产后出血常用救治方法及相关病例分享.ppt

产后出血常用救治方法及相关病例分享 产后出血 产后出血 严重产后出血 难治性产后出血 分娩后出血量 1000ml 经子宫收缩药 持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血 需要外科手术 介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血 原因或病因 4T 对应的高危因素 子宫收缩乏力 Tone 产道因素 Trauma 胎盘因素 Tissue 凝血功能障碍 Trombin 全身因素 药物 产程因素 产科并发症 羊膜腔内感染 子宫过度膨胀 子宫肌壁损伤 子宫发育异常 子宫颈 阴道或会阴裂伤 剖宫产子宫切口延伸或裂伤 子宫破裂 子宫体外翻 胎盘 胎膜残留 胎盘异常 产科DIC 肝脏疾病 血液系统疾病 产妇体质虚弱 合并慢性全身性疾病或精神紧张等 过多使用麻醉剂 镇静剂或宫缩抑制剂等 急产 产程延长或滞产 试产失败等 子痫前期等 胎膜破裂时间长 发热等 羊水过多 多胎妊娠 巨大儿等 多产 剖宫产史 子宫肌瘤剔除术后等 双子宫 双角子宫 残角子宫等 急产 手术产 软产道弹性差 水肿或瘢痕形成等 胎位不正 胎头位置过低等 子宫手术史 多产 子宫底部胎盘 第三产程处理不当 多次人工流产或分娩史 子宫手术史 前置胎盘 胎盘早剥 胎盘植入 多产 既往有胎盘粘连史 遗传性凝血功能疾病 血小板减少症 重症肝炎 妊娠期急性脂肪肝 羊水栓塞 度胎盘早剥 死胎滞留时间长 重度子痫前期及休克晚期 中华医学会妇产科学分会产科学组 产后出血预防与处理指南 2014 中华妇产科杂志2014年9月第49卷第9期 产后出血的一般处理 寻求帮助 call5 建立两条大的静脉通路 14G 18G 吸氧交叉合血实验室检查 血常规 凝血象 肾功生化准确记录阴道出血量心电监护 氧饱和度 医患沟通 Call有经验的助产士Call产科医生 上级医生Call麻醉医生 上级医生Call血库备血Call辅助人员拿血送标本 先简单后复杂先无创后有创 子宫压迫按摩或压迫法 宫缩剂 宫腔填塞或 和B Lynch缝合或 和子宫动脉接扎 子宫动脉栓塞 子宫切除 产后出血处理原则 按摩治疗 药物治疗 缩宫素米索前列醇卡孕栓欣母沛钙剂地塞米松 药物治疗 国内宫缩类药物分类 宫缩剂分类 缩宫素类 缩宫素卡贝缩宫素 前列腺素类 其他 麦角类 欣母沛安列克米索卡孕栓 麦角新碱 钙剂垂体后叶素益母草 缩宫素类药物对比 麦角新碱 通用名称 马来酸麦角新碱注射液成份 本品主要成份为 马来酸麦角新碱 其化学名称为 6 甲基 N S 1 甲基 2 羟基乙基 9 10 二脱氢麦角灵 8 甲酰胺顺丁烯二酸盐功能主治 1 本品主要用在产后或流产后预防和治疗由于子宫收缩无力或缩复不良所至子宫出血 2 用于产后子宫复原不全 加速子宫复原用法用量 肌肉或静脉注射一次0 2mg 必要时可2 4小时重复注射1次 最多5次 静脉注射时需稀释后缓慢注入 至少1分钟 麦角新碱 特点 注意事项 最古老的宫缩剂宫缩作用强 持续时间久引起全子宫的收缩 高血压 子痫 心脏病及肝肾功能疾病患者禁用增加胎盘滞留的风险 因此胎盘娩出前禁用增加了呕吐 头痛 血压升高 以及产后因疼痛需要使用镇痛剂的风险会抑制乳汁分泌 同时其药物本身又会随乳汁分泌 使新生儿出现麦角样毒性反应研究显示该药与缩宫素差异不明显 但副作用明显 保存条件要求较高 故应用被限制WHO最新指南中认为一线治疗药物缩宫素为首选 麦角新碱停产原因 麦角新碱是合成致幻剂麦角酸二乙基酰胺的主要原料 属于需要严格管制的易制毒化学品 受 易制毒化学品进出口管理规定 等管理法规的不断从严 原料药进口和审批变得非常麻烦 加上麦角新碱的市场需求非常有限 所以随着原料药库存的消耗完毕 