卵巢癌治疗的进展ppt课件.ppt

卵巢癌治疗的进展 1 概况 近年来 卵巢癌发病率有不断增加趋势 美国二十一世纪的调查报告指出 卵巢癌是所有妇科肿瘤中死亡率最高的 究其原因 一是因为卵巢肿瘤深藏于盆腔 初期不易检查出 二是卵巢癌的生长相对迅速 确诊时往往已属晚期 虽然经肿瘤细胞减灭和二探术 Secong lookLaparotomy SLL 等手术治疗 以及顺铂 泰素等化疗药物的引入 但卵巢癌的5年生存率始终徘徊在30 左右 因此 卵巢癌已成为妇科肿瘤学家面临的最严峻挑战 2 卵巢癌的手术治疗 卵巢恶性肿瘤的手术目的 1 诊断性手术 1术中取活检获得病理诊断 2明确肿瘤分期 3评价治疗的效果 2 治疗性手术 首次肿瘤细胞减灭术和二次肿瘤细胞减灭术 3 姑息性手术 解除症状 改善生活质量 3 近年来 有关卵巢癌的手术治疗研究主要集中在早期卵巢癌的术式 肿瘤细胞减灭术和二次肿瘤细胞减灭术 中间性肿瘤减灭术 使恶性肿瘤的手术更加具体更加明确 4 卵巢癌的手术治疗研究 一 全面确定分期检查手术 ComprehensiveStagingLaparotomy 二 再分期手术 Restaginglaparotomy 三 晚期卵巢癌的首次肿瘤细胞减灭术 PrimaryCytoreductiveSurgery 四 中间性肿瘤细胞减灭术 IntervalCytoredctive 五 二次肿瘤细胞减灭术 SecondaryCytoreductiveSurgery 六 二次探查手术 SecondarySurgery 5 一 全面确定分期检查手术 是早期卵巢癌的基本术式 包括 1 腹部纵切口 从耻骨联合至脐上5指 应保证腹腔内有足够显露和视野 横膈下和腹膜后淋巴结能仔细探查 2 全面盆腹腔探查 3 腹腔细胞学 6 4 大网膜切除 包括胃网膜 横结肠下缘 肝曲 脾曲 5 全子宫 双附件切除 卵巢动静脉高位结扎 6 仔细探查及活检 粘连等可疑部位 特别是结肠侧沟 膈肌和肠系膜等 7 盆腔及腹主动脉旁淋巴结清除 7 全面确定分期检查手术 是近年来提出的新的手术名称 适合于早期 期 期 卵巢癌 主要的目的是准确分期 众所周知 卵巢癌的FIGO分期是建立在手术探查和病理诊断基础上的手术分期 是全世界统一的判断病期早晚的估价预后的指标 8 分期的不同 治疗效果和预后有极大的差别 FIGO 期卵巢癌患者5年存活率为60 90 而 期患者5年存活率为2 4 23 由此可见 获得准确的FIGO分期是治疗卵巢癌最关键的一环 然而卵巢癌准确分期的重要意义 并未得到普遍的重视 往往只是根据开腹后粗略的探查结果进行分期 这样就可能会遗留一些亚临床的转移 9 近20年来的大量临床资料表明 一些术中大体检查肿瘤局限在卵巢的卵巢恶性肿瘤 已有卵巢外的隐性转移 McGowan等分析了291例卵巢原发癌 发现46 的分期是不准确的 常偏低 美国妇科肿瘤协作组 GOG 曾对100例第一次手术诊断为 期和 期早期卵巢癌的患者再行第二次分期探查术 发现需要期别提高者竟达31 在这些患者中 约75 实际上是 期卵巢癌 由此可见 对早期卵巢癌患者 应按照FIGO的分期标准 进行手术及病理的全面细致检查 才能得到准确的分期结果 10 全面分期探查术 另一个重要意义是指导术后的治疗 这不仅对需要化疗的患者有利 而且对不需要化疗的患者更是重要 美国GOG对81例FIGOIA或IB高 中分化的卵巢癌进行前瞻性随机对照研究结果表明 化疗组5年生存率为94 观察组5年里存率为98 两组间无统计学意义 p 0 05 结论为 对于预后好的早期卵巢癌患者 全面分期的手术已是较为充分的治疗 术后不必用化疗 早期卵巢癌的术后化疗仅用于具有高危因素 预后不良的患者 11 二 再分期手术 这是在充分理解全面分期探查术的意义后提出的一个新的手术名称 