麻黄汤及其类方探讨ppt课件.pptx

麻黄汤及其类方探讨 1 一 麻黄汤 2 麻黄汤 原文 太阳病 头痛发热 身疼腰痛 骨节疼痛 恶风 无汗而喘者 麻黄汤主之 35 太阳与阳明合病 喘而胸满者 不可下 宜麻黄汤 36 太阳病 十日已去 脉浮细而嗜卧者 外已解也 设胸满胁痛者 与小柴胡汤 脉但浮者 与麻黄汤 37 太阳病 脉浮紧 无汗 发热 身疼痛 八九日不解 表证仍在 此当发其汗 服药已微除 其人发烦目暝 剧者必衄 衄乃解 所以然者 阳气重故也 麻黄汤主之 46 太阳病 脉浮紧 发热 身无汗 自衄者愈 47 3 原文 脉浮者 病在表 可发汗 宜麻黄汤 51 脉浮而数者 可发汗 宜麻黄汤 52 伤寒脉浮紧 不发汗 因致衄者 麻黄汤主之 55 阳明病 脉浮 无汗而喘者 发汗则愈 宜麻黄汤 235 麻黄汤 4 组成 麻黄三两 去节桂枝二两 去皮甘草一两 炙杏仁七十个 去皮尖 服法 上四味 以水九升 先煮麻黄 减二升 去上沫 内诸药 煮取二升半 去滓 温服八合 覆取微似汗 不须啜粥 余如桂枝法将息 麻黄汤 5 主治 用于太阳病伤寒证 头痛 发热 身疼 腰痛 骨节疼痛 恶风 无汗而喘者 35 不发汗或发汗不彻因致衄者 46 55 或脉浮病在表者 37 51 52 用于太阳与阳明合病 喘而胸满者 36 阳明病脉浮 无汗而喘者 232 235 分析 寒性凛冽 凝滞收引 外闭卫阳 则肺气不宣 内伤营血 则涩滞不畅 此时当发汗解表 宣肺平喘 使肺气宣 营卫畅 汗出而在表之风寒得解 麻黄汤 6 医宗金鉴 此为纯阳之剂 过于发汗 如单刀直入之将 用之若当 一战成功 不当 则不戢而召祸 故可一而不可再 如汗后不解 便当以桂枝代之 此方为仲景开表逐邪发汗第一峻药也 庸工不知其制在温覆取汗 若不温覆取汗 则不峻也 遂谓麻黄专能发表不治他病 熟知此汤合桂枝汤 名麻桂各半汤 用以和太阳留连未尽之寒热 去杏仁 加石膏 合桂枝汤 名桂枝二越婢一汤 用以解太阳热多寒少之寒热 若阳盛于内 无汗而喘者 又有麻黄杏仁甘草石膏汤 以解散太阴肺家之邪 若阴盛于内而无汗者 又有麻黄附子细辛甘草汤 以温散少阴肾家之寒 皆不温覆取汗 因是而知麻黄汤之峻与不峻 在温覆与不温覆也 此仲景用方之心法 岂常人之所得而窥耶 麻黄汤 7 现代报道 呼吸系统疾病 本方用以治疗上呼吸道感染 发热 肺炎 支气管肺炎属表寒证者 均获良效 泌尿系统疾病 本方用于治疗肾炎属阳水者 用本方的发汗解表作用治疗肾炎阳水 发现并不一定汗出 大都表现为小便增多 认为麻黄汤解表宣肺作用 增加了小便的排泄 所谓肺有 通调水道 下输膀胱 的功能 皮肤疾患 本方治疗荨麻疹 银屑病等皮肤疾患 麻黄汤 8 禁忌 柯琴评麻黄汤曰 此为开表逐邪发汗之峻剂也 以下情况虽有表寒证 亦皆禁用本方 表虚自汗 血虚而脉见 尺中迟 误下而见 身重心悸 疮家 淋家 衄家 亡血家 等风热 温热所致表证 或风寒入里化热 也非本方所宜 麻黄汤 9 化裁 本方去桂枝 名三拗汤 