二、颅脑损伤康复.ppt

二 颅脑损伤 病例男性三十三岁 因骑自行车穿越公路时 被汽车拉倒 右额颞部着地半小时后急诊入院 患者摔倒后有约五分钟昏迷 清醒后感觉头痛 恶心 当时体检P82次 分 BP140 80mmhg一般情况尚可 神经系统检查未见阳性体征 头颅X片显示 右额颞骨线形骨折将患者留急诊室 随后二小时期间患者头痛逐渐加重 伴呕吐 烦躁不安 进而出现意识障碍 而收入病房 一 概述 颅脑损伤分为闭合性和开放性损伤两类 直接或间接的暴力作用于头部而引起头皮 颅骨 硬脑膜破裂 脑组织与外界相通 称为开放性颅脑损伤 而外伤未引起脑组织与外界相通的称为闭合性颅脑损伤 临床上大多数颅脑损伤为闭合性损伤 常见病因 交通事故 工伤事故 意外坠落 运动损伤 失足跌倒难产 手术引产 婴儿颅脑损伤枪伤 炸伤等火器伤矿山事故 地震 建筑物倒塌 颅脑损伤根据病情严重程度的不同 其预后亦不同 严重颅脑损伤的患者则出现不同程度的神经功能障碍 同时伴有各种认知 行为和心理方面的障碍 以及大脑综合能力的障碍等 这些功能障碍常给患者 家庭及社会造成较大的经济负担和社会负担 因此 积极开展颅脑损伤后的早期康复 预防颅脑损伤的并发症 减少后遗症是非常必要的 二 颅脑损伤后功能评定评定目的 对颅脑损伤后出现的各种功能障碍进行科学的评定 不仅能了解患者功能障碍的程度 判断其预后 而且能以此为依据制定出合理的康复方案 并且确定康复治疗的疗效 1 格拉斯哥昏迷评分标准 GCS 是一种较简便评定颅脑损伤严重程度的量表 该量表主要评定患者睁眼 言语和运动反应三个方面 具体如下 将三个方面的评分相加得出总分 总分最小为3分 最大为15分 8分示严重损伤 9 11分示中度损伤 12分示轻度损伤 2 认知功能的评定认知属于大脑皮质的高级活动范畴 它包括感觉 知觉 注意力 记忆理解和智能等 认知功能障碍包括意识的改变 记忆障碍 听力理解异常 空间辨别障碍等 目前对认知障碍的分级常采用RanchoLosAmigos量表RLA 见表 它适用于对中 重型颅脑损伤患者进行治疗观察 评定康复的潜在能力 安排治疗计划及估计预后等 一般昏迷病人相当于I级或 级 植物状态相当于 级 微弱意识状态相当于 级和 级 清醒状态则属于V一 级 3 言语功能障碍评定颅脑损伤后由于损伤的位置不同 可以出现失语症和构音障碍 失语症也可根据不同的表现分为运动性失语 感觉性失语 命名性失语和混合性失语等类型 理解和复述是否有障碍是鉴别失语类型的重要标准 具体的评定方法请参见相关章节 4 运动功能障碍评定包括肌肉力量 关节活动度 步态及平衡等功能的评定 与脑血管疾病所致运动功能障碍评定相似 可参见相关章节 5 其他颅脑损伤患者还可出现各种行为异常 情绪障碍等 均可作相关的评定 三 颅脑损伤后的康复颅脑损伤后的康复一般分为早期康复 一级康复 恢复期康复 二级康复 和后期康复 三级康复 三个阶段 或称三级康复 早期康复一般是在神经外科病房中进行 以床边康复治疗为主 恢复期康复一般是指患者在经过神经外科手术治疗后 短时间不再需要神经外科特殊处理时 又留有不同程度的功能障碍时 由神经外科转入专门的康复中心进行康复的阶段 一般在外伤后第2 3个月 后期康复指患者在经过康复中心规范的康复治疗后 转入到社区或家庭 一般在颅脑外伤后的第4个月至12个月内 社区康复应该属于这一阶段 颅脑损伤后的康复治疗主要包括运动 认知 