胆道出血ppt课件

1 胆道出血 2 英文名称 hemobilia 3 别名 血胆症 4 类别 肝胆外科 5 ICD号 K83 8 6 概述 胆道出血或称血胆症 是由于各种原因引起的肝内或肝外血管与胆道之间病理性沟通 血液经胆道流入十二指肠而发生的上消化道出血 胆道出血是上消化道出血的主要原因之一 国内并非少见 1654年Glisson首次报道胆道出血 1948年Sandblom提出胆道出血 hemobilia 之一名词 同年Owen报道胆道出血所伴随的大量呕血及便血病例 直至1976年Sandblom综述了545例病人 作出了胆道出血的权威性总结 一般胆道出血表现为呕血或黑便 但多数病例常为隐性轻度出血 7 概述 根据胆道出血的病因和部位 通常分为肝内和肝外两类 90 胆道出血来自肝内 来自肝外胆道及胆囊较少 病死率为7 2 33 8 流行病学 我国胆道出血的发病率占上消化道出血的1 5 除溃疡病 食管静脉曲张和应激性溃疡外 占上消化道出血的第4位 由于我国的胆道出血多来自感染 因而在胆管结石和胆道蛔虫发病较多的地区 胆道出血的发病率仍然较高 华西医科大学统计10年来上消化道急性大出血302例中 胆道出血占第4位 居溃疡病 门静脉高压并食管胃底静脉曲张破裂和急性胃黏膜糜烂出血之后 Sandblom等1973年收集世界文献胆道大出血病例545例 Curet等收集1976 1981年86例 Czerniak等1988年报道10例共641例 国内至1999年共收集到1546例 上述数据未包括易被忽略的胆道小量出血 9 流行病学 Lichtman等报道的胆道病变中 1 5 发生胆道出血 Hudson和Johnson等报道100例胆囊结石中13 有不等量的便血 而另100例非结石性胆囊炎中便血者仅占8 随着肝穿刺针吸活检 经皮肝穿刺胆道造影 PTC 和经皮肝胆管穿刺置管引流 PTBD 等的广泛应用 其发病率有增长趋势 发生胆道大出血后的病死率 国内报道为19 4 34 4 而西方报道为25 左右 10 病因 胆道出血病因与发生率 我国与欧美有显著差异 我国绝大多数属于伴有胆石或蛔虫的肝内化脓性胆管炎 欧美则以肝损伤为主 其次为肝动脉瘤和肿瘤 同济医科大附属协和医院1960 1981年收治胆石症和胆道感染2403例统计 其中胆道出血21例 发生率为胆道病的0 9 胡以则收集国内1978 1985年部分文献 对胆道出血340例进行分析 感染性胆道出血 包括有胆石和 或 蛔虫者 329例 占96 7 损伤性出血5例 1 6 肝癌2例 0 6 肝动脉瘤1例 0 3 原因不明3例 0 9 11 病因 在感染性胆道出血329例中 伴有胆石和蛔虫者279例 占感染性出血的85 俞和济报道上消化道出血1224例 其中胆道出血19例 1 55 Sandblom收集的545例胆道出血 其中损伤性出血260例 占48 感染性出血 包括胆石症 208例 38 肝动脉瘤出血40例 7 肿瘤28例 5 原因不明9例 1 7 他指出 感染性胆道出血 几乎均来自东方 如中国 越南和朝鲜 1 肝内胆道出血 1 化脓性肝胆管炎及肝胆管溃疡 2 肝胆管结石 12 病因 3 胆道蛔虫 4 