是指首次手术未进行确定分期 未做肿瘤细胞减灭术 亦未用药 而施行的全面探查和完成准确分期的手术 通常是在急诊手术 如卵巢肿瘤扭转 或由于认识和技术原因 只做了肿瘤切除或附件切除之后 再次进行的手术 手术的内容和步骤与全面分期探查术完全一样 如已经给予了化疗 则不能称为再分期 而属于第二次手术 12 三 晚期卵巢癌的首次肿瘤细胞减灭术 尽管几十年来 妇科肿瘤学家坚持不懈的努力寻找早期诊断卵巢癌的方法 但是大部分患者在诊断时已是FIGO 期或 期卵巢癌 这些患者常伴有大量腹水和盆腹腔包块 在剖腹探查时 要想完全切除肉眼所见的肿瘤常常相当困难 13 对于这样的患者 分期是显而易见的 已不再是重要的问题 外科医生面临的问题是我能将肿瘤切除多少 手术的彻底性又如何 肿瘤细胞减灭术是指尽最大努力切除原发灶及一切转移瘤 使残余灶 1 主要适合于晚期卵巢上皮性癌 14 晚期卵巢癌的首次肿瘤细胞减灭术的内容 1 腹部纵切口 从耻骨联合至剑突下 2 探查 隔面 肝 脾 胃 大网膜 肠管和结肠旁沟 盆腔 腹膜后淋巴结 3 盆腹腔内可疑灶多点活检 4 大网膜切除 沿横结肠下缘 如果大网膜有明显的转移灶 应包括胃网膜 结肠肝曲 脾曲 保留胃网膜左右血管 15 5 肿瘤累及盆腔腹膜作 卷地毯手术 包括子宫膀胱腹膜反折 连同子宫标本整块切除 6 全子宫加双附件切除 卵巢动静脉高位结扎 7 阑尾切除 8 肠道转移灶的处理 包括肿瘤侵犯肠管的切除 肠转移灶表浅病灶切除 肠修补 16 满意的肿瘤细胞减灭术 指肿瘤全部切除或基本的切除干净 单个残余灶最大直径不超过1 满意的肿瘤细胞减灭术可明显改善患者的预后 然而 一旦残余灶 2 无论手术多大 均不能改善患者的预后 在这个研究的基础上 美国国立健康研究院 NIH 发表了有关卵巢癌合理治疗的声明 文中指出最大限度的肿瘤细胞减灭术是非常重要的 因为微小的残余瘤与改善患者的预后密切相关 17 对卵巢癌患者施行减癌术的合理性是 a 去除大量肿瘤组织后 剩余的肿瘤组织中有较高比例细胞进入细胞增殖周期 进入周期的细胞对化疗敏感 易产生疗效 b 大的肿瘤团块血供较差 对化疗耐药 去除大的肿瘤团块后可改善血供 提高化疗敏感性 c 去除大量肿瘤组织 肿瘤细胞呈现指数性减少 剩余较少的肿瘤细胞易被根治 d 通过手术使诊断及分期明确 病变范围清楚 有利于术后治疗 18 手术治疗对各期卵巢癌有重要价值 但晚期患者尽管施行了各种手术 其疗效提高并不多 美国妇科肿瘤协作组 GOG 自1990年观察了458例 期卵巢癌 其中294术后有大小不等的残瘤 比较残瘤 2 的无瘤生存率及生存期均明显长于 2 者 但残瘤2 以上者 无论大些或小些 如2 3 4 5 及6 9 各组的生存率并无明显差别 这提示只有减灭术能达到理想手术标准才有价值 若达不到这个标准就不能改善生存率 19 最近GOG资料又显示原发肿瘤较小的 1 与经过手术使肿瘤达到 1 的生存率明显不同 前者的生存率明显长于后者 这显示除手术外 还有其他影响预后的因素 经过术者的努力若能达到理想的减瘤术 应当努力实施 若达不到就应适可而止 有可能实现理想减瘤术时则应不惜切除受累的肠管 脾脏或其他器官 若经努力仍难以达到理想减瘤术标准 则采用适当的姑息手术 以避免过大的手术创伤及严重并发症 20 四 中间性肿瘤细胞减灭术 对绝大部分卵巢癌患者 要想进行满意的肿瘤细胞减灭术 将残余瘤减为 1 是相当困难的 根据文献报告仅35 的患者能够达到满意的肿瘤细胞减灭术 由于残余瘤 2 的患者预后差 怎样对他们进行合理的治疗是妇科肿瘤医生面临的又一个严峻挑战 21 为了解决这一问题 对于某些估计难以切净或基本切净的晚期卵巢癌病例 先用了3个疗程化疗 然后再行肿瘤细胞减灭术 这就是所谓的中间性肿瘤细胞减灭术 