言语 行为 心理和大脑综合功能等的康复 颅脑损伤后患者运动功能的障碍通常表现为一侧或双侧的肢体瘫痪 功能训练的重点包括以下三方面 基本运动功能的训练 日常生活能力训练及再就业前的训练 1 运动功能的训练包括进一步改善步态和肢体协调性 平衡功能的训练 其主要内容包括 瘫痪肢体肌肉力量训练和抗痉挛练习等 1 恢复与增强肌力练习 颅脑损伤后对肌力的影响 可以是肌肉痉挛或是肌力减弱 甚至软瘫 也可表现主动肌与拮抗肌之间的不协调 可根据不同情况采取相应对策 瘫痪分软瘫和硬瘫两种 下位神经出了问题引起的瘫痪 肌肉萎缩 软绵绵的 不能收缩 带不动关节 称为软瘫 而大脑和脊髓出了毛病 则引起硬瘫 硬瘫者肌肉摸上去发硬 对刺激极为敏感 发生不自主强烈收缩 又称痉挛性瘫痪 所以导致肌张力太大 BACK 当肌力0 1级时 采用被动运动 按摩和低频直流电刺激 以增加瘫痪肌肉部位的血供 减缓肌肉的萎缩 指导患者同时努力去主动屈伸健侧与患侧的同一关节 当肌力1 2级时 在上述康复治疗基础上 增加肌电生物反馈治疗 这种肌电生物反馈治疗是运用敏感的电子仪器 引出主动收缩时肌肉的肌电电流 加以放大并转化为一些能被感官所能感觉到的光 声音 颜色的信号 肌电生物反馈电刺激法在上述肌电生物反馈的基础上 又增加了低频直流脉冲电流 可刺激肌肉收缩 带动关节的活动 当肌力3级时 由于存在病态的联合反应或协同反应 当患者主动收缩肌肉时 常常被拮抗肌所抑制或抵消 故这时仍需继续采用肌电生物反馈电刺激法 既能较好地增强肌力 同时又训练了主动肌与拮抗肌协调的功能 当肌力达到4级时 主要依靠肌肉的主动收缩练习来增强肌力 包括 等张收缩 等长收缩或等速收缩练习等 具体的练习方法参见有关章节 2 抗痉挛练习 颅脑损伤后严重影响肢体运动功能的另一重要方面是肌肉痉挛 持续的痉挛易造成患者的过度疲劳 影响功能康复的进行 抗痉挛的原则是放松 方法有放松练习和协调训练 药物等 放松练习的基本方法是在舒适稳定的姿位下做肢体的延伸下垂 旋转或摆动练习等 2 日常生活能力训练颅脑损伤后患者常出现不同程度的日常生活能力的障碍 康复训练则重点训练和指导患者各种日常生活能力 包括 穿衣 起居 进食 盥洗 大便和小便能力的训练等 以提高患者的独立生活能力 一部分严重功能障碍的患者 可能需要配置一些辅助器具或支具才能完成进食和盥洗等工作 由于患者居家环境是日常生活能力训练的最佳场所 所以患者出院后应尽量多进行日常起居练习 以减少对他人的依赖 3 再就业前的训练颅脑损伤的患者大部分是青壮年 当患者的运动功能基本恢复后 应同时进行就业前的专项技术技能的训练 包括驾车 电脑操作 汽车修理 机械装配和货物搬运等 可在模拟情况下练习操作 也可把复杂过程分解成几个较为简单的动作 反复操练后 再综合练习 为满足有些工种的特殊需要 也可为患侧的上下肢配戴一定的支具 补偿部分功能障碍 以利于重返工作岗位 4 认知障碍的治疗认知是指大脑处理 储存 回忆和应用信息的能力 认知障碍主要表现在觉醒和注意障碍 学习和记忆障碍及问题解决能力障碍等 严重的认知障碍可能影响患者职业和交流能力的恢复 因此在颅脑损伤康复治疗中 应重视对患者认知障碍的康复训练 可根据认知障碍的程度不同 RLA分级标准 制定相应的康复治疗计划 在治疗时可采用 一对一 或多个患者集中在一起成组进行的模式 尽量使治疗变得更加有趣味性 并多给予患者鼓励 级 