肝损伤 包括肝外伤和医源性损伤 5 肝脓肿 6 肝肿瘤 7 肝动脉血管瘤 8 凝血功能障碍 血液病 抗凝治疗后等 2 肝外胆道出血 1 急性化脓性胆管炎及胆总管溃疡 2 胆管结石 3 胆道蛔虫 4 手术后出血 胆总管切开壁出血 T管压迫胆管壁溃烂 各种胆肠吻合口出血 逆行胆管造影后出血 5 急性出血性胆囊炎 6 胆囊结石 13 病因 7 肝外胆系肿瘤 胆囊癌 壶腹部周围癌 胆囊良恶性肿瘤 20世纪70年代以前胆石和蛔虫是我国导致胆道出血的最常见原因 随着人们卫生条件改善和生活水平的提高 近20余年来由此引起的胆道出血已显著减少 胆石和蛔虫导致胆管炎 炎症可腐蚀胆管壁及邻近血管 胆管壁黏膜溃烂或肝内小血管破裂引起小出血 如为肝动脉分支或静脉破裂则可引起大出血 14 发病机制 各种情况的胆道出血与胆管和血管之间的特殊的解剖学关系有密切联系 1 肝外胆道出血 1 黏膜下血管丛出血 肝外胆管的血液供给来自十二指肠后动脉 十二指肠上动脉 肝固有动脉 胆囊动脉 围绕着胆总管 形成胆管周围血管丛 从外层的血管丛穿入胆管壁 在黏膜下形成血管丛 因而在急性胆管炎时 黏膜下血管丛充血 扩张 黏膜表面形成溃疡 特别是有结石阻塞处或狭窄的上方 容易发生自发性出血 或在胆道手术探查 胆道机械取石等情况下出血 但此种出血量较少 稍施压迫便可停止 15 发病机制 2 动脉分支出血 胆总管的血管走向是呈轴向的 主要的血流从下向上 约占62 在胆总管壁的3点钟和9点钟的位置处 有2支较粗的动脉 称为3点钟动脉和9点钟动脉 另外 约有1 3的人有一门静脉后动脉 起源于腹腔动脉或肠系膜上动脉 紧贴胆总管的后壁 上行汇入肝右动脉 有的入其门静脉后动脉的管径较粗 在急性梗阻性化脓性胆管炎时 特别是疾病的后期 胆管黏膜上的溃疡发展至穿透胆管壁 此时因炎症而扩张的动脉 可被腐蚀而破溃 发生胆道出血 16 发病机制 动脉血管与胆总管之间的沟通 可能以血管胆管瘘或是首先形成一假性动脉瘤然后再破溃入胆总管 胆总管探查时 可发现胆总管后壁或后 侧壁的穿透性溃疡 并有出血或血凝块 来自肝总管部位的肝外胆管出血 部位多是肝右动脉横过肝总管的后壁处 正常情况下 肝右动脉一般是紧贴着肝总管的后壁 并向胆管施以一定的压迫 当该部有急性炎症充血和胆管扩张时则更为明显 胆管黏膜上的穿透性溃疡可以直接侵蚀胆管后的一段肝右动脉而致溃破出血 此时多以肝右动脉胆瘘的形式出血 17 发病机制 3 国内较少见的肝动脉瘤破裂至胆管引起的出血 则由于动脉瘤直接压迫胆管所致 此时动脉壁多呈明显的粥样化改变 也有报道早期胆囊癌并发出血者 肝外的门静脉胆管瘘引起的出血则比较少见 2 肝内胆管出血在肝内 胆管 肝动脉 门静脉分支均包裹在汇管区Glisson鞘内 各管道间的关系密切 并且肝内胆管的分支稠密 所以来源于肝内胆管出血的机会远远高于肝外胆道的出血 胆道出血亦可继发于肝脏的外伤 肝脏肿瘤的破溃 出血可能是多处的或大面积的 18 发病机制 肝内胆管出血主要有3种病理类型 1 肝胆管溃疡型 胆管溃疡破溃到邻近的肝动脉支 多见于化脓性胆管炎 肝内胆管结石等情况下 此时 动脉的破溃多为侧壁破口 动脉的血流仍保持畅通 破口处可向胆管内形成一假性动脉瘤 