这种手术能否促使减灭术成功 能否对治疗有利 能否改善患者的预后 这些都是近年来大家比较关心 而且引起很多争议的问题 22 对于晚期卵巢癌首次手术未切净 可能有两种因素 一是手术者技术问题 二是肿瘤本身的原因 前者完全可以通过再次手术弥补首次手术之不足 而后者二次手术的意义值得怀疑 临床研究中要判断是哪种情况也比较棘手 实际上这个问题不仅存在于二次手术中 首次手术未切净病例而又未再次手术者也存在同样的情况 我们觉得这是深入探讨这类手术价值的一大障碍 23 1995年一项大宗研究对首次未满意减灭术的病例 PC方案3个疗程化疗 随机分组 手术组的中位生存期和总的生存期均明显延长 中位生存期为18个月 对照组13个月 总生存期26个月 对照组20个月 据最新资料GOG152号与EORTC相似的研究 所不同的是ICR术前化疗采用泰素和顺铂 而不是环磷酰胺加顺铂 24 五 二次肿瘤细胞减灭术 卵巢癌患者经过初次手术治疗后 由于病灶未能有效地控制或因复发 病人常需第二次手术治疗 这称为二次肿瘤细胞减灭术 施行二次减瘤术概括起来有以下几种情况 1 由于病情发展再次手术 2 在二探时发现病灶再予切除 3 复发的再手术 25 二次肿瘤细胞减灭术步骤 1足够长的腹部直切口 2解除肠段粘连 暴露盆腹腔视野 3探查 特别注意肝 脾 肠等重要脏器的转移情况 及时判断确定适当的手术范围 4残存内生殖器和残存大网膜切除 包括漏斗韧带高位切除 26 5上腹部转移灶切除 6盆腔病灶包括阴道残端肿瘤切除 必要时游离输尿管 解剖盆腔血管和周边脏器 整块切除病灶或腹膜外盆腔肿块切除 7腹膜后淋巴结清除 8肠道转移灶的处理 肠段切除或肠段转移灶切除肠修补 27 许多研究关于二次减灭术的效果不一 Segna等报道100例复发卵巢癌症二次减瘤术 其中61 残瘤减到 2 该组术后中位生存期为27个月 而 2 残瘤的中位生存期仅为9个月 而 1年者中位生存期仅为8个月 从治疗到复发的时间长短也是一具重要的预后因素 28 在二探术时发现肿瘤若能减瘤的理想的标准是可能长期自下而上的 Bertelsen等报导二探手术再减瘤能达到残瘤 1 的比 1 的生存率有明显差异 其4年生存率为25 及4 但也有报导二探术后残瘤 2 与 2 的生存期和生存率 皆无差异 29 二次减瘤术的价值 1 完成化疗到复发的时间越长 1年 则二次减瘤术使生存延长的可能越大 2 腹腔内瘤灶能被完全切除是有利的 而重要脏器转移如肝实质转移 肾转移或肺转移者二次减瘤术并不能延长生存期 3 二次减瘤术后仍有较大残余肿瘤 2 者 不能延长生存期 4 术前诱导化疗有效者 二次减瘤效果较好 5 身体状况好的及年轻患者手术效果较好 30 停止手术 放弃二次减瘤术的指征 1 在以下部位的大块病灶 肝实质转移 肝门转移 肾实质转移 肾静脉旁转移 主动脉旁淋巴结转移 2 小肠系膜根部固定的病灶 3 腹膜大面积弥漫性病灶或粟粒样病灶 4 膈下大片病灶 31 晚期卵巢癌的二次肿瘤细胞减灭术的临床意义 1 复发性卵巢癌的二次肿瘤细胞减灭术 尽管首次治疗是积极的 但多数上皮性卵巢癌患者都存在肿瘤复发和再次治疗问题 二线治疗主要是二次手术和二次化疗 由于晚期癌灶超出盆腔 放射治疗的作用受限 地位远不如化疗和手术 32 较早文献见于1983年Berek等一份报道 对32例中位缓解期12个月的患者行手术 成功率达到38 残癌 1 5 与 1 5 组的中位生存期分别是20月和5月 有显著差异 33 1989年Morris等报道认为二次减灭术无预后意义 M D Anderson医院的这项研究对30例缓解期6个月以上复发性卵巢癌症 期 行再次手术 残瘤灶 2 和 2 的中位生存分别为18个月13 3个月 作者的结论是 虽然复发癌的再次肿瘤细胞减灭术在技术上是可行的 