对患者进行躯体感觉方面的刺激 提高其觉醒能力 能认出环境中的人和物 V级 多进行记忆 注意 思维等方面的训练 减少患者的定向障碍和言语错乱 级 增强患者在各种环境中的独立和适应能力 提高其各种实用功能的技巧 并应用于日常生活中 认知障碍的康复治疗主要包括以下几方面 1 记忆能力的训练 进行记忆训练时 应掌握的原则是 每次训练的时间要短 开始要求患者记忆的东西要少 而信息呈现的时间要长 以后逐步增加信息量 反复刺激 提高记忆能力 训练应从简单到复杂 可将整个练习分解为若干小节 分节进行训练 最后再逐步联合训练 如每次记忆正确时 应及时地给予鼓励 使其增强信心 根据患者的不同情况采用相应的训练方法 1 PQRST P表示要先预习要记住的内容 Q表示向自己提问与内容有关的问题 R表示为了回答问题而仔细阅读资料 S表示反复陈述阅读过的资料 T表示用回答问题的方式检验自己的记忆 2 编故事法 把要记住的内容按照自己的习惯和爱好编成一个小故事 有助于记忆 3 多种途径 在记忆训练中可结合视 听 嗅 触等多种感觉途径来配合训练 互相补偿 提高记忆能力 4 利用记忆辅助物 如在房间内悬挂大挂钟 大日历 大字书写每日活动表等 便于记忆 也可携带记事本 本中记有家庭地址 常用电话号码 生日等 使其能经常做记录和查阅 2 注意力训练 注意力是指在某一时间内人的精神活动集中于某一特定对象的心理过程 注意力训练可选用猜球训练 即取2个透明玻璃杯和1个弹球 在患者注视下 治疗师将一透明玻璃杯扣在弹球上 让患者指出有弹球的杯子 反复数次 无误后就改用不透明的杯子 重复上述过程 另一种训练方法是 在纸上写上几个大写的字母 让患者指出其中的一个字母 成功之后改变字母的顺序再指出规定的字母 反复数次 3 思维能力训练 思维能力包括推理 分析 综合 比较 抽象 概括等方面 根据患者存在的不同思维障碍进行针对性的训练 1 读报纸 通过阅读报纸 询问患者有关报纸上的信息 如大标题 13期 报纸的名称等 如回答无误 再请他指出报纸中的专栏 如体育 商业分类广告等 如回答正确 再训练他寻找特殊的消息 如询问两个球队比赛的比分如何 当日的气象预报如何等 回答正确后 再训练他寻找一些需要作出决定的消息 如患者想购物 取出购物广告的报纸 从报上找出接近他想购物的广告 再问他是否打算去购买等 2 排列数字 给患者3张数字卡 让他由低到高顺序排列好 然后每次给他1张数字卡 让其根据数字的大小插进已排好的3张卡间 正确无误后 再给他几个数字卡 问他其中有什么共同之处 如哪些是奇数 哪些是偶数 哪些是互为倍数等 3 物品分类 给患者一张列有30项物品名称的清单 并告知这30项物品都分别属几个大类 如食品 字典 衣服 要求患者给予分类 如不能进行 可帮助他 回答正确后 再要求对上述清单中的某类物品进行更细的分类 如初步分为食品后 再细分是植物 肉 奶品等 5 感知障碍的治疗感知是指大脑将感觉信息综合为有意义的认识能力 感知障碍主要表现为各种失认症和失用症 如定向障碍 物体视觉失认 体像失认等 康复训练的方法是采用反复多次 不断强化的训练方法 通过给予患者特定的感觉刺激 使大脑对感觉输入产生较深印象 提高感知能力 1 单侧视觉失认训练 又称单侧忽略 常见于右侧颞顶枕叶交界处大脑病损后 出现对身体的左侧物体 文字的忽略 康复训练可采用教会患者对着镜子进行视觉扫描 转头向左看 进行ADL活动训练时 