治疗 3个月 52 生活方式的建议 已经开始接受GC治疗 3个月 53 背部锻炼 增加背部肌肉力量 上肢和躯干的锻炼 增加灵活性 54 对于GC治疗的低风险 中风险 高风险的 绝经后妇女 和 50岁男性 的建议 2010年ACR指南