再由动脉瘤壁破裂 造成间歇性出血 亦可以动脉破口与胆管间形成肝动脉胆管瘘 通过肝动脉注入造影剂时 可直接显示肝内 外胆管 2 肝脓肿型 肝脓肿溃破到肝内胆管 门静脉 肝动脉 此种情况发生在化脓性胆管炎的晚期 局部的肝组织坏死 结构破坏 当有大面积的坏死时 出血量可较大 19 发病机制 3 多发小胆管出血型 肝内弥漫性小胆管炎 胆管周围炎 多发性小脓肿时主要病变在汇管区 有时在镜下才能看到 区域间小叶胆管与小叶间静脉相沟通发生多个小胆管血管瘘 多处的小胆管出血汇集成胆道大出血 3 外伤性的肝内胆管出血可伴发于肝脏的中央型裂伤 肝内血肿 出血多继发于血肿的感染和压迫 坏死 所以常常不是发生于外伤的当时 而是在数周甚至是数月之后 此种情况更易出现在儿童病人 儿童胸腹部受伤的机会多 但常叙述不清 20 发病机制 医源性的出血见于PTC PTCD 肝穿刺活检等 是由于肝内胆管与肝动脉 门静脉关系密切 检查时直接穿通胆管与肝动脉之故 尤其是反复多次穿刺 这种情况相当常见 不过大多数病人的出血会自行停止 门静脉的压力较低 虽然穿刺时穿破门静脉的机会更多 但破口可自行封闭 故来源于门静脉的出血较少 在有胆道梗阻 感染的情况下 肝动脉的血流增加 动脉性的胆管周围血管丛增生 扩张 汇管区内的肝动脉支增多 管径增粗 这些亦是穿刺置管时容易发生胆道出血的原因 21 发病机制 4 手术后胆道出血手术后胆道出血同样可以分为肝外胆管出血和肝内胆管出血 二者的情况和手术前的胆道出血基本相同 不过增加了手术中器械创伤的因素 探查 显露或进行肝内胆管取石时均可因损伤胆管的黏膜而造成出血 有的在行开腹胆囊切除或腹腔镜胆囊切除后发生 有的病人在术后24h出现血胆症 有的则在数天或逆行性胆道造影之后出现 病人多带有T形引流管 故有助于早期发现和判断术后的上消化道出血是来源于胃 十二指肠 如应激性溃疡 还是来源于胆道 22 发病机制 手术后的肝外胆管出血 可能与手术中胆管壁上的血管创伤或止血不彻底有关 在肝门部进行肝胆或邻近器官手术时游离 结扎或缝合时无意中损伤肝动脉可形成假性动脉瘤 后者腐蚀穿入胆管就形成胆管动脉瘘 肝右动脉如在胆总管前 切开胆总管时也可误伤 常见的部位是胆总管的3点钟或9点钟动脉以及门静脉后动脉 久置于胆总管内的T管 亦可能压迫管壁致溃疡形成及出血 胆肠吻合术后的胆道出血 有时来势迅猛并且没有典型的胆道出血的临床症状 23 发病机制 胆管狭窄 胆管癌手术置管引流后可发生胆道大量出血 原因是强力扩张时部分撕裂病变处紧邻的肝动脉 24 临床表现 病因不同 致病到发病的时间间隔各有差异 如肝动脉瘤破裂的患者 动脉瘤破裂后很快出现胆道出血 损伤引起的胆道出血 受伤至发病的时间约1天 2年 一般为4周 疼痛 黄疸及胃肠道出血 是本病典型的三联征 Granl等报告一组病例 有胆绞痛者80 大出血63 黄疸55 疼痛 肝内血肿增大牵拉Glisson包膜 引起右上腹或中上腹钝痛 并可向右肩部及背部放射 胆道大出血时 胆道内压力突然升高 或胆道内有凝血块 可引起胆管梗阻或括约肌痉挛而发生剧烈的胆绞痛 25 临床表现 胃肠道出血 疼痛持续数分钟至数小时后 继而发生胃肠道出血 