主治感冒风邪 鼻塞身重 语音不出 或伤风伤冷 头痛目眩 四肢拘倦 咳嗽痰多 胸满气短 太平惠民和剂局方 三拗汤 组成 甘草 不炙 麻黄 不去根 节 杏仁 不去皮 尖 上等分 方义 本方用麻黄发汗散寒 宣肺平喘 其不去根节 为发中有收 使不过于汗 用杏仁宣降肺气 止咳化痰 以不去皮尖 为散中有涩 使不过于宣 甘草不炙 乃取其清热解毒 协同麻 杏利气祛痰 三药相配 共奏疏风宣肺 止咳平喘之功 三拗 指所用三药皆违常法而用 麻黄不去根节 杏仁不去皮尖 甘草不炙而生用 麻黄汤 10 化裁 治风痹荣卫不行 四肢疼痛 麻黄五两 去根节了 秤 桂心二两 上捣细罗为散 以酒二升 慢火煎如汤 每服不计时候 以热酒调下一茶匙 频服 以汗出为度 圣惠方 麻黄汤 11 探讨 1 麻黄汤是怎样组方的 麻黄汤 12 二 麻黄加术汤 13 组成 麻黄三两 去节桂枝二两 去皮甘草一两 炙杏仁七十个 去皮尖白术四两 服法 上五味 以水九升 先煮麻黄 减二升 去上沫 内诸药 煮取二升半 去滓温服八合 覆取微似汗 麻黄加术汤 14 条文 湿家身烦疼 可与麻黄加术汤 发其汗为宜 慎不可以火攻之 金匮要略 痉湿暍篇 20 探讨 为什么 加术 麻黄汤 15 探讨 术 味苦 温 主风寒湿痹 死肌 痉 疸 止汗 除热 消食 作煎饵 久服 轻身 延年 不饥 一名山蓟 生山谷 神农本草经 本方以麻黄汤解表发汗 以术祛湿解痹 此处以苍术为当 人体水液外出最主要的途径有二汗与小便 方中苍术可利小便 小便多则汗少 故为一小发汗法 胡希恕讲伤寒杂病论 方中白术 为健脾益气 燥湿利水之品 既治里湿 也治表湿 且有 止汗 之功 能监制麻黄发汗而不致过汗 唯治表湿 近代多改用苍术 疗效更佳 可供临床参考 仲景研究大成 仲景方药应用研究 麻黄加术汤 16 探讨 湿家外证 身痛甚者 羌活胜湿汤 内证发黄甚者 茵陈五苓散 若惟身烦痛而不发黄者 则为外感寒湿 与麻黄加术汤发其汗 寒湿两解也 医宗金鉴 麻黄加术汤 17 三 麻杏苡甘汤 18 组成 麻黄半两 去节 汤泡甘草一两 炙薏苡仁半两杏仁十个 去皮尖 炒 服法 上剉麻豆大 每服四钱匕 水盏半 煮八分 去滓 温服 有微汗 避风 麻杏苡甘汤 19 服法 麻黄 去节 7克 汤泡 甘草14克 炙 薏苡仁7克 杏仁3克 去皮 尖 炒 上药锉碎 用法用量每服12克 用水230毫升 煮至180毫升 去滓温服 有微汗 避风 条文 病者一身尽疼 发热 日晡所剧者 名风湿 此病伤于汗出当风 或久伤取冷所致也 可与麻黄杏仁薏苡甘草汤 金匮要略 痉湿暍篇 21 麻杏苡甘汤 20 方义 薏苡仁 味甘微寒 主筋急 拘挛不可屈伸 风湿痹 下气 久服轻身益气 神农本草经 胡希恕 此与麻黄加术汤虽均治风湿 但麻黄加术汤偏于治寒 故用性温的白术 而本方偏于治热 故用性寒的薏苡 且去桂枝 麻黄9克 薏苡仁18克 杏仁6克 炙甘草6克 刘渡舟教授应用小青龙汤 麻杏石甘汤以及麻杏苡甘汤治疗喘证 称之为云龙三现 何谓 云龙三现 