乳腺疾病的MRI诊断及鉴别诊断MRI诊断.ppt

乳腺病变诊断 陈豪 应用指征 乳腺钼靶和临床阴性 而腋窝淋巴结转移瘤乳腺癌术后 钼靶异常者 鉴别术后疤痕和复发经皮穿刺活检证实的癌 进行分期高危人群筛查 限度 特异性低 65 79 不必要的穿刺及花费不能检出微钙化 MRIvs钼靶 钼靶与MRI互为补充 多量腺体钼靶无异常 MRI发现小浸润性导管癌 钼靶 MIP 泥沙样钙化 技术要求 最低1 5T 俯卧位 病人舒适专用乳腺线圈高分辨率薄层扫描Gd造影剂动态增强 时间分辩率1分钟以内 3D压脂梯度回波序列 MR扫描序列 平扫T1WI 不压脂T2WI fsDWI增强扫描3DFSPGR FS 注药后至少扫描3个期相 参考序列 TR TE TI FA BW 6ms 2 6ms 19 0ms 150 62 5kHz Matrix 384 288 层厚2 4cm T1WI T2WI DWI 动态增强 II型 平台型 乳腺解剖 皮肤皮下组织乳腺组织实质15 20小叶小叶导管汇合呈6 10个大导管开口于乳头间质脂肪 结缔组织 韧带 血管 淋巴组织和神经Cooper s韧带 支持作用乳房由输乳管 腺叶 腺小叶 腺泡以及间质 脂肪 纤维 血管及淋巴管等 乳腺的结构1 腺泡 腺小叶 腺叶 乳腺2 腺泡 小叶内终未导管 小叶间导管 排乳管 输乳窦 15 20条输乳管 乳头 乳腺脂肪 小叶 小叶间结缔组织韧带 腺泡 输乳窦 排乳管 输乳管 乳腺血管 乳腺外上 外侧胸廓动脉主要供血动脉 内乳动脉 60 肋间动脉 乳腺淋巴和淋巴结 97 引流到腋窝3 内乳淋巴结 MRI能发现更多的乳内淋巴结 强化明显 良性淋巴结 有血管进淋巴结门 乳腺血供 乳腺分型 脂肪型乳腺 腺体组织75 脂肪型 少量腺体型 多量腺体腺体型 致密型 脂肪型少量腺体型多量腺体型致密型 正常乳腺X线分型 不同年龄阶段乳腺的不同表现 1 青春期 乳腺主要为腺体组织 呈均匀致密影 皮下脂肪及腺体间脂肪呈磨玻璃样密度 乳腺导管呈放射状分布2 成人期 哺乳期 腺体增殖 脂肪增加 腺体呈结节状致密影3 老年期 腺体萎缩 主要为结缔组织及脂肪组织 表现为低密度背景上向乳头方向集中的索条状及网状影 生育期乳腺 受激素水平影响雌激素增加乳腺实质血流正常腺体可因雌激素水平高而强化在月经的第2周 7 14天 检查 受影响最小 正常的腺体强化 月经周期的影响 3W 2W 绝经后乳腺 腺体退化 萎缩被脂肪组织取代使用激素替代治疗者类似生育期乳腺停止治疗后6 8周行MRI检查 皮肤和乳头 皮肤光整 厚度约0 5 2 0mm无强化乳头乳晕对称性不同程度强化 乳头不同程度强化 皮肤无强化 腋窝 I 位于胸小肌的外下II 位于胸小肌内侧III 位于胸小肌内上侧 正常腋窝淋巴结MRI表现 正常腋窝淋巴结 肾形 淋巴门脂肪 对淋巴结转移价值有限度 表现为正常肾形消失 不均匀强化 乳腺基本病变及表面征象 肿块 良性肿块 边缘整齐 光滑 圆形或类圆形 恶性肿块 边缘模糊不清 不规则形或毛刺样改变钙化 良性 较粗大 呈条状 新月形 环形 密度高 分散 恶性 细砂样 粗细不均 浓淡不一 密集皮肤局限性增厚 回缩 多见于恶性肿瘤 或手术后瘢疤所致乳头内陷 见于恶性肿瘤 或发育不良血管增粗 迂曲 多见于恶性肿块 良性肿块 恶性肿块 良性肿块钙化 恶性钙化 乳腺癌 乳头内陷皮肤增厚 乳腺导管造影 充盈缺损 卵圆形边缘光滑结节 淋巴结 小圆形边缘光滑结节 癌 边缘光滑 分叶状肿块 浸润性癌 不规则形 边缘毛刺肿块 浸润性癌 动态增强曲线类型及意义 动态增强扫描 时间 信号强度曲线 型 单相型 逐渐上升型诊断良性的敏感性和特异性为 52 和71 型 平台型 速升平台型诊断恶性的敏感性和特异性为 43 和75 型 流出型 速升速降型诊断恶性的特异度达90 