出血量大时 既有呕血又有便血 有的病例呕血中带有胆管枝状血块 出血量较小者 可仅有便血 长期的大便隐性出血 可引起明显的贫血 胃肠出血时 由于胆道内压力下降 疼痛症状可以缓解 黄疸 凝血块 坏死的肝组织或结石等阻塞胆总管 则发生黄疸 黄疸程度深浅随胆总管是否完全阻塞而定 由于胆总管阻塞 胆囊可肿大 此外 胆道感染或胆道内血肿继发感染时 尚有寒战 发热及肝肿大等症状 26 临床表现 临床观察还发现 胆道出血有周期性反复发作的特点 每周期的间歇期一般5 14天 症状反复发作 持续时间最长者达36年 27 并发症 1 黄疸1 4 1 3病人有黄疸 多为阻塞性黄疸 如同时有发热 常提示胆道感染合并出血 2 肝和胆囊肿大50 60 胆道出血病人可有肝脏和胆囊肿大 触痛 出血停止后 血块被溶解或排出 肿大的肝脏和胆囊可随之缩小 28 实验室检查 血常规有白细胞升高 中性多核白细胞增高 如为大量出血血红蛋白降低 肝功能检查可有转氨酶和碱性磷酸酶增高 部分病人血清胆红素增高 1min胆红素显著升高 提示阻塞性黄疸 29 其他辅助检查 为明确诊断 根据病情可选用下列辅助检查 1 X线造影检查 1 选择性血管造影 选择性经腹腔动脉和 或 肠系膜上动脉造影是了解胆道出血最有价值的诊断和定位方法 在大多数胆道出血病例可见造影剂从肝动脉支漏出汇集于肝动脉假性动脉瘤囊内 或经动脉胆管瘘流进胆管或肝内腔隙 由于这种方法显影率高 定位准确 可重复检查以及能清楚显示肝动脉的解剖 为手术及选择性肝动脉栓塞止血提高依据 近年来在有条件的医疗单位已将此定为胆道出血的首选诊断方法 30 其他辅助检查 如在选择性血管造影快速摄片后 再行数字减影血管造影 DSA 显示血管结构更清楚 可进一步提高病变检出率 近年来有学者推行术中肝动脉造影 用于术中探查一般难于确定的病灶定位 通过胃右动脉或胃十二指肠动脉插入直径2mm聚乙烯导管到肝固有动脉 注入造影剂50 泛影葡胺20ml 注入10ml开始拍片 摄影时间需2 5 3min 根据造影结果所发现的病理改变选择术式 达到止血和处理原发病灶的目的 Whelan提出当胆道出血起源于门静脉分支时 经脾穿刺行门静脉造影才能显示病灶部位 31 其他辅助检查 2 胆道造影 口服胆囊造影 静脉胆道造影 术中胆道造影 术后T管造影 PTC ERCP等如能显示造影剂与肝内血肿 动脉瘤或肝腔隙相通 发现血凝块堵塞肝胆管充盈缺损 肝胆管有狭窄 囊性扩张 结石或肿瘤等 有助于胆道出血的定位诊断 3 钡餐检查 部分病例可见充满血凝块而扩大的胆囊和胆总管在十二指肠球部出现压迹 常用于排除食管或胃底曲张静脉破裂或溃疡病引起的出血 2 内镜检查经纤维十二指肠内镜检查 如能见到血液从Vater壶腹流出即可确诊为胆道出血 32 其他辅助检查 但因胆道出血常呈周期性发作 发作间歇期不能看到活动性出血 故内镜检查应在出血期进行 Sandblom提出内镜检查应列为胆道出血患者的常规检查 因为它能排除其他来源不明的胃肠道出血 胆管无急性炎症时 可经纤维十二指肠内镜逆行胰胆管造影 ERCP 成功的造影可显示胆管中血凝块的充盈缺损 造影剂与肝内血肿 动脉瘤或其他腔隙相通 从而获得胆道出血的定位诊断 