麦角新碱随之彻底停止生产 注射麦角新碱可增加胎盘滞留的风险 且有导致孕产妇发生恶心 呕吐 血压升高和产后疼痛等不良反应 慎用于妊娠期高血压疾病 妊娠合并心脏病及肝肾功能损害等患者 由于麦角新碱多种较为严重的副作用 我国已于2000年逐渐停用麦角新碱 而使用副作用更小效果更好的缩宫素和前列腺素衍生物 前列腺素类药物对比 W RashaD JillD etal Treatmentofpostpartumhaemorrhagewithsublingualmisoprostolversusoxytocininwomennotexposedtooxytocinduringlabour adouble blind randomised non inferioritytrial J Lancet 2010 375 210 216 前列腺素类药物对比 对于危急患者 限制以仿制药替换原研药 1 源自美国家庭医师学会 转载自http 美国家庭医师学会认为 欣母沛有效期 48个月仿制品有效期 18个月 欣母沛禁忌症 3项仿制品禁忌症 10项 有效期 48个月 安列克 禁忌 过敏体质或对本品过敏患者急性盆腔炎患者有活动性心肺肾肝疾病及肾上腺皮质功能不全患者带宫内节育器妊娠或怀疑宫外孕者严重哮喘患者青光眼患者胃肠功能紊乱患者高血压患者镰形细胞贫血患者癫痫患者 欣母沛 禁忌 对卡前列素氨丁三醇无菌溶液过敏的患者急性盆腔炎的患者活动性心肺肾肝疾病的患者 有效期 18个月 欣母沛 高危产妇指南推荐 对于具有明显高危因素的产妇如 瘢痕子宫 前置胎盘 巨大儿 多胎妊娠 羊水过多 超龄 多产 胎盘粘连史 中重度贫血等2014指南建议可直接将强效宫缩剂欣母沛作为第三产程的预防性应用临床经验表明 应用欣母沛越早使用效果越好 欣母沛 用药建议 常规预防 胎儿娩出后 清理干净羊水后用药合并高危因素产妇 使用缩宫素 欣母沛250ug肌肉注射 预警线 出血 200ml尽快使用欣母沛 虽然病因不明处理时 缩宫素配合使用欣母沛危急线 抢救同时根据情况慎重使用缩宫素 欣母沛 钙剂 产后出血的手术治疗 子宫压迫缝合技术 改良B lynch缝合术 Cho缝合术 Hayman缝合术 子宫下段平行垂直压迫缝合术 B lynch缝合术 背包式缝合术 手术治疗 B lynch缝合 改良B lynch缝合 Hayman缝合 Cho缝合 子宫下段或宫颈环扎术治疗前置胎盘出血 子宫下段平行垂直压迫缝合术 峡部 宫颈环状压迫缝合术 子宫下段横形环状压迫缝合术 背包式缝合术Knapsack ssurgicaltechniqueofuterinecompressionsutures 背包式缝合技术 2014 12 24 胎盘植入 子宫收缩乏力 子宫动脉结扎 背带式垂直缝合 无效后行子宫体环形缝扎5针 1000ml 子宫收缩乏力伴胎盘植入 G5P1 1200ml常规方法无效后垂直背带式缝合 子宫体环形缝扎5针 背包式缝合术的创新点 是一种将垂直缝合技术和环形缝扎技术结合起来的新型子宫压迫缝合技术 更符合子宫收缩时肌纤维纵横交错机械性压迫的生理性止血机理 使子宫压迫更完全 止血更有效 开展例数 67例成功率 96 7 出血量 2000 4000ml5例均为疤痕子宫合并凶险性前置胎盘 胎盘植入随访时间 3个月 3年并发症 无一例发生子宫坏死 感染 晚期产后出血 宫腔粘连再次生育能力 6例意外妊娠 G10P1 胎盘植入 子宫收缩乏力 垂直背带式缝合 子宫环形缝扎3针 子宫后壁U型缝合2针 左侧宫角子宫前后壁U型缝合2针 800ml 子宫压迫缝合技术的几个相关问题 理论依据优点手术指征并发症手术技巧 子宫压迫缝合技术的理论依据 机械性压迫 子宫压迫缝合技术的优点 技术操作简单止血迅速 有效安全性好保留子宫和生育能力无需特殊设备易于在基层医院