发热性疾病的诊断ppt课件.ppt

发热性疾病的诊断 病例1 患者女 54岁 因发热1周入院 患者1周前无明显诱因出现发热 最高达39 5 发热无一定规律 伴畏寒 无寒战 有头痛 不剧 热退后能缓解 无呕吐 门诊拟 沙门菌感染 收入院 病后精神 食欲稍差 Theproblems 入院后体查T39 P110次 分 一般情况尚好 余体查无异常血常规WBC 7 0 109 L NE 79 4 RBC 5 30 1012 L PLT 116 109 L胸片正常 腹B超正常使用罗氏芬治疗6天无效骨髓穿刺 感染性骨髓象HIV抗体阴性 发热的概念 正常人的体温受体温调节中枢所调控 并通过神经 体液因素使产热和散热过程呈动态平衡 保持体温在相对恒定的范围内 当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时 体温升高超出正常 称为发热 口温高于37 3 肛温高于37 6 或一日体温变动超过1 2 视为发热 发热的分度 低热 37 3 38 中等度热 38 1 39 高热 39 1 41 超高热 41 以上 长程发热与短程发热 长程发热 一般是指发热在3周以上 经常规的检查未能明确病因者 也称原因不明发热 FUO FeverofUndeterminedOrigin 短程发热 发热在3周内 在临床上极为常见 发病率远远超过长程发热 发热的机制 致热源性发热非致热源性发热 过热 发热的机制 致热源性发热 外源性致热源微生物病原体及其产物炎症渗出物无菌性坏死组织抗原抗体复合物 白细胞巨噬细胞 内源性致热源IL 1 TNF 干扰素 体温调定点 产热增加散热减少 调定点学说 发热的机制 非致热源性发热 过热 体温调节中枢的病变 颅脑外伤 出血 炎症等 引起产热过多的疾病 甲亢 癫痫持续状态 引起散热减少的疾病 广泛性皮肤病 心衰 发热的病因分类 感染性发热非感染性发热无菌性坏死物质的吸收 手术后组织损伤 溶血 恶性肿瘤坏死 内脏梗死 肢体坏死等抗原 抗体反应 风湿性疾病 血清病 药物热等内分泌代谢障碍皮肤散热减少体温调节中枢功能失常自主神经功能紊乱 感染后低热 原发性低热等 感染性发热分类方法 局灶性疾病 系统性疾病 常见局灶性感染 头颅 脑炎 脑膜炎 中耳炎 鼻窦炎 牙龈炎 咽炎 扁桃体炎 腮腺炎颈部 淋巴结炎呼吸道及胸部其它器官 急性上呼吸道感染 支气管炎 肺炎 SARS 肺结核 胸膜炎 心包炎 心内膜炎 乳腺炎 女性 腹部 胃肠炎 胆囊炎 胆管炎 肝脓肿 阑尾炎 肠结核 腹腔脓肿 腹膜炎 细菌性痢疾 胰腺炎 膀胱炎 肾盂肾炎 急性前列腺炎 盆腔炎等皮肤 伤口感染 皮肤脓肿 带状疱疹 丹毒 蜂窝织炎隐匿性的局灶性感染 常见 急性发热待查 的系统性感染 病毒性疾病 肾综合征出血热 传染性单核细胞增多征 巨细胞病毒感染 艾滋病 流行性感冒 登革热立克次体 恙虫病 斑疹伤寒衣原体及支原体 多有肺部表现细菌感染 沙门菌感染 败血症 播散性结核螺旋体感染 钩体病 梅毒寄生虫 疟疾 血吸虫 华支睾吸虫病 丝虫病真菌 对诊断有重要意义的临床表现 体温的上升与下降方式 热型寒战皮疹 包括单纯疱疹 淋巴结肿大中毒症状 肝脾肿大 出血倾向 关节痛 结膜充血 缩窄了鉴别诊断的范围在漫漫长夜里露出一线曙光 体温的上升方式 体温上升方式骤升型 数小时内 多伴寒战流感 登革热 恙虫病 败血症 链球菌性肺炎 肾盂肾炎 疟疾 输液反应缓升型 数天内 多不伴寒战伤寒 结核病 布氏杆菌病 临床表现 体温的下降方式 体温下降方式骤降 数小时内 多伴寒战疟疾 败血症 链球菌性肺炎 肾盂肾炎 登革热 输液反应渐降 数天内 多不伴寒战伤寒 风湿热 临床表现 热型 稽留热 伤寒 斑疹伤寒 链球菌肺炎弛张热 伤寒缓解期 流行性出血热 败血症 风湿热 化脓性炎症间歇热 疟疾 败血症波状热 布鲁菌病回归热 回归热 Hodgkin病不规则热 结核病 风湿热 支气管肺炎 胸膜炎 注意传染病学与诊断学的差异 临床表现 热型判定 常见热型 临床表现 寒战 以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病 伤寒 立克次体病与病毒感染者少见也可见于非感染性疾病 如成人still病 