3 超声显像B超显像仅用于寻找胆道出血的原因 如肝内血肿 脓肿 良性或恶性肿瘤 胆管有无扩张等 33 其他辅助检查 其优点在于方便易行 无损伤性 可反复测试 4 CT扫描和磁共振成像 MRI 胆道疾病CT定位诊断正确率胆总管病变为82 4 对肝胆管及胆囊病变均为66 7 定性诊断正确率胆管疾病为70 6 胆囊疾病为66 7 肝胆管病变为55 6 CT扫描和MRI检测仅对引起胆道出血的原发病灶的定位和定性诊断有帮助 5 核素显像Whelan认为核素 核素99mTc 肝胆显像能显示肝胆系肿瘤 外伤 血肿 炎症 对胆道出血的病因检查有特殊的诊断价值 6 剖腹探查经上述方法均不能确定胆道出血的部位时 剖腹探查是明确出血部位的惟一途径 34 其他辅助检查 术中依序探查胃 十二指肠 肝 胰 脾 排除其他原因的出血后再探查胆道 35 诊断 根据典型的症状 结合有腹部外伤史 肝手术及肝胆疾病等病史 一般来说诊断不会有困难 然而文献中报告 本病术前能够确诊者很少 一般是经过一次至数次手术后始得诊断 据认为 本病误诊的原因是多方面的 对本病认识不足 在分析病情时忽视了外伤史 或认为外伤史与胃肠道出血无关系 胃肠道出血时经常考虑为溃疡病所致 为确定有无溃疡 常反复作GI检查 因而延误了诊断 GI检查阴性时 则误认为是应激性溃疡 出现黄疸时 则又误认为是大量输血引起的血清性肝炎或溶血所致 36 诊断 有手术史者 使情况进一步复杂化 如易误认为术后应激性溃疡 维生素K缺乏引起的出血倾向 或胃肠道损伤等 本病出血量有一定限制 而且有较长时间的间期 也是易延误诊断的一个原因 37 鉴别诊断 1 胆道蛔虫症单纯的胆道蛔虫症多见于青少年 常表现为突然发作的剑突下绞痛或呈钻顶样痛 少数患者采取膝胸卧位时疼痛可有所减轻 疼痛常阵发性发作 缓解期与常人一样可毫无症状 多数患者伴有呕吐 甚至有呕吐出胆汁者 也有呕吐出蛔虫者 疼痛发作期症状虽很重 但腹部常缺乏体征 这是胆道蛔虫症的特点 如行B超检查 有时在胆管内可发现虫体影像 一般而言 根据疼痛特点及B超检查 本病的确诊率可达90 以上 38 鉴别诊断 2 消化性溃疡穿孔上腹部剧痛并迅速遍及全腹 体检发现腹肌板样强直 全腹有压痛与反跳痛 肝浊音界缩小或消失 X线透视或平片可发现隔下游离气体 结合既往有溃疡史等诊断不难确定 3 心绞痛或急性心肌梗死少数心绞痛或急性心肌梗死患者可表现为上腹剑突下剧痛 且疼痛可向左上腹和右上腹放射 严重者常有烦躁不安 冷汗 有恐惧感或濒死感 心电图检查可发现深而宽的Q波 ST段抬高及T波倒置等改变 血清肌酸磷酸激酶 CPK 谷草转氨酶 AST 乳酸脱氢酶 LDH 及肌钙蛋白 肌红蛋白升高等对诊断极有帮助 39 鉴别诊断 4 急性病毒性肝炎多有食欲减退 乏力及低热等前驱症状 黄疸出现快 逐渐加深 约1 2周达到高峰 多伴有肝脏肿大和压痛 B超检查可排除梗阻性黄疸的声像图表现 仅见肝脏稍增大 肝实质回声增强 密集等一般征象 血清酶学检查常有ALT AST显著升高 多数患者可检查出肝炎的病毒标志物 5 胰头癌胰头癌以男性多见 发病年龄一般较大 黄疸常呈进行性加深 上腹部疼痛多与体位有关 平卧位时疼痛加重 