如转移 穿衣 进食 刮脸 化妆等应强调向左看 还可利用粗糙布料 冰块刺激患者偏瘫侧 同时通过改变环境使患者注意力偏向偏瘫侧 如将电视机置于患者偏瘫侧 2 空间关系辨认训练 先练习患者与治疗师与物体之间的关系 再练习按要求摆放物品 并描述两种物品的不同位置 经过针对性的训练 患者的感觉功能将会有所改善 6 言语功能障碍的治疗颅脑损伤后的部分患者会出现失语或构音障碍 可根据患者言语功能障碍的类型选择不同的训练方法 构音障碍的训练主要侧重于发音器官的肌肉收缩和协调性训练 失语症的患者主要侧重于语言的应用功能的训练 这主要包括听 说 读 写等方面 这些都涉及语言记忆的练习 言语训练时应掌握的原则是 先练发声 后学构音 听 视 说 学必须并重 反复实践 日积月累 先简后繁 循序渐进 在练发声与构音时 还可鼓励患者练习唱歌 最好选择患者熟悉和喜欢的歌 对于单纯运动性失语的患者 可侧重于加强患者自发语言能力训练 可安排患者看图画讲故事等 对于感觉性失语的患者 训练时可将听理解和阅读理解结合起来 同时进行 对于构音障碍的患者 则主要应加强发声训练 患者的家属或社区卫生工作人员应多创造一个良好的言语功能训练环境 多给患者以鼓励 7 行为障碍和心理障碍的治疗颅脑损伤后行为障碍和心理障碍是阻碍患者回归社会的主要原因之一 因此必须重视这方面长期康复治疗 行为障碍从其本身可分为正性行为障碍和负性行为障碍两种 正性行为障碍常表现为攻击他人 而负性行为障碍常表现为情绪低落 感情淡漠 对一些能完成的事情不愿意做 对颅脑损伤引起的行为障碍的治疗包括有药物治疗和非药物治疗两种 非药物治疗方法包括心理疗法 行为修正疗法 支持性咨询 社会技能训练及生物反馈等 发作期治疗主要采用隔离法和药物治疗 缓解期可组织患者参加模拟小社会活动 并对每一次完成指定的练习活动均给以象征性的奖励 此种奖励能当场转换成实物如糖果 饮料或看一次电视等 提高患者主动参与社会活动的积极性 颅脑损伤后大多数患者出现消极 抑郁 悲观甚至轻生的念头 因此 应做好患者的心理康复治疗 主要的心理康复治疗有 医生与患者谈话 与患者家属交流 看录像 听其他病友介绍 娱乐活动等 其中关键的是帮助患者认清现状 树立信心 配合医护人员完成各阶段的训练计划 增强战胜伤病的信心 8 大脑综合能力的训练这种大脑皮质高级生理活动的重新学习 重新建立 是在运动功能训练和认知功能训练的基础上建立起来的 主要依靠家人和社区卫生服务中心的医护人员指导患者 逐步改善或提高从完成简单指令到完成复杂指令的能力 理解因果关系的能力 解决问题的能力以及继续学习的能力等 可将计算机的操作练习应用在大脑综合功能的康复中 既可练习注意力 记忆力和分辨能力 还可练习手与眼的协调以及反应能力 另外 还可设计一些游戏娱乐的程序 使患者注意力集中 并增加记忆 推理以及解决问题能力的训练 最后 逐步让患者接触以前的专业知识 重新学习处理本专业可能出现的各种问题 使大脑综合能力进一步提高 为最终回归社会做好准备 9 迟发性癫痫的预防与治疗颅脑外伤后继发性癫痫可以根据发生的时间分为早发性癫痫和迟发性癫痫两种 早发性癫痫是由于颅脑外伤后继发的早期大脑功能紊乱或局部大脑皮质受刺激所致 一般发生在颅脑外伤后2周内 迟发性癫痫一般发生在颅脑外伤后恢复期 目前认为与颅脑外伤后皮质胶质增生有关和颅脑外伤后红细胞分解后局部铁质沉积有关 