高血压病专科学时PPT课件.ppt

高血压医院心内科 高血压 高血压是危及我国居民健康的 头号杀手 无声杀手 学习目标 掌握高血压的诊断标准 临床表现及并发症 高血压治疗要点 熟悉原发性 继发性高血压的概念 了解高血压的病因 发病机制 高血压概念 高血压 以体循环动脉收缩期和 或 舒张期血压持续升高为主要表现的临床综合征 原发性高血压 高血压 95 以上继发性高血压 症状性高血压 5 原发性高血压 简称高血压 是指以血压增高为主要表现而病因尚未明确的综合征 继发性高血压 症状性高血压 是指由某些确定的疾病或病因引起的血压增高 例如 肾动脉狭窄 肾炎 肾功能不全 病因 原发性高血压病因尚不清楚 目前认为是遗传和环境因素相互作用的结果 病因 环境因素 高钠 低钙 低钾 低镁超重或肥胖饮酒精神紧张其它 吸烟 口服避孕药 缺乏体力活动 SAHS 发病机制 交感神经系统活性亢进肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活肾潴钠过多血管重构内皮细胞功能受损胰岛素抵抗免疫异常与细胞因子 临床表现 症状 起病隐匿 进展缓慢 多无明显症状 常于偶尔体格检查时发现或发生并发症时才发现 临床表现 症状 主要表现为 头痛 头晕 头胀 耳鸣 心悸 健忘 易怒 失眠 乏力 注意力不集中等 症状与血压水平不一定成比例 临床表现 体征 1 周围血管搏动 2 血管杂音 颈部 背部两侧肋脊角 上腹部脐两侧 腰部肋脊处 3 心脏杂音 主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音或收缩早期喀喇音 临床表现 恶性或急进型高血压 1 急骤发展 舒张压持续 130mmHg 2 主要表现为头痛 视力模糊 眼底出血和渗出 视乳头水肿 持续蛋白尿和血尿 管型尿 3 预后差 常死于肾衰竭 脑卒中或心力衰竭 临床表现 并发症 1 高血压危象 1 诱因 紧张 疲劳 寒冷 嗜铬细胞瘤发作 突然停服降压药物等 2 表现 血压急剧上升 出现头痛 烦躁 眩晕 恶心 呕吐 心悸 气急及视力模糊等以及伴有动脉痉挛累及相应靶器官缺血症状 临床表现 并发症 2 高血压脑病 1 机制过 高血压突破脑血流自动调节范围 脑组织血流灌注过多引起脑水肿 2 表现 弥漫性严重头痛 呕吐 意识障碍 精神错乱 甚至昏迷 局灶性或全身抽搐 临床表现 并发症 3 脑血管病4 高血压性心脏病 冠心病5 慢性肾衰竭6 主动脉夹层7 眼底血管受累 诊断与鉴别诊断 一 诊断 1 确定血压升高 18岁以上成年人在未使用降压药物的情况下 非同日3次测量血压达到诊断标准 2 排除继发性高血压 诊断与鉴别诊断 SBP与DBP不在同一标准时 以高者为准 既往有高血压病史 目前正在服用降压药物 现血压虽已达标准 也应诊断高血压 单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为1 2 3级 诊断与鉴别诊断 一 血压水平定义及分类 中国高血压防治指南 2010 危险分层 量化估计预后 危险因素 1 男性 55岁女性 65岁2 吸烟 危险因素 3 血脂异常TC 5 72mmol L 220mg dl 或LDL C 3 3mmol L 130mg dl 或HDL C 1 0mmol L 40mg dl 危险因素 4 早发心血管病家族史一级亲属中发病年龄 50岁5 腹型肥胖或肥胖BMI 28kg m2WC男性 90cm 女性 85cm6 高敏C反应蛋白 1 0mg dl7 缺乏体力活动 靶器官损害 1 左心室肥厚心电图超声心动图 左室质量指数LVMI胸部X线 靶器官损害 2 颈动脉超声证实有动脉粥样硬化斑块或内膜中层厚度 0 9mm 靶器官损害 3 血肌酐轻度升高男性 115 133 mol L 1 3 1 5mg dl 女性 107 124 mol L 1 2 1 4mg dl 靶器官损害 4 微量白蛋白尿30 300mg 24h白蛋白 肌酐比 男性 22mg g 2 5mg mmol L 女性 31mg g 3 5mg mmol L 并发症 1 脑血管疾病 1 缺血性脑卒中 2 脑出血 3 短暂性脑缺血发作 TIA 并发症 2 心脏疾病 1 心肌梗死 2 心绞痛 3 冠状动脉血运重建 4 心力衰竭 并发症 3 肾脏疾病 1 糖尿病肾病 2 肾功能受损 3 肾功能衰竭 并发症 肾功能受损血清肌酐浓度男性 133 mol L 1 5mg dl 女性 124 mol L 1 4mg dl 蛋白尿 300mg 24h肾功能衰竭血清肌酐浓度 177 mol L 2 0mg dl 并发症 4 血管疾病 1 动脉夹层 2 外周症状性动脉血管病 并发症 5 视网膜病变 1 出血或渗出 2 视神经乳头水肿 治疗 治疗对象 高危 很高危或3级高血压患者 立即开始降压药物治疗 确诊的2级高血压患者 应考虑开始药物治疗 1级高血压患者 可在生活方式干预数周后 