而身体前倾时疼痛可减轻或缓解 40 鉴别诊断 十二指肠低张造影可发现十二指肠曲扩大 移位及胃肠受压等征象 B超 胰管造影 ECP 及CT或MRI等检查均可发现胰头部的肿块影 41 治疗 1 非手术治疗部分胆道出血的病例 在非手术治疗下 出血有自止倾向 胆管内滴注去甲肾上腺上腺上腺素 凝血酶 过氧化化氢 双氧水 卡络磺钠 阿度那 有成功止血的报道 但非手术治疗不能处理胆道出血的病因 因而止血效果欠确切 统计国外资料胆道出血404例 行非手术治疗105例 止血42例 占40 死亡63例 占60 手术治疗299例 成功217例 占72 死亡82例 占28 行非手术治疗的指征为 出血量不多 或多次出血 但出血量逐渐减少 出血间隔期逐渐延长 无寒战 高热 黄疸或感染性休克等重症胆管炎的临床表现 患者情况极差 不能耐受手术 42 治疗 2 手术治疗如发生下列情况应考虑手术 反复大量出血超过2个周期 胆绞痛 寒战 高热 黄疸等重症胆管炎必须紧急引流 出血量伴休克不易纠正 经非手术治疗胆道出血无自止倾向 出血病灶已确定 手术治疗可望获得痊愈 全身情况能耐受手术的创伤 手术时机宜选择活动出血期 因出血期中易找到病灶 非手术治疗期所采用的各种措施 也是积极的术前准备 手术治疗的目的希望能达到准确止血和去除出血的病灶 43 治疗 术中首先要探查出血的部位 一般分为下列步骤 鉴别上消化道出血是否来自胆道 如自胆总管内抽得鲜血 即可证实为胆道出血 鉴别胆道出血来自肝内或肝外病灶 肝外胆道出血常因动脉瘤穿入胆道所致 于肝门处可扪及搏动性肿块 肝内胆道出血常来自肿瘤和 或 感染 肝内胆道出血灶的定位常需切开胆总管 取净血块 观察出血来自左或右侧肝管口 必要时可将塑料管插入冲洗 近年来采用术中B超 术中肝动脉造影 更有助于出血病灶的定位 44 治疗 3 手术方式的选择要根据病变的部位和性质来确定 1 胆囊切除术 适用于急性出血性坏疽性胆囊炎 胆囊肿瘤 胆囊动脉瘤或肝动脉瘤胆囊瘘所致出血 Czerniak报道1例由于结石嵌顿于胆囊颈部形成胆囊动脉和胆囊内瘘致胆道出血 1例因结节性动脉周围炎伴有胆囊动脉瘤引起胆道出血 此2例均经选择性动脉造影确诊 行胆囊切除加动脉瘤缝扎后治愈 2 胆总管探查加T管引流 胆总管探查加T管引流的作用在于 探查出血来源 去除梗阻因素 引流胆汁 减低胆道内压 有助于控制感染 减轻黄疸 促进出血灶的愈合和改善肝功能 观察术后再出血 可经T管注入抗菌药物或造影剂 部分因胆道黏膜炎症溃疡引起的出血可望治愈 45 治疗 胆总管探查加T管引流术因未能处理出血病灶 除部分因胆管黏膜炎性溃疡 引流后出血可渐停止外 大多数胆道出血不能奏效 国内学者统计即时止血率仅8 而无效率占61 6 且有学者提出肝内胆道大出血后 大量血液及血块聚积于胆道内 加上Oddi括约肌痉挛 使胆道内压骤增 有利于胆道大出血的自止 胆道引流反而减少了出血自停的机会 多数学者认为胆道引流术仅适用于严重胆道感染和一般情况差而不能耐受复杂手术的患者 不能作为主要的手术方式 46 治疗 3 肝动脉结扎术 Mays和Madding认为肝动脉结扎术治疗胆道出血方法简便 安全和有效 统计国内资料170例肝动脉结扎手术 