但敏感性不高 20 I型 单相型 逐渐上升型 腺瘤 II型 平台型 III型 流出型 速升速降型 强化类型 局灶性强化融合片状点状 成簇 不均匀 直径大于5mm节段性导管强化 导管的线状或分支状强化 需穿刺 癌的可能大于纤维囊性变 团簇状强化恶性可能更大钼靶无异常者阳性预测值较低 肿块强化均匀强化不均匀强化边缘强化无强化低密度分隔强化的分隔中心强化 不均匀强化 浸润性癌 均匀强化 纤维腺瘤 边缘强化 浸润性导管癌 间隔强化 浸润性导管癌 间隔低信号 纤维腺瘤 中心强化 浸润性导管癌 术后脂肪坏死 环状强化 非肿块强化灶状线状导管状节段状 一个单独的导管系统 局灶性 多个导管系统 良性多多局灶性 弥漫性 良性多 节段性分支线状强化 原位导管癌 DICS 不规则线状强化 DICS 线状强化 术后疤痕 导管强化 DICS 节段性强化 DICS 局灶性强化 DICS 团簇状强化 DICS 其他乳头收缩乳头受累平扫导管高信号皮肤局限性增厚皮肤受累水肿淋巴结肿大胸肌受累胸壁受累出血异常的信号缺失囊肿 浸润性小叶癌 乳头内缩 乳晕区浸润性小叶癌侵犯乳头 乳腺癌侵及胸壁 术后乳腺血肿 平扫高信号 增强扫描环状强化 乳腺癌的MR改变 不规则性肿物 有毛刺等 长T1 T2信号 与胸肌比 DWI呈高信号动态增强表现为II或III型曲线MRS有Cho峰 乳腺癌增强基础 强化基础乳腺癌新生肿瘤血管微血管密度增加肿瘤血管对大分子比剂通透性的增加乳腺癌组织内增大的细胞间隙图像分析强化形态时间 信号强度曲线对乳腺癌良恶性分析需联合动态曲线及肿块形态学综合判断 Whereisthetumor 正常内乳淋巴结 淋巴结转移 原位导管癌 DCIS 占所有检出乳腺癌的1 330 50 发展为浸润性癌钼靶 90 有钙化部分无法检出无法准确判断病变范围遗漏部分病灶 MR检出敏感性20 95 强化方式无特异性 局灶性 导管状 线状 节段性等可能有30 不强化强化曲线60 提示为恶性钼靶有微钙化而MRI无强化病灶者需穿刺活检MR和钼靶的假阴性MR优于钼靶各家报道不一 5 80 活检证实的DCIS 两个连续层面 导管强化 DCIS 不规则节段性强化 不规则结节状强化 浸润性癌 MR敏感性可达100 直接征象肿块 毛刺状边缘 环状强化 外形不规则非肿块 节段性或成簇的导管样强化动态曲线 流出型 III 间接征象皮肤和乳头改变淋巴结肿大结构紊乱 浸润性癌的分类浸润性导管癌 80 黏液癌 髓样癌 管状癌 乳头状癌小于10 的为浸润性小叶癌来源于淋巴 造雪组织及间叶组织的恶性肿瘤 浸润性癌 浸润性导管癌 多中心病变 环状强化 分叶 毛刺 乳头内陷 浸润性导管癌 毛刺肿块 小管状癌 对侧乳腺癌已切除 浸润性小叶癌 不规则肿块 不均匀强化 浸润性小叶癌 多中心病变 B细胞淋巴瘤 血管肉瘤术后 肿瘤残留 富血供 明显强化 浸润性癌VS 导管原位癌 浸润性癌趋向于形成肿块DCIS则趋向于非肿块伴导管样 线样强化等目前普遍认为MRI无法准确区分两者 需取得病理学诊断 高危人群筛查 乳腺癌高危人群基因变异BRCA1orBRCA2 累积发病率50 85 有乳腺癌家族史 本人有乳腺癌史何杰金淋巴瘤胸部放疗史原穿刺活检不典型增生者 钼靶标准的筛查手段致密型乳腺癌检出率低MRI能检出钼靶和体检阴性的癌Meta分析 34 的活检阳性预测值 同钼靶相当 20 40 必须具备对只在MRI上发现的病灶进行穿刺活检的能力 右乳腺癌术后1年 左乳小病变 钼靶及B超阴性 穿刺活检证实为浸润性导管癌 行保乳术 有乳腺癌家族史 钼靶及超声阴性 穿刺活检证实为浸润性导管癌 新辅助治疗 影像评价治疗反应标准 形态学 以连续检查中测量的肿瘤体积变化为标准单一径线测量 局部反应 直径减小30 进展 直径增加20 垂直双径线测量局部反应 