但是在没有更有效的二线治疗方案支持的情况下 再次减灭术的价值是很有限的 34 1992年德国Janicke等报道30例 期卵巢癌的二次手术 14例 47 无肉眼肿瘤残留 12例 2 4例 2 前两组的生存期为29个月和9个月 P 0 004 因此他们认为二次手术只有将肿瘤完全切净才有治疗价值 同时COX模型分析结果表明 残留灶大小 缓解期和术后治疗是影响术后生存期的主要因素 35 2 二次探查中行再次肿瘤细胞减灭术二探术是肿瘤外科的一大革新 虽对预后作用争议较大 但临床的可操作性强 是判决首次治疗效果的最可靠的手段 也是决定治疗方案修改的重要依据 有作者提出腹腔镜检查可代替二探术 但存在假阴性的可能 并没有得到更多研究者的认同 36 二探术中再次肿瘤细胞减灭术国外开展较普及 国内在部分大医院 虽有所开展 但病例较少 先前 1986 1992 国外二次减灭术的研究大量集中在二探术 除个别作者认为预后无意义外 绝大多数扭亏为盈积极 肯定的态度 Podratz和Hoskins发现二探术中再行肿瘤细胞减灭术 除非将癌灶完全切除 微小残瘤组与较大残瘤组的预后并无差异 37 3 进展性癌的二次肿瘤细胞减灭术针对首次不彻底手术后静脉或腹腔化疗有效者 而如果首次化疗无效 并且肿瘤进一步增大 称之为进展性癌 ProgressiveDisease 进展性癌中可能是肿瘤本身生物学特点 而不是手术技术所决定的 38 对进展性癌的二次肿瘤细胞减灭术文献报道很少 Morris等对一线化疗不敏感的31例患者行二次手术 虽然切净组较未切净组中生存期延长 P 0 03 但两组的生存曲线在2年后又合拢了 加上术后并发症多 所以作者认为并无实际的临床意义 Michel等另一报道也否定了此类手术的临床效果 39 六 二次探查手术 二探术被认为用作处理卵巢癌的一个重要部分 二探术是指经过满意的肿瘤细胞减灭术一年内 又施行了正规的 至少6个疗程的化疗 通过临床物理与检查及辅助或实验室检测 包括CA125等肿瘤标记物检测 均无肿瘤复发迹象 而施行的再次剖腹探查术 其临床意义在于了解盆腹腔有无复发癌灶 作为进一步监测和治疗之依据 1 阴性时及时停止化疗 以避免化疗的远期并发症 2 阳性时应继续治疗或改变化疗方案 3 作为判断化疗效果的可靠方法 40 对二探术能否提高生存率及生存期近年来颇有争议 Rubin等经过二十年的研究观察 发现二探术对减少复发及延长生存期的价值是有限的 二探术中有阳性病灶的很少能长期生存 即是阴性者在2 70个月内的复发率为30 44 早期癌二探术后复发 10 晚期癌复发 50 许多的前瞻性研究也未能显示二探术能改善患者的生存期 41 期卵巢癌初次手术18个月施二探术阳性率为12 不施二探术的在此期间复发率为13 这意味着二次探术本身并不能改善患者的复发率 期患者中仅1例二探查阳性 估计 期患者治疗后18个月内约90 是不会复发的 约有10 左右将复发 若将二探术作为常规治疗手段将使90 患者遭受不必要的再次手术及可能的并发症 42 尽管普遍认为 对晚期卵巢癌二探的结果可用来指导今后的治疗 但是 至今还没有有关二探手术本身是否具有治疗价值的前瞻性研究 回顾性研究结果支持二探和再次肿瘤细胞减灭术可改善卵巢癌患者总的生存率 虽然早先的资料提示二探术并不提高卵巢癌患者的生存率 但这些研究并没有使用新的二线化疗药物 例如 泰素 泰索帝 拓扑替肯等 43 最近美国GOG的研究表明 对二探发现微小残余瘤的患者给予腹腔泰素化疗 可获得65 的手术完全缓解 尽管缓解期还没有最后确定 但这些研究提示对于某些患者 二探术可能会有治疗作用 尤其对于二探阴性随后巩固治疗和二探发现微小残余瘤随后腹腔化疗的患者 二探术的意义可能会更大些 44 另外 毫无疑问二探是评价化疗疗效果最精确 最有效的方法 