血压仍 140 90mmHg时 再开始降压药物治疗 治疗 降压目标 一般情况 140 90mmHg老年患者SBP 150mmHg DBP65 90mmHg合并糖尿病和 或肾病 冠心病 脑血管病 130 80mmHg 非药物治疗 1 合理膳食 限制钠盐 每日 6g 减少脂肪 25 总热量 增加蔬菜水果 改善饮食结构节制饮酒 每日 50g乙醇 非药物治疗 2 保持正常体重 BMI 25kg m2 3 戒烟 4 良好心态及正确对待压力 5 补充钙和钾 牛奶500ml 日 可以补充钾1000mg和钙400mg 6 坚持适量体力活动 低或中等强度 慢跑或步行 3 5次 周 30 60分钟 次 药物治疗 小剂量开始尽量应用长效制剂联合用药个体化治疗 药物治疗 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体阻滞剂 ARB 受体阻滞剂钙离子拮抗剂 CCB 利尿剂 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 降压机制 抑制周围和组织的血管紧张素转换酶 导致血管紧张素转换酶 生成减少 缓激肽降解减少 特点 起效缓慢 3 4周达到最大作用 血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利12 5mg 50mg 2 3次 日依那普利10mg 20mg 2次 日贝那普利10mg 20mg 1次 日 适应症 伴充血性心力衰竭伴左心室肥大合并心肌梗死后合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病 副作用 刺激性干咳血管性水肿 禁忌症 绝对 妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄 血管紧张素 受体阻滞剂 阻滞组织的血管紧张素 受体从而阻断血管紧张素 的水钠潴留 血管重塑和重构作用 特点 起效缓慢 6 8周达最大作用 血管紧张素 受体阻滞剂 氯沙坦50mg 100mg 1次 日缬沙坦80mg 160mg 1次 日厄贝沙坦150mg 300mg 1次 日替米沙坦40 80mg 1次 日 适应症 伴充血性心力衰竭合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病ACEI所致咳嗽 禁忌症 绝对 妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄 受体阻滞剂 降压机制 抑制中枢和周围的RAAS以及血流动力学自动调节功能 分为选择性 1 非选择性 1和 2 兼有 受体阻滞的作用 受体阻滞剂 美托洛尔25mg 50mg 2 日阿替洛尔50mg 100mg 1 日比索洛尔5mg 10mg 1 日 受体阻滞剂适用于 中 青年患者心率较快患者合并心绞痛 禁忌症 绝对 AVB 哮喘 病态窦房结综合征 周围血管病 相对 糖耐量减低 糖尿病 钙通道阻滞剂 降压机制 阻滞钙离子进入血管平滑肌细胞内 减弱兴奋 收缩偶联 降低阻力血管的收缩反应性 特点 剂量与疗效呈正相关 钙通道阻滞剂 非二氢吡啶类 包括维拉帕米和地尔硫卓 二氢吡啶类 硝苯地平 非洛地平 氨氯地平 钙通道阻滞剂 硝苯地平控释剂30 60mg 1 日非洛地平缓释剂5 10mg 1 日氨氯地平5 10mg 1 日维拉帕米缓释剂240mg 1 日地尔硫卓缓释剂90 180mg 1 日 适应症 老年收缩期高血压合并冠心病合并糖尿病合并周围血管病妊娠 钙通道阻滞剂 高钠 非甾体类抗炎药物不干扰降压疗效 对嗜酒的患者有显著降压作用 禁忌症 相对 非二氢吡啶类不宜在心衰 窦房结功能低下 心脏传到阻滞的患者中应用 副作用 初始治疗阶段可出现反射性交感活性增强 引起心率增快 面部潮红 头痛 下肢水肿 利尿剂 降压机制 通过排钠 减少细胞外容量 减轻外周血管阻力 特点 起效平稳 缓慢 持续时间长 作用久 不良反应 低钾血症 干扰糖 脂 尿酸代谢 因其主要发生在大剂量时 故目前推荐小剂量应用 代表药 氢氯噻嗪12 5mg 1 2次 日吲达帕胺1 25mg 2 5mg 1次 日螺内酯片20 40mg 1 2次 日呋塞米片20 40mg 1 2次 日 利尿剂尤其适宜于 老年收缩期高血压伴充血性心力衰竭更年期女性高血压合并肥胖合并糖尿病盐敏感性高血压 禁忌症 绝对 痛风 保钾利尿剂肾功能不全者禁用 相对 妊娠 保钾利尿剂可引起高血钾 不宜与ACEI及ARB合用 受体阻滞剂 酚妥拉明哌唑嗪特拉唑嗪乌拉地尔 受体阻滞剂尤其适用于 合并前列腺增生合并糖耐量异常或糖尿病合并血脂异常 禁忌症 绝对 体位性低血压相对 充血性心力衰竭 联合用药 增强疗效 减小剂量 减少副作用 2级高血压应考虑选用2种降压药作为初始用药 小结 定义 原发性与继发性高血压病因发病机制临床表现 并发症 小结 诊断及鉴