直径减小50 进展 直径增加25 新辅助治疗 新辅助治疗后MRI变化 肿瘤体积缩小圆形病灶 向心性收缩 保乳手术不规则病灶 线样多中心收缩 手术切除 新辅助治疗 新辅助治疗后MRI变化 强化峰值的改变 峰值降低时间强化曲线的演变 曲线平直 乳腺癌新辅助化疗 MRI较钼靶及超声更好的检测治疗效果疗效判断 完全反映 病变完全消失部分反映 病变体积缩小大于50 无反映 浸润性导管癌 化疗后 肿块及淋巴结显著变小 评价肿瘤程度 临床重要性病变位于多个象限 多中心病变 不能保乳一个象限内多发病变 多灶性病变 扩大切除 可能不能行保乳术侵犯胸肌 胸壁和 或皮肤 扩大切除受累部位同时检出对侧乳腺癌 相应处理 同侧乳腺肿瘤大小 同组织标本相关性最好 但有过高估计的可能额外病灶 20 63 可有额外病灶 其中19 67 为浸润性 尤其是直径大于2 5cm者 可同一象限 也可非同一象限 优于钼靶 超声及体检局部复发 与多灶性或多中心性病变有关浸润性 保乳术 15年随访 无放疗者36 复发 放疗者12 复发 DCIS 保乳术 8年随访 无放疗者31 复发 放疗者13 复发 浸润性导管癌伴DCIS术后1月 局部血肿 血肿周围散在强化 随访血肿吸收 局部复发DCIS 浸润性导管癌伴DCIS侵犯胸壁 强化 浸润性导管癌 侵犯皮肤 与胸肌关系密切但未累及 未强化 对侧乳腺同时发现 在3月到1年时见内钼靶和 或体检可有2 发现对侧乳腺癌有对侧乳腺癌者倾向于遗传相关 多中心随后发现 每年0 5 1 0 的机会发现对侧乳腺癌 累计可能达15 对策 密切随访检查 穿刺 预防性化疗或切除MRI敏感性高于超声和钼靶 右乳 浸润性小叶癌 钼靶和超声亦检出 左乳 同时检出 浸润性导管癌 钼靶及超声无显示 右乳DCIS术后5年 局部浸润性导管癌伴DCIS 左乳 浸润性导管癌伴DCIS 浸润性小叶癌占浸润性癌的10 14 常无钙化 钼靶假阴性较多常易多中心或双侧发病MRI更有助于评价浸润性小叶癌的程度 浸润性小叶癌 右乳 两处病灶 同时发现左乳浸润性小叶癌 波谱 1HMR波谱诊断乳腺癌 cho峰升高 标志存在恶性肿瘤 作用及限度 文献报道诊断乳腺癌的敏感性70 100 特异性67 100 无强化肿块 可提高穿刺活检的阳性预测值 从20 到63 小于2cm的肿块价值有限部分可出现假阳性分泌乳汁时choline可升高 MR对乳腺癌评价 小结 作用检出浸润性癌的敏感性 98 高于钼靶及超声评价肿瘤病变范围 检查多灶性或多中心病变以及对侧乳腺癌保乳或重建手术后随访新辅助化疗前后 特异性低 65 79 在改变治疗计划之前 对MR额外发现的病变进行活检是必要的不能检出微钙化原位癌检出的敏感性 特异性均较低目前用来进行乳腺癌筛的作用查尚有争论 限度 良性病变简介 纤维囊性病最常见的乳腺病变 常为双侧导管上皮和基质随月经周期发生的扩张和扭曲有各种大小不一的囊和基质纤维化构成 平扫T2WI多发囊状高信号增强T1WI 多发点状强化 纤维腺瘤 乳腺最常见良性肿瘤好发于年轻女性 30岁左右 由上皮和基质组成 围以假包膜多为光滑圆形 卵圆形或分叶状肿物 乳头状瘤 好发于主输乳管 位于乳头附近 常伴有乳管扩张单发或多发 直径多小于1cm多数患者可表现为乳头血性溢液 乳头状瘤伴乳管扩张 乳头状瘤 乳头瘤病伴乳管扩张 硬化性腺病 结缔组织增生并有不同数量的上皮和肌上皮组织斑片或弥漫性增强有时可能与导管癌和小叶癌混淆 硬化性腺病 班片状强化 伴多发斑点状强化 乳腺疤痕 术后短时间内可有血肿 T2WI高信号 T1WI增强环状 结节状或线状强化动态曲线无法同复发鉴别 都可表现为流出型3到6月后疤痕成熟 成致密的纤维组织 无强化 可同复发鉴别受放疗照射的疤痕在照射1年后成熟 浸润性导管癌和DICS术后 T2WIT1WI增强 减影后