一见于治寒喘的小青龙汤 二见于治热喘的麻杏石甘汤 三见于治疗湿喘的麻杏苡甘汤 麻杏苡甘汤 21 应用 风湿痹症 治上肢或下肢未端麻痹 重则如电击不仁 四肢无力 关节炎 肢体关节疼痛红肿 肺系疾病 风湿咳嗽 风湿喘证 风湿感冒 畏风发热无汗 肢冷疼痛 小儿喉源性咳嗽 喉中作痒 呛咳少痰 治肺脓疡 初起发热恶寒 咳嗽气喘胸痛 薏仁是很好的排脓药 皮肤病 神经性皮炎 寻常型银屑病 鸡眼及多发性扁平疣 出现于肢体头面皮肤 色黄褐 偏平小疙瘩 麻杏苡甘汤 22 医案 风湿感冒 李某 男 36岁 1975年 因汗出受风所致 今发热已十余日不解 每日下午热势增重 全身疼重 伴有咽痛而红肿 咳嗽痰白而粘稠 无汗 自用辛凉解表药 更增恶寒 舌苔白腻 脉濡缓略浮 遂议为风湿性感冒病 因风湿郁闭 湿阻气机 气机不畅而出现各证 劝其试服麻杏薏甘汤 麻黄10克杏仁10克薏苡仁30克甘草7克 另加秦艽10克 白蔻7克 仅服一剂 果然热退身安 咽已不痛 咳嗽亦舒 劝其更服2剂 以巩固疗效 麻杏苡甘汤 23 医案 扁平疣 患者钟某 女性 30岁 工作时常接触酒精等化学物品 2010年双手手指及掌背开始出现米粒大的扁平隆起丘疹 起初仅2 3粒 表面光滑 呈浅褐色 无渗液 颗粒较大的会有疼痛感 后来颗粒逐渐增多 增加至10 20粒 患者经常自己用剪刀切除丘疹 2011年6月曾在广东省中医院行激光治疗 经过上述处理后丘疹仍反复长出 2011年11月11日 患者经同乡介绍求治于黄仕沛老师 刻诊 双手手指及掌背散在有近20粒比皮肤颜色稍深的扁平隆起丘疹 多是米粒大小 最大直径约3mm 麻杏苡甘汤 24 医案 扁平疣 予麻杏苡甘汤 处方如下 麻黄十二克 北杏十五克 薏苡仁六十克 甘草三十克 七剂并予生薏苡仁五百克磨粉 每次二十克口服 每日3次 11月25日 即服药后第14天复诊 薏苡仁粉尚未做好 丘疹已开始脱落 继续服上方汤药七剂 并嘱加服薏苡仁粉以巩固疗效 一周后丘疹仅剩2 3粒 2012年1月 其同乡来诊时询悉钟某之丘疹已全脱落 未复有新的丘疹长出 麻杏苡甘汤 25 医案 扁平疣 按 黄师曾用苡仁粉治疗扁平疣多例屡屡验 其心得曾发表在国医大师邓铁涛主审的 中医简便廉验治法 一书中 以往单用苡仁粉通常是在20 30天丘疹自行脱落 此例服后第14天内丘疹便自行脱落 较以往所见为快 是否丘疹较细小加之与麻杏苡甘汤合用而效果增强 有待观察更多病例以证之 薏苡仁性味甘淡微寒 多以为此品平淡无奇 只注重其利水渗湿之效 而忽略其他功效 本药非一般平淡之品可比 扁平疣虽非大病但也是气血结聚而成 黄师用此法治扁平疣 患者初服时往往信疑参半 至疣体自然脱落后才啧啧称奇 本例未来得及薏苡粉磨粉 故先以复方汤剂治之 而麻黄有破癥坚积聚的功效 故选用麻杏苡甘汤 竟效更速 麻杏苡甘汤 26 四 麻杏甘石汤 27 组成 麻黄四两 去节杏仁五十个 去皮尖甘草二两 炙石膏半斤 碎 绵裹 服法 上四味 以水七升 先煮麻黄 减二升 