下消化道出血的护理查房.ppt

一例消化道出血患者的护理查房 1 病例简介2 疾病相关知识3 护理诊断 目标及护理措施 学习内容 病史简介 52床 女性 68岁 患者于2016年9月14日下午2时左右无明显诱因出现便血 量具体不详 伴有呕吐 呕吐物为进食物 急于当地医院就诊 予以输血及对症支持治疗 后15日再次便血 16日又便血多次 于17日急诊转入我院 以 下消化道出血 收入我科 入院后行持续心电监护 3升 分吸氧 查体T 36 5 P 104次 分 R 20次 分 Bp 167 76mmHg 神志清楚 急性面容 入院后又多次解血便 量约1000余毫升 抽血行相关检查 积极备血 于23 00在医生陪同下外出行介入治疗 介入治疗未找到出血点 遂行手术治疗 术后转ICU病房 于2016 9 18日11 45行 剖腹探查 右半结肠切除 回肠造瘘 术后由ICU病房转入 于2016 9 19日夜间出现呼吸费力 腹部压痛 血气示II型呼衰 再次转入ICU病房 9 28日患者病情稳定 由ICU转入 给予抗感染 抑酸护胃 肠内营养等治疗 后续恢复情况良好 已于2016 10 11日康复出院 基本概念 下消化道出血 是指十二指肠于空肠移行部屈氏韧带以下的小肠和结肠疾患引起的肠道出血 分为慢性隐性出血 慢性少量显性出血和急性大出血三种类型 常常是各种下消化道疾病的最常见症状 也可能是全身性疾病在下消化道的表现之一 1 肛管疾病 痔 肛裂 肛瘘 2 直肠疾病 溃疡性直肠炎 肿瘤 息肉 邻近恶性肿瘤或囊肿侵入直肠 感染 细菌性 结核性 真菌性 病毒性 寄生虫 等 3 结肠疾病 感染 溃疡性结肠炎 肿瘤 息肉 缺血和血管畸形 肠套叠等 4 小肠疾病 急性出血性坏死性肠炎 肠结核 克罗恩病 溃疡 肠套叠 肿瘤 息肉 血管瘤 血管畸形 缺血等 病因 1 便血2 失血性周围循环衰竭3 氮质血症4 发热5 血象 临床表现 辅助检查 1 实验室检查2 内镜检查依据原发病及出血部位不同 选择胃镜 食管镜 十二指肠镜 小肠镜 胶囊内镜 结肠镜以明确病因及出血部位 3 X线钡剂造影检查4 其他 1 对症治疗2 补充血容量3 内镜治疗4 微创介入治疗5 手术治疗 治疗要点 对症治疗 1 卧床休息 2 禁食 3 密切监测患者生命体征 注意病情变化 4 建立静脉通道 必要时监测中心静脉压 5 保持呼吸道通畅 6 心理护理 护理记录 2016 9 1718 30T36 5 P103次 分R20次 分BP167 76mmHg患者以 下消化道出血 急诊入院 神志清楚 面色苍白 遵医嘱给予禁饮食 吸氧 心电监护 建立静脉双通道 给予补液 止血等治疗 护理记录 2016 9 1721 00患者多次解血便 量约1000ml 四肢发冷 面色苍白 更换床单时突然失去意识 氧饱和度降低 波动于80 90 之间 血压下降 遵医嘱予10L min面罩吸氧并加快输液速度 2016 9 1721 10患者意识恢复 氧饱和度上升至99 拟行介入治疗 2016 9 1723 00患者在医生陪同下外出行介入治疗 于次日0 30分返回病房 未找到出血点 遂拟行手术治疗 护理问题 一 体液不足 与大量便血引起体液丢失过多 液体摄入不足有关预期目标 摄入足够液体 维持生命体征平稳 护理措施 1 迅速建立静脉通路 遵医嘱快速补液 2 监测生命体征 意识 皮肤弹性和粘膜情况 准确记录 3 观察头晕 心悸 四肢厥冷 出汗 晕厥等失血性周围循环衰竭症状 4 准确记录24h出入量 护理记录 2016 9 1811 45T37 0 P105次 分R19次 分BP156 92mmHg患者全麻下行剖腹探查术 右半结肠切除 末端回肠造瘘术后由ICU病房转入我科 神志清楚 遵医嘱予I级护理 禁食 吸氧 心电监护 并予消炎 止血 扩容 抑酸等治疗 其胃管 一根腹腔引流管 一根皮下引流管 尿管均通畅 回肠造口已开放 骶尾部皮肤完好 给予减压贴保护 行诺顿评3 4 1 3 4 15分 告知管道的作用及注意事项 表示理解 护理记录 2016 9 1919 10患者呼吸费力 腹部压痛 查血 白细胞17 18G L 检验科报血气分析危急值PH 7 131 遵医嘱给予面罩吸氧10L min 造口未见明显血性液体流出 引流管未见明显引流物 结合患者目前情况 考虑患者存在呼吸功能不全情况 请ICU会诊 其考虑II型呼衰 建议转ICU行后续治疗 2016 9 1921 00患者转入ICU病房 护理问题 二 气体交换受损 与肺部感染有关 预期目标 患者呼吸困难得到改善 护理措施 1 协助患者取半卧位 2 绝对卧床休息 减少耗氧量 3 持续10升 分面罩给氧 4 密切观察患者的生命体征及呼吸频率节律深度的变化 5 保持呼吸道通畅 必要时给予吸痰 护理记录 2016 9 2811 30P 88次 分Bp 158 88mmHgSpO2 97 R 18次 分患者今日由ICU病房转入 呼吸功能较前改善 现有腹腔引流管一根 引流出黄色混浊液体 留置导尿 引流出淡黄色尿液 肠鸣音存在 可进流质饮食 测随机血糖15 2mmol L 遵医嘱给予生理盐水50ml 普通胰岛素50U以2ml h持续泵入 护理问题 三 潜在并发症 低血糖 高血糖与病人血糖控制不稳有关 预期目标 血糖控制稳定 护理措施 1 饮食指导 2 严密监测患者血糖变化 调节胰岛素泵的速度 护理记录 2016 9 309 00患者查血结果血红蛋白 76g L 白蛋白 31 4g L 今日遵医嘱给予白蛋白10g 压积红2U静脉输注 未见不良反应发生 2016 10 29 00患者查血示血红蛋白 88g L 较前有所升高 白蛋白 37 5g L 已恢复正常 护理问题 四 活动无耐力 与长期卧床 贫血有关 预期目标 病人活动耐力逐渐增加 护理措施 1 根据病人的情况制定相应的活动计划 2 协助病人日常基本生活 3 适当室内活动 逐渐增加 4 增加营养 护理记录 2016 10 210 00患者肠造口排便排气正常 血运良好 遵医嘱给予更换造口袋 护理问题 五 知识缺乏 缺乏造口相关知识有关 预期目标 患者和家属知晓造口相关知识 能自行更换造口袋 护理措施 1 认真做好造口护理的健康宣教 2 鼓励患者同其他造口患者沟通交流 3 建立造口微信群 方便解答患者相关问题 护理记录 2016 10 1010 00患者恢复顺利 引流管及尿管已拔除 肠造口排便排气正常 经口进食良好 未发现明显并发症 已达到出院标准 医生示明日出院 健康教育 严格禁酒 勿食过