二探的结果可能有助于研究者在较短时间内制定出新的有效化疗方案 不需要等待到研究后的5 7年才能做出决策 45 由于二探术并未能明显延长患者生存期及减少复发率 因此许多人不主张常规应用二探术 二探术可选择性用于一些患者作为判断化疗效果及对一些CA125升高而临床上未能发现病灶者 对这些患者二探术可能是有意义的 46 最近意大利多中心的协作研究显示肿瘤分级 G3 及初次手术残瘤较大的二探术阳性者容易复发的高危因素 主张对以上两个高危因素者尽管二探术阴性亦应继续巩固治疗 腹腔镜用二探的复发率高 腹腔镜检查不可以替代二探术 47 卵巢癌的化疗 一 早期卵巢癌的化疗二 晚期卵巢癌的首次化疗三 复发卵巢癌的化疗 48 一 早期卵巢癌的化疗 根据FIGO临床分期 早期卵巢癌通常指Ia Iia期卵巢癌 约占所有卵巢癌的20 研究表明 因没有采用 恰当而彻底 的手术病理分期 有些诊断为早期的卵巢癌例有较高的复发率 这其中有一大部分病例经重新评定后确诊为晚期 因此 对于早期卵巢癌 恰当而彻底 的手术病理分期是决定是否需要辅以化疗的关键 49 其手术要求是 彻底的经腹全子宫 双附件切除 网膜和腹膜的随机活检 腹水或多处腹腔洗液的细胞学检查 盆腔 腹主动脉旁淋巴结取样活检及双侧盆壁取样活检 50 据此可把早期卵巢癌分为低危组高危组 肿瘤分化好 级 Ia Ib期 腹腔无腹水 无粘连 包膜完整者为低危组 而肿瘤分化差 或 级 Ic IIa期 包膜破裂 肿瘤侵及盆腔或透明细胞型者为高危组 51 对于高危组 其五年生存率为50 75 复发率高在40 50 根据卵巢癌辅助治疗组 ACTION 和卵巢癌国际协作组 ICON 1 对923例患者研究表明 化疗可明显提高高危组患者无复发间期 relapse freeinterval 及五年生存率 所用化疗方案为单药卡铂 AUC 7 或顺铂 75mg m2 环磷酰胺 1g m2 间隔21天 6疗程 52 对于已经复发的早期卵巢癌 如以前未曾化疗 其首次化疗方案仍以铂类为主 如曾经已行化疗 则其治疗原则与晚期卵巢癌复发治疗原则相同 53 综上所述 对于早期卵巢癌 恰当而彻底 的手术病理分期是其治疗的关键 而将早期卵巢癌分为低危组和高危组 是早期卵巢治疗的一大进展 对于高危组病例 需给予以铂类为基础的全身化疗 而对低危组 则无需化疗 54 二 晚期卵巢癌的首次化疗 如前所述 约75 的患者在诊断时均属晚期 因此 化疗是治疗此类患者的必要手段 70年代以前 主要化疗药物为烷化剂及柔红霉素 80年代中期 随着铂类药物的问世 从此揭开了化疗作为治疗实体瘤的新篇章 也因此成为化疗史上的一次重大革命 并奠定了铂类作为化疗药物的基石地位 55 90年代 紫杉醇类药物的应用 更大提高了患者的无复发生存期 relapse freeinterval 及无治疗期 treatment freeinterval 目前 铂类 紫杉醇类药物联合化疗已被看作是治疗晚期卵巢癌的最佳方案 面向21世纪 随着一批新的化疗药物如拓扑替康 健择 泰索帝等的开发应用 使原先对铂类耐药的一部分患者重新获得对化疗的敏感性 其无进展生存 progess freesurvival 及总体生存 overallsurvival 再一次被提高 由此从一个侧面可以看出 人类与卵巢癌斗争的历史 也是人类科学进步的历史 56 1991年晚期卵巢癌试验组 AdvanceOancrTrialGroup 通过对45个临床随机试验进行MET分析后认为 以铂类为基础的联合化疗是治疗晚期卵巢癌的标准化疗 其中最主要的化疗方案有以下几类 分别予以简述 57 1 顺铂 环磷酰胺 CP 顺铂 环磷酰胺 阿霉素 CAP CP CAP方案为治疗上皮性卵巢交响曲最经典的一线化疗方案 价格低廉 疗效较好 首次使用时 化疗的总体反应率可达70 80 