去上沫 内诸药 煮取二升 去滓 温服一升 麻杏甘石汤 28 条文 发汗后 不可更行桂枝汤 汗出而喘 无大热者 可与麻黄杏仁甘草石膏汤 63 下后 不可更行桂枝汤 若汗出而喘 无大热者 可与麻黄杏子甘草石膏汤 162 麻杏甘石汤 29 方义 用于汗下后 邪热壅肺 肺失肃降 发热 汗出而喘者风寒在表 发汗可解 但当外邪闭郁 肺有蕴热之时 若用辛温发汗 则使肺热加重 邪热迫肺 肺失清肃 故见喘息 里热蒸腾 津外泄 故汗出 身 无大热 也无烦渴 也非阳明热证 证属热壅迫肺 故治疗重在清宣肺热 因而选用麻黄杏仁甘草石膏汤 方中麻黄宣肺平喘 是 火郁发之 之义 石膏清泄肺热 其用量倍于麻黄 借以监制麻黄辛温之性 一寒一热 使宣肺而不助热 清肺而不留邪 麻杏甘石汤 30 方义 胡希恕 发汗后 表未解 依法当与桂枝汤 汗出而喘 虽有似桂枝加厚朴杏子汤证 但这里汗出多 而喘也剧 此为既有表邪复有内热 并非桂枝汤所宜 是表邪内热兼而有之 故与麻黄杏仁甘草石膏汤解表以清里 麻黄杏仁甘草石膏汤证与麻黄汤证 桂枝加厚朴杏子汤证 三证都有喘息症状 本方证是热壅于肺 肺失清肃作喘 汗出而喘 发热 无恶寒 治疗重在清肺平喘 麻黄汤证为寒邪闭肺 肺气上逆作喘 无汗而喘 恶寒重 治疗重在辛温开表 桂枝加厚朴杏子汤证是表邪未解 宿有喘疾 新感引发宿疾 微喘 有恶寒发热 治疗以解新感为主 兼以平喘 麻杏甘石汤 31 应用 呼吸系统疾病 本方为治疗呼吸系统感染性疾病之良方 用于上呼吸道感染 急性气管炎 支气管炎 支气管肺炎 支气管哮喘 麻疹 百日咳 小儿痉挛性喉炎 小儿急性扁桃体炎 嗜酸性细胞增多性肺炎等 属邪热壅肺者 肺热重者 可加羚羊角粉 本方治肺痈发热喘咳 脉浮数 臭痰脓血 渴欲饮水者 宜加桔梗 时以白散攻之 类聚方广义 皮肤疾病 本方可用于辩证治疗荨麻疹 皮肤瘙痒症等 五官科疾病 本方用以辩证治疗多种眼科疾病 如天行赤眼 花翳白陷 角膜溃疡 凝脂翳 化脓性角膜炎 等 其他疾病 用本方辩证治疗遗尿症 其共同特点是 都有咳痰或喘的症状 认为是肺气壅滞 治节无权所致 麻杏甘石汤 32 五 大青龙汤 33 组成 麻黄六两 去节桂枝二两 去皮甘草二两 炙杏仁四十枚 去皮尖生姜三两 切大枣十二枚 擘石膏如鸡子大 碎 大青龙汤 34 服法 上七味 以水九升 先煮麻黄 减二升 去上沫 内诸药 煮取三升 去滓 温服一升 取微似汗 汗出多者 温粉粉之 一服汗者 停后服 若复服 汗多亡阳 遂虚 恶风 烦躁 不得眠也 金匮要略 痰饮篇无此句 大青龙汤 35 条文 太阳中风 脉浮紧 发热恶寒身疼痛 不汗出而烦躁者 大青龙汤主之 若脉微弱 汗出恶风者 不可服之 服之则厥逆 筋惕肉瞤 此为逆也 38 伤寒脉浮缓 身不疼 但重 乍有轻时 无少阴证者 大青龙汤发之 39 病溢饮者 当发其汗 大青龙汤主之 小青龙汤亦主之 金匮要略 痰饮咳嗽病 23 大青龙汤 36 分析 医宗金鉴 太阳三纲说 医宗金鉴 将太阳病上中下三篇条文重新编排 