恶性淋巴瘤高热性疾病在使用退热药后 体温下降后再次上升可引起寒战 临床表现 单纯疱疹 多见于 大叶性肺炎 间日疟 流行性脑膜炎等一般不见于 小叶性肺炎 干酪性肺炎 恶性疟和结核性脑膜炎 乙脑 临床表现 皮疹 出疹时间皮疹形态出疹顺序 疹退后脱屑和色素沉着特征性皮疹 玫瑰疹 巴氏线 柯氏斑 搔抓状出血点 水 红 花 麻 斑 伤 临床表现 水痘 水痘 猩红热 天花 麻疹 伤寒 临床表现 淋巴结 全身性淋巴结肿大可见于 传染性单核细胞增多症 结核病 弓形虫病 HIV感染 以及白血病 恶性淋巴瘤 结缔组织病等 局部淋巴结肿大可见于 局限性感染 恶性淋巴瘤 恶性肿瘤的转移等 注意检查引流区 临床表现 淋巴结 常见急性传染病的淋巴结肿大特点恙虫病 焦痂附近钩体病 腹股沟 腋窝传染性单核细胞增多症 颈部 韧 无明显压痛 消退缓慢布氏杆菌病 颈部 腋下登革热 风疹 枕后 耳后 除传单 HIV感染外 一般质软 有压痛 临床表现 有重要意义的实验室检查 血常规与感染 WBC N 细菌 特殊病毒 流行性出血热 乙型脑炎 立克次体 螺旋体WBC 或正常 病毒 沙门菌 结核病 立克次体 螺旋体 G 感染 一般情况较差时严重细菌感染 轻症细菌感染E 蠕虫感染 变态反应 猩红热E 提示伤寒 实验室检查 病原体的检测 实验室检查 血培养注意事项 应尽可能在应用抗生素治疗前 如已应用抗生素在下次应用前采血 必要时可停药48 72小时后采血培养或取血凝块培养 畏寒 寒战期多次采血 采血量最好能达到10 20ml 兼顾厌氧菌及L 型细菌 床旁接种 对疑诊感染性心内膜炎者 采动脉血培养可提高检出率 病原体的检测 实验室检查 其它直接检测病原体方法其它标本的细菌培养 病原体分离 粪便培养沙门菌 骨髓培养 SARS病毒分离涂片镜检 脑膜炎双球菌 抗酸菌 隐球菌 其它间接检测病原体方法分子生物学 结核菌核酸检测免疫学方法 外 斐反应 肥达反应 钩体显凝试验 影象 病理检查 影象 病理检查 X线 胸部病变最常用B超 肿瘤 淋巴结肿大 脓肿 肝脾肿大 赘生物等CT 在所有影象学检查中 CT对腹部 胸部检查的敏感性和特异性最高 检查 肿瘤 淋巴结肿大 脓肿及其它炎症性病灶 头颅CT对中枢疾病常用MRI 对神经系统诊断优于CT内镜 支气管内膜结核 结肠癌 腹腔镜侵入性 病理学检查 肝活检 骨髓活检 长程发热中应用较多 作出正确诊断的条件 详细询问病史 旅居史 认真的体格检查 焦痂 合理的实验室和其他检查 血培养 充分注意病情变化 包括治疗反应 如抗疟治疗效果 充足的临床经验 科学的临床思维 病例1 患者女 54岁 因发热1周入院 患者1周前无明显诱因出现发热 最高达39 5 发热无一定规律 伴畏寒 无寒战 有头痛 不剧 热退后能缓解 无呕吐 门诊拟 沙门菌感染 收入院 病后精神 食欲稍差 入院后体查T39 P110次 分 一般情况尚好 余体查无异常血常规WBC 7 0 109 L NE 79 4 RBC 5 30 1012 L PLT 116 109 L胸片正常 腹B超正常使用罗氏芬治疗6天无效骨髓穿刺 感染性骨髓象HIV抗体阴性 分析 病程段 11天 没有非感染性疾病的明显提示 感染性骨髓象 考虑感染性疾病可能性大没有定位的症状 体征 检查结果 系统性感染可能性大 也可能是隐蔽的局限性感染根据血象WBC不高 病毒 出血热 传单 HIV感染 立克次体 恙虫病 细菌 败血症 沙门菌感染 结核 某部位的脓肿 如 肝脓肿 全科会诊 考虑细菌感染可能性大 换用泰能治疗 泰能 患者没钱 是 否倾家荡产 买泰能 如果使用泰能无效怎么办 病例2 患者王 男 32岁 司机 因持续发热7天入院 患者7天前无明显诱因出现发热 早上低热 下午体温渐高 约达39 5 至零晨体温减退 热退时全身出汗 发热第一天有畏寒 寒战 后未在出现 发热严重时伴头痛 热退时头痛缓解 曾到本院查疟原虫 未找到 今天到本院就诊 门诊拟 发热待查 收本科 发病以来无咳嗽 咽痛 流涕 无腰痛 无尿频 尿急 尿痛 无腹痛 腹泻 无皮疹 精神 食欲稍差 无类似患者接触史 有外出就餐史 无鼠类接触史 无草地接触史 在深圳居住多年 今年无外出旅游史 体查 T39 7 P120次 分 余体查无异常 血常规 WBC 7