完全缓解率可达50 部分缓解率达25 但随着疗程的进行 最终将导致耐药 58 2 铂类 紫杉醇方案泰素联合顺铂或卡铂方案是近年来上皮性卵巢癌的道选方案之一 世界各地的医疗机构及组织均进行了大量的临床随机对照试验 证实其治疗疗效高 毒副作用低 已为全世界认可 GOG同时比较了泰素长时间滴注 24 小时与短时间滴注 3小时 两种化疗方式 两种方式疗效相似而短时间滴注方式毒性稍有增加 此类验证均为大规模随机临床试验 所得结论较为可靠 此方案已进入大规模临床应用 59 泰素 铂类联合化疗治疗结果 机构 作者方案有效率 CR 中位OS 月 GOG 111pacilitaxel 135mg m2 cisplatin 75mg m2 735138OV 10pacilitaxel 175mg m2 cisplatin 75mg m2 7750 GOG 132pacilitaxel 135mg m2 cisplatin 75mg m2 67 26 6Scarfonetaxol 175mg m2 carboplatin AUC 6 88 636Boispacilitaxel19175 mg m2 carboplatin AUC 5 7235Sehoulitaxol 100mg m2 oarboplatin AUC 2 weekly76 250 8 注 CR 完全缓解OS 总体生存时间 60 3 其他备选药物除上述药物外 还有其他许多化疗药物供晚期卵巢癌化疗选择 常见药物有依托泊苷 长春瑞宾 表阿霉素 健择 拓扑替康 伊立替康等 他们与顺铂及紫杉醇类药物配伍 分别从不同角度 以不同作用机制与铂类或紫杉醇类联合配伍应用 作为卵巢癌一线治疗药物 降低了肿瘤的耐药性 提高了对化疗的敏感性 从而提高了患者的无治疗间期及总体生存率 拓扑替康作为治疗卵巢癌的一线和二化疗药物 在国内外都得到了广泛验证 详见后述 61 4 其他联合化疗方案除铂类 紫杉醇最常见方案外 世界各地许多学者也进行了其他化疗方案的试验 这些方案也取得了较为满意的效果 如环磷酰胺 顺铂方案 有效率为60 健择 顺铂方案有效率为48 这些方案作为铂类 紫杉醇方案的补充 62 三 复发卵巢癌的化疗 对于复发卵巢癌化疗一般可采用以下三条原则 一 无治疗间期较长的患者 6个月 再次治疗时可考虑用原方案治疗 效果仍佳 二 曾接受以铂类为基础的化疗的患者 如在6个月内复发 再次治疗效果差 三 多发病灶和较大病灶往往预后不良 再次治疗时 疗程须足够长 不要轻易放弃 因此 对复发卵巢癌的化疗 化疗方案及疗效取决于无治疗间期及是否对铂类敏感 一般以后者作为选择化疗药物及方案的依据 63 1 对铂类敏感的复发卵巢癌化疗对铂类敏感的复发卵巢癌的化疗 是应用单药化疗还是行联合化疗 目前仍处于争论之中 由于复发卵巢的治安是一种姑息性治疗手段 所关注的重点是患者的生活质量 而非较多的化疗 因此 在选择应用化疗方案时 考虑有效率的同时必须考虑毒副作用的大小 这在现阶段已引起足够的重视 64 在本届2002ASCO会议中 MrurieMarkman是竭力主张使用单药化疗者 尤其推荐卡铂 所据理由有三 第一 生活质量是此类患者首先需要关注的问题 还没有发现其他任何一种药物象卡铂那样使用方便 每次30分钟 每3 4周一次 低毒 引起脱发 呕吐 骨髓抑制均较轻 不会给患者带来较大痛苦 65 第二 铂类药物在所有化疗药物中 效能最强 有效率为15 18 第三 在复发卵巢癌治疗中 目前还没有明确发现其他单药及联合化疗在有效率 无进展间期 生存率等方面优于卡铂 因此 他认为治疗复发卵巢癌应作用单药化疗 卡铂是最佳选择 66 同样是在2002ASCO GiniFleming则主张使用联合化疗 理由如下 一 尚不能确定复发卵巢癌的标准治疗方案 从现有资料看 