110例即刻止血 26例延迟止血 25例无效 9例死亡 止血有效率为80 肝动脉结扎术只能阻断出血病灶的血供 未处理出血灶 其应用范围受到一定限制 仅适用于 确属肝动脉支破裂引起的活动性肝内胆道出血 阻断肝动脉血流时 震颤消失 出血停止 双侧肝内胆道多处出血 无明显感染表现者 出血量大 出血部位不明确 术中出血已停止 不能明确出血灶 经选择性动脉造影显示为假性动脉瘤或动脉胆管瘘 弥漫性肝癌 胆管癌所引起的胆道出血 肿瘤已不能切除 或难于切除及不能耐受手术者 47 治疗 肝动脉结扎术治疗肝内或肝外胆道出血 复发出血较多 原因是肝动脉有许多吻合支 部分出血来自门静脉 Whelen采用结扎肝动脉 多为左或右支 治疗胆道出血30例 复发出血10例 死亡4例 止血率为53 3 肝动脉结扎术治疗胆道出血的效果 取决于下列因素 术前必须确定患者胆道出血主要来自肝动脉胆管瘘 国内病例以感染性胆道出血居多 病因常为蛔虫 结石等引起的反复发作性化脓性胆管炎 其病理损害波及全肝 肝内感染性出血主要来自肝内门静脉分支及小叶间静脉壁的破裂 很少有动脉支的破裂 48 治疗 虽然肝动脉结扎可降低部分门静脉压力 但对较大的胆道门静脉瘘或多发性胆道小静脉瘘是难以奏效的 肝动脉结扎后所造成的缺氧状态加重了厌氧菌感菌感染 易导致感染性胆道出血患者术后肝功能衰竭而死亡 结扎的动脉是否为出血灶的血管 在肝动脉结扎后其原有灶区肝动脉震颤消失 出血终止方确认有效 肝动脉瘤破裂引起的胆道出血 手术如能近 远端结扎后切除动脉瘤 再加作胆道引流 疗效是满意的 如病变在胃十二指肠动脉近端 或来自肝动脉左支或右支 这些动脉结扎后 侧支循环可以充分维持肝脏的血供 49 治疗 肝动脉结扎部位愈靠近病灶 立即止血率愈高 肝固有动脉经证明不是终末动脉 通过小叶间 包膜内形成广泛的侧支循环 Michel通过尸检观察发现有26条可建立侧支通路 Kocher通过动脉造影 发现侧支血管最早可在结扎后4h出现 故动脉结扎愈靠近肝脏 侧支循环形成愈慢 止血效果愈佳 但发生散在梗死的机会也愈多 止血成功的关键还在于选择性动脉造影证实结扎的动脉是出血灶的血管 手术时应仔细解剖肝门 如发现副肝动脉与出血有关 应同时结扎 50 治疗 肝动脉结扎术的最佳结果是即时止血 术后仍有延迟再出血的机会 彻底处理病灶才能获得远期的治疗效果 肝动脉结扎术后有可能加重肝的损害 在感染性胆道出血和原有肝功能已受损时尤其如此 Kim统计对肝动脉瘤 动脉静脉瘘 门静脉高压症 胆道出血 肝外伤出血 原发和继发肝肿瘤等345例行肝动脉结扎术后肝功能衰竭发生率为3 7 总病死率18 5 左肝动脉结扎术后病死率高达36 肝固有动脉结扎后病死率最低为12 尸检发现肝脏有大小不等的梗死灶 所有病例术后血中转氨酶持续升高 说明有急性肝细胞坏死 51 治疗 为了防止肝动脉结扎术后发生肝功能衰竭 应注意 结扎前必须确认门静脉通畅 重度休克时最好不作结扎 术后禁食1周并持续给氧 以提高和维持门静脉血氧含含量 术后尽量维持正常血压和血氧 适当使用皮质类固醇 以提高肝脏对缺氧的耐受力 禁止使用损害肝脏的药物 肝固有动脉结扎或右肝动脉结扎后 可能发生胆囊坏死 