研究表明迟发性癫痫复发率明显高于早发性癫痫的复发率 由于癫痫的发生会导致患者的神经认知功能受损 所以如果患者出现继发性癫痫 则应积极控制和预防 目前治疗迟发性癫痫临床常用药物有丙戊酸钠和卡马西平等 使用抗癫痫药物应注意药物的毒副作用 如肝肾功能的损害 皮疹等 一般应坚持服用抗癫痫药物至稳定2年没有发作 然后考虑逐渐减量至停药 10 颅脑外伤后意识障碍患者的康复治疗颅脑外伤后意识状态大致可以分为以下几类 昏迷 植物状态 微弱意识状态 清醒状态 区别昏迷和植物状态主要依靠有无睡眠 觉醒周期 目前评定这些患者意识状态的量表有GCS和GOS等 研究表明 有10 15 的重度颅脑损伤的患者从神经外科转出时仍处于意识不清状态 这部分患者可能转入神经康复中心 社区卫生服务中心康复病房或护理中心 在目前缺乏有效促进意识恢复的方法情况下 颅脑外伤意识障碍患者的康复目标是消除阻碍意识恢复的各种因素 治疗能够导致患者残疾的并发症 为患者家庭成员提供与其恢复有关的教育 咨询和支持 需要强调和认识的是 在颅脑损伤后意识障碍的患者中 镇静药物副作用可能被放大 甚至很小变化就可能影响患者对外界的反应能力 临床上经常由于多种原因 治疗癫痫 痉挛和谵妄等 而给意识障碍受损的患者使用一些有镇静作用的药物 如 苯妥英钠 大仑丁 苯巴比妥 鲁米那 氟哌丁醇 三环类抗抑郁药及巴氯芬等 这些镇静药物的使用会影响到患者的觉醒 所以在临床上 应该仔细审查给意识障碍患者所使用的药物 如有镇静药物使用 应停止使用或用一些镇静作用较小的药物来替代 如可用卡马西平 丙戊酸钠等来预防癫痫 五羟色胺再摄取抑制剂来替代三环类药物 丹曲林钠代替巴氯芬等 颅脑损伤的意识障碍患者还可使用药物治疗 常用的药物有中枢神经兴奋剂 如哌甲酯 利他林 右旋安非他明 溴隐亭和金刚烷胺等 影响颅脑外伤后意识障碍恢复的因素较多 除了与急性期原发脑损伤和继发脑损伤的程度有关之外 继发的脑积水也是阻碍患者意识恢复的重要因素之一 颅脑损伤的患者最终能否获得意识的恢复最重要的预测因素是病因 年龄 意识障碍的时间长短 统计资料表明 颅脑损伤意识障碍1个月的患者 1年后意识转清的发生率为40 50 颅脑损伤意识障碍3个月的患者 1年后意识转清的发生率为36 颅脑损伤意识障碍6个月的病人 1年后意识转清的发生率为21 颅脑损伤后意识障碍患者具体康复治疗方法如下 1 维持营养 保持水和电解质平衡 昏迷患者应用鼻饲饮食 所提供的热量宜根据功能状态和消化功能逐步增加 蛋白质供应量每天每千克体重在1g以上 以维持正氮平衡 当患者主动进食活动能力逐渐恢复 应鼓励和训练患者吞咽和咀嚼功能 如患者已具备主动吞咽能力时 可试行拔管 食物宜先少后多 逐步延长两次进食的间隔时间 2 促进神经细胞功能恢复的药物 如吡拉西坦 脑复康 谷维素 甲氯芬酯 氯酯醒 及都可喜等 3 维持合理体位 由于颅脑损伤后肢体肌张力增高和长期维持一种体位 常会出现关节挛缩和畸形 这将加重患者运动功能的障碍 而影响恢复期运动功能的恢复 所以维持合理的卧位姿势非常重要 具体如下 纠正踝关节内翻 可使用足托板 置患足和足趾于背屈位 防止患侧上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛 仰卧位时略垫高患肩 置患肩外展45 肘微屈 腕稍背伸 五指微屈 患髋内旋 膝稍屈 踝背屈稍外翻 4 催醒感觉刺激的方法 可采用一些感觉刺