有关单药化疗与联合化疗的随机临床对照试验还没有达到足够的规模 目前下结论还为时过早 况且在已有的一个较大随机试验中 单药化疗与联合化疗的3年无进展生存与总生存分别12 vs29 25 vs42 尽管两者差异还没有达到显著性 看后者却明显高于前者 67 二 目前所进行的试验均为 期临床试验 还不是最终结论 从长远角度看 联合化疗的有效率会更高 三 联合化疗是未来化疗的必由之路 随着对肿瘤发生机制的广泛研究 以及对细胞生长及增殖周期的进步理解 可能从多个途径 多个位点对肿瘤的多个靶点发动攻击 这必须依靠联合用药 如HER 2受体拮抗剂Herceptin与传统化疗药物配伍应用 可提高化疗疗效而毒性没有增加 68 四 不能单纯把生存率看作是此类患者治疗的唯一指标 尽管两者在生存率方面无显著差异 但联合化疗能使肿瘤缩小更明显 这对缓解患者症状有益 因此 他主张将对铂类仍敏感的复发卵巢癌看作是首次行满意减瘤术而未化疗的患者 而此类患者的标准治疗方案是联合化疗 69 单药化疗及联合化疗实验结果 作者药物 方案病例数有效率 中位PFS 中位OS 月 McGuiretopotecon46339 620Tropeetoposide41346 316 5Katsumatadocetaxel32415 418 7Huininktopotecon111285 416 5Gordonliposomaldoxorubicin109286 525Boliscarbopolatin95551424Carboplatin epirubicin95581828Colombopaclitaxel4149720CTX doxorubicin cisplatin38541924Boisgemcitabine carboplatin26621018Gronlundcarboplatin paclitaxel43841013GOG 132carboplatin paclitaxel1666426 PFS 无进展生存时间OS 总体生存时间性 70 2 对铂类耐药的复发卵巢癌的化疗对铂类耐药的复发卵巢癌的化疗相对较为棘手 无论是单药化疗还是联合化疗 疗效都不理想 因此 宜选择有独特作用机制 与铂类无交叉耐药 抗肿瘤作用更强的药物作为二线化疗方案 71 首先 可利用卵巢癌非交叉耐药的存在 应用其他新药进行化疗 例如对顺铂耐药的卵巢癌 单用依托泊苷有效率为26 8 单用拓扑替康有效率为20 30 草酸铂有效率为29 泰素有效率为35 左右 72 其次 应用以前未曾使用的药物进行联合化疗 例如CPT 11 MMC对对铂类耐药的有效率为50 左右 而拓扑替康 健择的联合方案对曾以铂类 泰素联合化疗耐药的有效率也可达50 左右 73 第三 应用多周期大剂量化疗辅以外周血干细胞支持疗法 作为复发难治性卵巢癌的治疗方案 能够提高疗效 减少毒副作用 有望成为治疗此类卵巢癌的有效方案 国外已进行了多中心 多周期 多方案的临床探索 74 第四 改变药物的给药方式 采用脂质体给药 使药物对细胞渗透性增加 药物在肿瘤细胞中的活性也相应增高 健择与柔红霉素的脂质体联合应用对铂类耐药的卵巢癌的有效率为52 75 第五 采用耐药基因的逆转剂 使其重新获得对化疗的敏感性 如TLK286 一种GST pi类似物 能够激活凋亡通道 目前也已进入临床试验阶段 76 四 拓扑替康治疗晚期复发性卵巢癌的研究 拓扑替康是半合成的喜树碱类抗肿瘤新药 为一种特异性的拓扑异构酶I抑制剂 它可以与TOPO I和DNA形成三重复合物 抑制拓扑异构酶和DNA的分离 导致细胞死亡 拓扑替康主要作为二线药物治疗复发性或对铂类耐药的难治性卵巢癌 也可以作为一线药物对估计预后较差的卵巢癌作首次治疗或作为大剂量化疗的备选药物 77 国外已作了大量临床对照试验 对其安全