故不少学者提出肝动脉结扎术时应作胆囊造瘘 最好是胆囊切除 以预防术后胆囊坏死 4 肝动脉栓塞术 52 治疗 自开展介入性放射学 interventionradiology 以来 文献中陆续报道肝动脉栓塞治疗胆道出血成功 在选择性肝动脉造影协助下 确定病灶部位 将导管尽可能靠近出血部位 以获得高选择性节段性栓塞 使肝坏死的范围降到最低限度 常用的栓塞材料有异丁基 2 氰基丙烯酸 isobutyl 2 cyanoacrylate 和吸收性明胶海绵 sterspon 胆管动脉瘘口大者需Giantureo钢圈 可分离的 detachable 气囊 人硬脑膜 磁控钢珠或组织黏合剂 Walter在28例损伤性和医源性胆道出血患者中 采用肝动脉栓塞治疗 用吸收性明胶海绵栓塞最多 26例达到止血目的 2例死于肝功能衰竭 53 治疗 综合Kelley等意见 采用肝动脉栓塞治疗胆道出血有下列优点 血管造影能明确出血部位及肝动脉的解剖 动脉栓塞不需麻醉和剖腹手术 方法简单和安全 保留导管可重复栓塞 对于伴有腹膜广泛粘连和感染性胆道出血患者 肝动脉栓塞较肝动脉结扎简单易行 肝动脉侧支循环通路多 致使栓塞术比肝动脉结扎止血更加可靠 肝动脉栓塞后短暂腹痛 低热 转氨酶升高 对症治疗易缓解 严重的并发症 如肝坏死 胆囊坏死等少见 54 治疗 但Teng及另一些学者认为超选肝动脉插管成功率不高 不确切的肝动脉栓塞可发生严重的并发症 发生率可达25 包括胃肠道出血占5 8 胆囊梗死占10 7 急性胰腺炎占4 还有迟发性胆石形成 高尿酸血症 肝癌破裂 十二指肠穿孔等 故肝动脉栓塞疗法也有一定的危险性 即 经肝动脉栓塞后 被栓塞区肝细胞可发生溶解性肝坏死 未处理原发病灶 术后血凝块存留于胆道内 常引起腹痛 发热 严重者仍需手术解除胆道梗阻和引流 建立侧支循环后可能使出血复发 胆道出血和发生在恶性梗阻行PTBD后 肝动脉栓塞更易发生肝功能衰竭 有化脓性肝病和门静脉高压症 肝动脉栓塞疗法的并发症和死亡率倍增 55 治疗 有学者报道坏死出现后数周 可由门静脉或肝动脉侧支循环代替各部血供 肝坏死区逐渐缩小 以致消失而恢复肝功能 但如完全栓塞肝动脉 仍有肝坏死的危险 5 肝叶切除术 肝叶切除术或部分区 段切除对肝内胆道大出血既能达到止血的目的 又可去除原发病灶 是最理想的治疗方法 其缺点是创伤较大 大出血又合并休克者难以耐受 肝叶切除后 余肝必须能维持全身代谢 Guynn和Reynolds主张病变局限左外叶者行切除治疗 病变位于右叶者宜行肝动脉结扎 56 治疗 某些严重的肝损伤 只需将已脱离 失活的肝组织切除 并在切面将血管 胆管妥善结扎 实质上等于 清创性肝叶切除 术后充分引流可获治愈 某些大面积肝内感染 肝组织破坏严重 除肝切除外 很难用其他方法治愈 正确定位和切除出血病灶是较好的手术选择 统计国内报道肝切除治疗肝内胆道出血26例 立即止血率为85 有效率为89 失败的是病灶并非局限在一叶 或并发严重感染及肝功能衰竭 因此 肝叶切除治疗肝内胆道出血应严格掌握如下适应证 57 治疗 可切除的肝癌肝功能良好者 良性肝血管瘤及其他肝良性肿瘤 局限性肝内慢性感染 肝损伤时清创性肝叶切除 已肯定出血来