上篇主要讲桂枝汤类方及变证 中篇主要讲麻黄汤类方及其变证 下篇以大青龙汤证开篇 主要讲麻桂合方及其变证 大青龙汤 37 分析 梁华龙 表里寒热离合说 伤寒论 中大青龙汤证凡两见 38条和39条 可以看出 前者病程新 病情重 病位深 体质盛 正邪的交争就比较剧烈 体现的病情也比较重 后者则病程久 病情轻 病位深 体质弱 正邪相争的程度也相对较轻 寒热不同性质的病邪随着时间的迁延 逐渐交融和抵消 但从本质上讲 也只是 质相同而度不同 并从证候表现上可以看出 两种表现是外寒内热的分离和融合过程 第38条里 客寒包火 寒是外感寒邪 寒自外来 而热是内热 是体内自己生成的热 所感之寒本为病因 但作用于机体后 完成了病因向病机转变的过程 此时的外寒 已是偏于体表的病理之寒 由于初感寒邪 来自外部的寒邪和产生自体内的热邪尚未相遇 外寒和内热呈分离状态 尚未出现融合 所以外寒和内热作为病理 各自体现不同的临床特征 因而出现了外见寒像 内现热像的截然不同症状 大青龙汤 38 分析 梁华龙 表里寒热离合说 之所以在同一证候中出现寒热两者截然不同的表现 在于外来之寒与内生之热尚未交融 各自影响机体 产生不同的病理改变 是寒热分离的具体表现 随着时间的迁延和病程的进展 外来之寒若不及时发散 则会因其内敛的特性而渐次入里 而内生之热若不及时消解 则会因其外向特性而陆续出表 入里之寒与出表之热相遇且交融 寒热相合 性质发生改变 程度逐渐减轻 虽仍旧是外寒内热的证候 但其临床表现则大有不同 故大青龙汤证又有39条身不疼但重 乍有轻时 脉浮缓的临床表现 认为本证的身重是寒热交阻肌肉腠理所致 脉浮缓指脉搏柔缓 与紧张有力相对 提示病程久 邪气减 体质弱 随着病程的延长 外寒渐次入理 内热渐次出表 外寒内热拒于肌肉腠理 外寒减轻 脉象不再出现紧张有力 而是和缓之像 大青龙汤 39 分析 梁华龙 表里寒热离合说 正因为同一证候出现两种临床表现 故其治疗也不尽相同 表寒里热 寒热分离以大青龙汤主之 寒热相合以大青龙汤发之 主之 有强夺之意 直折病邪 发之 有顺应之势 顺应病邪趋势 达到除邪治病的目的 主之 所指为大青龙汤的完整证候 是的对之证 而 发之 则是顺应 病势 既散渐次入里的外邪 又散意欲外出的里热 大青龙汤 40 分析 梁华龙 表里寒热离合说 条文中提到中风脉浮紧 伤寒脉浮缓 与一般的伤寒脉浮紧 中风脉浮缓似乎有点矛盾 其实在这里除了提示我们脉象与证候都是相对而言 并非是一对一的 还提示随着病情的变化 时间的延伸 脉象和症状都可能会发生变化 伤寒脉浮紧 中风脉浮缓是指一般情况下的常态 而中风脉浮紧 伤寒脉浮缓是特殊情况下的变态 所以脉象不仅仅表现出正常证候的本质 也表现出病理的自身改变 大青龙汤证的两条原文 更加明确的提示了 伤寒论 的动态辨证特色 昭示了疾病是一个不断发展 变化的过程 而不是一个单一的时间点和横截面 其发展轨迹是一个矢量的线 而非多个独立的点 所以在临床认证的时候 既